胰十二指肠切除术后呼吸系统并发症的预防护理

2015-03-18刘玮楠徐雪蕾

护士进修杂志 2015年10期

刘玮楠徐雪蕾

（中国医学科学院北京协和医院基本外科一病房，北京 100073）

胰头十二指肠切除术是目前治疗胰头癌和壶腹周围癌最核心的方法[1]，是普外科最复杂的手术，手术涉及脏器多，切除范围大、吻合口多，消化道重建复杂，易出现多种严重并发症，其中呼吸系统并发症亦较为常见[1－2]。胰十二指肠切除术后早期呼吸系统并发症定义为：胰十二指肠切除术后30d内或住院期间发生呼吸系统方面的并发症，包括肺部感染、胸腔积液、气胸、肺不张、呼吸衰竭、ARDS和肺梗塞[3]。一旦出现，将增加患者的痛苦、医疗费用和住院时间，甚至造成患者死亡。因此，做好呼吸系统并发症的预防工作尤为重要。2011年5月－2014年5月我科对胰十二指肠切除术后患者采取针对呼吸系统并发症的预防性护理，效果满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组患者101例，其中男性61例，女性40例，年龄25～83岁。胰头癌71例，胆管癌15例，壶腹癌7例，十二指肠癌7例，其中68例出现梗阻性黄疸。术前吸烟史15年及以上者49例，其中5例肺大泡患者。6例60岁以上梗阻性黄疸患者，术前体质较弱，肺功能差。患者均在全麻下行胰十二指肠切除术，保留幽门。术后2例发生肺部感染，2例发生肺不张，1例出现胸腔积液，1例出现肺栓塞。

1.2 结果实施预防性护理后，全组呼吸系统并发症发生6例（5.9%），其中肺感染2例（2.0%），肺不张2例（2.0%），胸腔积液1例（1%），肺水肿0例（0%），肺栓塞1例（1%）。目前，国内尚缺乏胰十二指肠切除术后呼吸系统并发症发生率的流行病学研究，难以估计其确切的发生率。杨峰等[3]的回顾性研究表明，胰十二指肠切除术切除术后并发症发生率19.4%。郭云亮等[4]对800例腹部全麻手术患者的回顾性研究中，肺感染发生率为7%，崔志刚等[5]对胰十二指肠切除术后早期并发症危险因素分析中，116例患者中28例发生肺感染，发生率24.1%。与之相比，我科呼吸系统并发症发生率控制在较低水平。

2 护理

2.1 预防肺栓塞的护理

2.1.1 加强评估，制订个体化护理计划肺栓塞（Pulmonary embolism，PE）是由栓子阻塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，其栓子主要来源于深静脉血栓（Deep vein thrombosis，DVT），与深静脉血栓栓塞症是同一种疾病的不同表现[6]。其危险因素包括高龄、手术麻醉、长期卧床、肥胖、高血脂、高血压、妇女口服避孕药、慢性阻塞性肺疾病等[7]。责任护士认真评估患者，对存在以上危险因素患者进行记录，作为肺栓塞患者重点预防对象，制订详细的术前、术后活动计划，并定期对护理计划实施效果评价，适时调整完善护理计划。胰十二指肠切除术患者手术范围大、时间长、手术较复杂，为肺栓塞高危患者。术前认真评估患者，每增加一个危险因素，术后发生肺栓塞的概率就会增加，针对危险程度制订相应的护理计划。

2.1.2 抗血栓梯度压力带的应用 75%～90%病人的栓子来自下肢静脉血栓[8]，预防肺栓塞最重要的是预防深静脉血栓。行胰十二指肠切除术患者活动减少，卧床时间延长，为预防肺栓塞，患者手术当日早晨开始穿抗血栓梯度压力带。抗血栓压力带穿着困难，且患者男性居多，大多不能接受，术前一日责任护士教会患者正确穿着方法，耐心解释其作用机制及预防深静脉血栓的必要性。做好交接班，术日晨起后，夜班护士帮助患者正确穿着，并告诉患者可定时调节压力带末端的位置，防止勒痕造成的不舒适感及皮肤损伤。术后定时观察下肢末梢皮肤温度，患者有无下肢肿胀、疼痛等症状，并与患者低蛋白血症后所致下肢水肿相区别。密切观察患者皮肤情况，尤其脚踝、足跟及压力带顶端，因此处压力较大，患者活动较少，极易造成压疮，对低蛋白血症患者发生下肢肿胀者，尤其应加强观察和皮肤护理。3例患者因肥胖，没有合适型号的抗血栓梯度压力带，术后回病房后给予双下肢气压式血液循环泵治疗，3次／d，每次30min，随着活动量的增多，术后第4天，可改为2次／d。

