术后小儿肠造瘘护理的研究进展

李旭

（首都医科大学附属北京朝阳医院普外科，北京100016）

小儿肠造瘘是将小肠或结肠放在腹壁，做成暂时性人工肛门，让肠道内容物通过造瘘口排出，暂时不进入远端肠腔，尽早恢复肠道畅通和血液供应［1］。由于小儿组织器官发育不完善，身体抵抗力差，术后很容易引起相应的并发症。Ameh EA等［2］将肠造瘘称为一种损害性的控制措施，关键时刻可以挽救患儿的生命，术后细致的造口护理，可以预防并发症的发生，降低死亡率。因此，术后护理对患儿疾病的治愈具有重要的意义，现对术后小儿肠造瘘国内外护理的研究现状进行综述。

1 小儿肠造瘘特点分析

1.1 性别差异性 小儿肠造瘘的患儿存在性别上的差异性，男性的发病率明显高于女性。

1.2 原发病的多样性 小儿肠造瘘是抢救肛肠先天性畸形、肠坏死合并休克以及腹腔广泛感染等危重急腹症的常见手术方式。通过对文献中的原发疾病进行统计，发现小儿肠造瘘的原发疾病呈现多样性，其中肛门直肠畸形和先天性巨结肠排占原发疾病的前两位。

1.3 暂时性 小儿肠造瘘大多为暂时性肠造瘘［3］，一般在肠造瘘术后3～6个月，待患儿全身情况好转，临床症状消除缓解后，即可行关瘘术，恢复正常的肠道功能，从造瘘到关瘘的时间越短越好。

1.4 并发症的发生率高 原发疾病导致小儿肠道功能减弱，营养状况差，身体抵抗力低，再加上小儿皮肤组织娇嫩，肠造瘘后，很容易继发相应的并发症。唐维兵等［4］分析165例小儿行肠造瘘术的临床诊治过程，并发症的发生率为79.5%。国外文献报道并发症的发生率为28%～74%［5］，说明我国小儿肠造瘘并发症的发生率高。因此，我们要做好术后护理工作，预防相应并发症的发生。

2 术后常规护理的研究进展

2.1 基础护理

2.1.1 病情观察 患儿术后麻醉未清醒前，取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐导致误吸的发生，引起吸入性肺炎甚至窒息，同时用监护仪密切监测生命体征，定时测量体温，特别是新生儿，要置于保温箱中，防止硬肿症的发生。

2.1.2 营养支持 开放造口前，需禁食、胃肠减压，行全胃肠外营养；开放造口后，可遵医嘱试喂少量生理盐水或温开水，注意观察有无腹胀、呕吐、胃潴留等，若无上述症状，可根据患儿年龄给予合适的饮食。但是小儿肠造瘘术后电解质丧失较多，特别是高位肠造瘘，更容易发生水、电解质、酸碱失衡和营养吸收障碍［6］，梁郑斌［7］通过96例小肠造瘘术后病例回顾性分析，术后由于电解质紊乱导致的病死率达6.25%。因此，需要准确计算造瘘口出量，术后早期采用造瘘口敷料称重法，使用造口袋后要准确记录造口袋内容物的量，为医生计算补液量提供依据，严格控制24h输液总量及输液速度。

2.2 皮肤护理 造口周围皮肤护理的恰当与否，直接影响造口患儿的生活质量［8］，细致的皮肤护理，可以预防造口周围皮炎的发生。

2.2.1 皮肤擦洗 擦洗造瘘口及周围皮肤用温开水或生理盐水，禁用消毒剂及强碱性肥皂液，防止刺激造瘘口处周围皮肤，破坏皮肤油脂保护层［9］。胡爱玲［10］的研究进一步证实等渗盐水是唯一安全的清洗溶液，对造口黏膜无刺激；还有文献报道［11］，予庆大霉素棉球擦拭粪便及分泌物，然后再用温开水清洗造瘘口周围皮肤。

2.2.2 皮肤保护剂或敷料 皮肤擦洗完毕后，传统的方法是用15%氧化锌软膏或呋锌油保护造口周围皮肤。朱海虹等［12］的研究中6例造口开放早期外涂呋锌油，结果皮肤出现潮红。说明传统的护理方法存在一定的局限性，文献［1，13］显示，在造瘘口周围皮肤使用3M敷贴，有效预防肠液、渗出液、粪便对皮肤的浸渍，收到了良好的效果；张苇等［14］采用PE保鲜膜覆盖于皮肤上，如瘘口皮肤有发红或皮肤破损的现象，可在贴PE之前，涂氯化锌软膏加以保护；还有造口粉和皮肤保护膜新型伤口敷料，能使创面形成闭合性环境，维持创面适宜的湿度，促进伤口愈合。Hosseinpour M 等［15］将阿拉伯胶用于小儿造口皮肤的保护，与氧化锌软膏相比，阿拉伯胶预防造口周围皮炎的效果更好。

2.3 造口袋的选择和使用 Anyanwu LJ等［16］的调查结果显示：造口袋是家属最不愿意接受的方法，主要是由于操作复杂，花费较大，频繁更换，再加上患儿特别是新生儿腹部面积小，市场上很难找到合适的造口袋，给家属带来一定的压力。因此，要针对患儿和家属的实际情况，介绍不同的护理方法。

2.3.1 患儿适合使用，家属能够承担 文献资料报告［17］康乐保儿童造口袋在小儿肠造瘘中的应用，能有效降低患儿的不适感，减少造口皮肤并发症的发生率。造口袋分为一件式和两件式，一件式是底盘与便袋连在一起，更换较勤，然而底盘的反复粘贴易导致患儿造口周围皮肤发生机械性损伤，7d更换较为合适。关于造口袋最初的粘贴时间目前尚无统一标准，徐玉香等［18］通过对照研究，认为术毕应该立即粘贴造口袋，一开始就杜绝肠液对皮肤及黏膜的随意刺激。

2.3.2 患儿无合适造口袋或者家属不能承担费用

患儿特别是新生儿，造口小，市场上难以找到合适的造口袋，或者家属无法承担费用，这种情况下可以自己制作造口袋。欧阳燕等［19］根据患儿腹围裁剪适当长度的外科绷带，再根据造口的大小，在绷带上剪出一个圆孔，使婴儿奶嘴能穿过且恰好可扣住奶嘴的圈边固定奶嘴，把奶嘴大部分用剪刀剪去，露出圆孔及留下圈边，把避孕套套在奶嘴上做引流袋用，然后把奶嘴扣在造瘘口上，用3M敷贴将绷带固定在腹部；王颖［20］则用保鲜膜、保鲜袋、纱布、胶布来制作造瘘袋。上述几种方法选用的材料低廉，便于操作，且都不需要粘贴造口袋，避免粘贴胶对皮肤的刺激甚至导致皮肤过敏，值得推广和应用。

2.4 旷置肠管的护理 小儿肠造瘘术是抢救小儿肠道急腹症常用的手术方式，造瘘术后，大便不经过的肠管称旷置肠管。一般情况下，患儿病变肠管要有2～6个月的恢复期，这期间旷置肠管均存在不同程度的废用性萎缩和肠炎症状，旷置肠管的病理性改变将会影响到肠造瘘闭合术的手术效果［21］。因此，要重视旷置肠管的护理。侯连杰等［22］和韩秋梅等［23］都主张进行保留灌肠，灌肠液为3%NS加甲硝唑，重症肠炎者选用中药，由双花、赤芍、陈皮、银翘、枳壳等煎制，灌肠管选用一次性吸氧管，连续灌肠5～7d。董瑜等［24］主张进行肠液回输，人工恢复肠道连续性，将近端肠管内容物转流至远端肠管，使旷置肠管发挥最大可能的生理功能，避免肠管的废用性萎缩。