2.1.3 术后活动的护理术后早期患者引流管多，加之伤口疼痛明显，患者多不愿意活动。在患者麻醉清醒、生命体征平稳后，在有效止痛的前提下，帮助患者做四肢交替运动，同时协助患者翻身，按摩肢体。术后第1天，病情允许者，鼓励患者适当下床活动。病情较重，生命体征不平稳，需长期卧床者应定时做下肢主动和被动运动。术后3d内患者因伤口疼痛、恶心、呕吐、睡眠质量差、手术的应激等难以积极配合，出现烦躁或抑郁心理反应，责任护士应耐心、细致护理病人，加强与患者沟通，理解患者的感受。以成功病例向患者解释早期下地活动的重要性，鼓励患者积极配合术后活动计划。

2.2 预防肺不张、肺部感染的护理由于全麻和气管插管对气道黏膜的损伤和刺激，引起气道分泌物增加，加上手术的巨大创伤导致患者机体抵抗力降低，伤口疼痛致使患者不敢咳嗽，高龄、吸烟史、慢性呼吸系统疾病等多种因素的影响，术后患者极易发生肺不张、肺部感染[9]。因此，积极预防肺不张、肺部感染，对于患者的术后康复及预后至关重要。

2.2.1 术前呼吸道准备（1）责任护士教会病人深呼吸及有效咳嗽、咳痰的方法，指导患者进行胸式呼吸锻炼。手术前1d患者开始使用呼吸功能锻炼器锻炼肺功能，责任护士教会患者正确使用方法，针对患者肺功能具体情况，制订个体化的锻炼计划，定时监督患者使用情况。术前长期吸烟史的患者，住院后开始戒烟；术前存在急慢性呼吸系统疾病的患者应予以积极的内科治疗，病情改善后再行手术治疗。本组5例患者术前存在肺大泡，其中4例患者因吸烟时间长，吸烟量大，痰液较多且黏稠，术前给予雾化吸入2～3次，15～20min／次，雾化完毕给予拍背、协助其咳嗽排痰。（2）梗阻黄疸高龄患者，体质较弱，术前肺功能差。术前积极进行减黄保肝营养支持治疗：遵医嘱给予维生素K1肌肉注射改善凝血功能；行经皮肝穿支架植入术（PTCD），减轻胆道梗阻症状，做好PTCD引流管的护理，预防置管后并发症；给予保肝药物易复善或思美泰治疗，药物治疗过程中注意观察药物的疗效及副作用；放置空肠营养管行肠内营养支持治疗，注意观察患者有无腹胀、腹痛及腹泻等不适；监测治疗、护理效果，定时监测肝功能及电解质水平，防止水电解质紊乱。

2.2.2 术后预防肺不张和肺部感染的护理（1）保持病房安静、整洁，温度和湿度适宜，每日进行开窗通风两次，限制探视，为患者创造舒适、整洁的休息环境。（2）术后给予患者定时翻身、拍背，同时鼓励患者深呼吸及有效咳嗽。观察呼吸变化，加强听诊，必要时留痰液标本。对于疼痛明显、不敢咳嗽患者，教会患者在活动前、咳嗽时使用自控镇痛泵（PCA）。对于危重患者，清理呼吸道无效者，及时吸痰。常规给予患者雾化吸入每日2～3次，15～20min／次，每次雾化吸入后给予患者拍背，协助其深呼吸、有效咳嗽。13例患者术后惧怕疼痛，使用止痛泵后副作用大，不敢咳嗽，遵医嘱停止使用PCA，给予特耐40mg静脉入壶，12h一次，止痛效果好，患者可在责任护士的协助下深呼吸及有效咳嗽。（3）术后第1天，患者生命体征平稳者，开始使用呼吸功能锻炼仪进行肺功能锻炼，促进肺组织膨胀，防止肺不张和肺部感染。对于出现低氧血症患者，除上述措施外，注意加强氧疗，改善低氧血症。

2.3 预防急性肺水肿的护理胰十二指肠切除术切除范围广、手术时间长、创伤大、出血量多，术中大量补液，易引起循环血容量骤增，并发急性肺水肿。术后患者回病房后，护士需查看患者手术中出入液量，做好护理记录和交接班。术后准确记录出入量，保持术后3d内出量大于入量。注意观察患者生命体征的变化，尤其是心率、血压的变化，必要时监测患者中心静脉压的变化。