2.5 家属造口护理学习 肠造瘘期间，患儿造瘘口的护理需要家属来完成，患儿离院后，家属对造口的护理起着关键性的作用。Barreire SG等［25］的调查结果显示父母的教育水平以及生活质量与肠造瘘患儿的生活质量有着密切的关系。父母应该掌握造口护理的方法和技巧，患儿住院期间，家属可以拜访患有同类疾病的患儿和家属，护理人员可以对家属进行面对面讲解、人体肠造口模型示范和练习、阅读造口宣传手册等；患儿出院后，专业造口师或护士要定期电话随访，解答家属居家护理的问题。同时要开设造口门诊，便于家属来院咨询、复诊。

3 术后并发症的处理状况

3.1 造口周围皮炎及表皮脱落 传统的覆盖凡士林纱布、涂抹氧化锌软膏的护理方法不能避免排泄物对皮肤的刺激，也会出现造口周围皮炎或者表皮脱落。要预防皮肤并发症的发生，首先要做好造瘘口皮肤的护理，改变传统的护理方法，使用新型的伤口敷料，如康乐保造口粉、溃疡粉和皮肤保护膜；其次要为患儿选择合适的造瘘袋，如康乐保的2115型儿童造瘘袋；市场上如果找不到合适的造瘘袋，可以根据上文中提到的方法自己制作，同时底盘与造瘘口之间的缝隙要尽可能的小。

3.2 造瘘口狭窄 造瘘口狭窄多由于术中不适当操作，影响了肠管血供而造成的，轻中度的狭窄可以扩张造瘘口，严重造瘘口梗阻的患儿可通过清洁回流灌肠维持排便。游倩等［26］采用自行研制的有机玻璃扩肛器对肠造瘘患儿行肠造口及肛门同时扩肛治疗，有助于促进肠道蠕动功能恢复，使关瘘后上下肠段蠕动功能增强，有效防止术后肠梗阻及小肠结肠炎的发生。

3.3 造瘘口回缩 造瘘口回缩是由于固定在腹壁的肠管缺乏活动性或肠系膜较紧而引起的；在袢式造瘘，过早去除固定管也会引起回缩。回肠造口应使用凸面底板加腰带，抬高造口基底部，便于排泄物收集。

3.4 造瘘口水肿 肠造瘘口在术后1周内可出现水肿［27］，造口隆起、肿胀和紧绷，呈淡红色，半透明，质地紧。轻度水肿，注意卧床休息即可；严重水肿，可用50%硫酸镁或3%氯化钠湿敷，每天3次。

3.5 造瘘口脱垂 造瘘口脱垂是指造口处肠袢突出体外，突出长度不等，以袢式造口多见，Ekenze SO等［28］的回顾性研究中袢式造口发生脱垂的比例达到37%，除表皮脱落外，脱垂的发生率最高；Pena A等［29］还认为造瘘口脱垂通常出现在活动性结肠肠段，如乙状结肠。因此，我们在术前要选择最恰当的手术方式，如要进行乙状结肠造瘘，可以将造瘘口尽可能置于接近降结肠的位置，由于降结肠固定于左腹膜后腔，以减少脱垂的发生。突出的肠管可见水肿、出血、溃疡、嵌顿等症状，应及时报告医生处理，以免肠袢露出过久坏死。

4 小结

小儿肠造瘘原发病多样、并发症发生率高，需要专业的造口护理，但是我国目前的造口护理专业化程度低，缺乏专业的造口治疗师，护士缺少专业培训，更缺乏统一的造口护理规范。我国在广州已经开办了第一所经国际认可的造口治疗学校，专门对护士进行造口治疗培训，造口护理将会更加科学、规范、专业，同时开设造口门诊，为定期复诊的患者提供专业指导，这是造口护理专科化的发展方向。

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