无肝素法体外膜肺氧合联合连续肾脏替代疗法抢救脏器功能衰竭患者的护理

龚娜 王静 杨琼 熊世红 周昕

(1.湖北省新华医院，湖北 武汉 430015；2.湖北省黄石市二医院，湖北 黄石 435000)



无肝素法体外膜肺氧合联合连续肾脏替代疗法抢救脏器功能衰竭患者的护理

龚娜1王静2杨琼1熊世红1周昕1

(1.湖北省新华医院，湖北 武汉 430015；2.湖北省黄石市二医院，湖北 黄石 435000)

目的 总结使用无肝素法体外膜肺氧合(ECMO)联合连续肾脏替代疗法(CRRT)抢救脏器功能衰竭患者的护理体会。方法 回顾性分析2012年6月-2014年6月实施体ECMO联合CRRT的6例多脏器功能衰竭患者的护理资料，归纳出其并发症的发生原因以及给予的护理干预。结果 血栓形成和感染是多脏器功能衰竭患者实施ECMO联合CRRT最严重的并发症，精心细致护理能及时发现潜在的风险并加以干预，对减少无肝素抗凝对ECMO联合CRRT治疗滤器管路凝血。结论 正确的护理干预以及有效的预防措施是联合CRRT抢救MODS患者成功的重要环节。

体外膜肺氧合；连续肾脏替代疗法；脏器功能衰竭；护理

ECMO；CRRT；MODS；Nursing

体外膜肺氧合(Extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)又称体外生命支持系统，是指将患者的静脉血引流至体外，经人工肺(氧合器)氧合后再输回患者动脉或静脉的中短期心肺辅助治疗，使心肺得到充分休息，为心肺功能的恢复赢得时间[1]。连续肾脏替代疗法(Continuous renal replacement therapy,CRRT)是采用每天24 h或接近24 h的一种长时间、连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能，但已不再局限于替代肾脏功能,它在严重感染、创伤、中毒及多器官功能衰竭(Multiple organ disfunction syndrome,MODS)等危重病症的救治中，发挥了传统药物治疗方法所无法企及的效应[2]，患者伴有凝血功能异常、不能使用或需慎用肝素的患者,采用无肝素抗凝是实行ECMO同期CRRT治疗的重要方法，护理难度高。2012-2014年我科为6例重症患者实施ECMO联合CRRT治疗取得成功，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年6月-2014年6月，我院PICU运用ECMO及CRRT技术救治了6例MODS危重症患者，男4例，女2例。6例患者均有2～3个脏器功能衰竭，平均年龄(38.6±12.2)岁，平均体质量(69.6±22.7)kg。

1.2 方法 6例ECMO患者均采用美敦力离心泵与Carmeda 涂层由外科医生的ECMO 套包(包括CBIV97R、CB2503R 与CB1Q91R)以及MAQUET 2050 套包，通过静脉-动脉ECMO方式，并采取Carmeda 股动脉、静脉插管,动脉17F或15 F，静脉23 F或21 F构建ECMO辅助结构，插管型号需根据患者体质量预设辅助流量决定。当患者出现尿少或组织水肿需要CRRT时，应将所有管路连接三通方向处于关闭状态，打开输血器开关，将滤器预充完毕，确认滤器内没有空气，将滤器与ECMO管路连接好，滤器就可开始工作，方向从膜肺氧合后端将血引出，经滤器进离心泵，CRRT期间暂关闭负压监测，也可间断监测。治疗参数:引血速度100～300 mL/ min，稀释法输入置换液,置换液速度1 300 ～2 000 mL/h。

1.3 滤器凝血标准[3]滤器的凝血状态0 级：无凝血或数条纤维凝血；Ⅰ级：部分凝血或成束纤维凝血；Ⅱ级：较严重凝血或半数以上纤维凝血；Ⅲ级：治疗中压力明显升高，需要换滤器。

1.4 结果 6例患者治愈出院4例，2例死亡(其中1例结束ECMO治疗后家属放弃治疗)，1例尚处于治疗阶段，发生血栓并发症1例。

2 护理

2.1 术前护理 安装ECMO，由于ECMO支持时间长，患者管路多，要严格无菌。适量予以患者镇静、止痛、肌松药，缓解紧张情绪，提高穿刺成功率。

2.2 术中护理

2.2.1 置管护理 患者置单间内，减少不必要人员的进出，避免交叉感染。置管过程中，密切观察患者生命体征，置管成功后，排除ECMO环路内气体，准确连接引血管路；避免牵拉导管而发生意外。快速预冲准备进行体外膜肺治疗。

2.2.2 ECMO及CRRT管路的护理 穿刺点用3M 透明敷料贴覆盖，保持局部清洁干燥，每周更换2 次，如局部有渗血、出汗，可采用无菌纱布覆盖,使用纱布者每日更换1次。妥善固定插管位置并做好标记，且每小时评估其是否移位。在护理中要做到保持管道固定牢固，避免管路牵拉、扭曲引起血流变化。每小时检查管道连接是否良好，环路中所有的连接口是否完整、稳固、紧密，并检查ECMO环路中有无渗血、凝固、气泡；氧合器有无血浆渗出等；严禁在管路上加药、输液、输血及抽取血标本等，严防空气进入ECMO环路内发生空气栓塞。

2.2.3 CRRT前预冲 12 500 U肝素钠1支加入1 500 mL 生理盐水中，将预冲液灌满血滤管路并按机器提示进行预冲，使部分肝素钠吸附在滤器膜上。在预冲及治疗中，尽量避免动脉壶、静脉壶气液平面出现泡沫，并注意提高气液平面，减少凝血因素。需要长时间或反复进行CRRT的患者在CRRT 间歇期每日以生理盐水脉冲式冲管或肝素钠稀释液正压封管，保持静脉置管通畅。

2.2.4 各项指标变化的监测

2.2.4.1 生命体征监测 治疗中观察患者神志、生命体征、尿量、观察伤口、穿刺处、引流液、消化道、全身皮肤黏膜等有无出血；观察插管端的活动性出血和其他的管道端，以及胸腔导管和外伤处。血氧饱和度变化，常规检查血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血气分析。

2.2.4.2 监测出凝血变化 密切监测患者动静脉穿刺部位和身体出血情况、血压、心率以及血小板，并且做好记录；并密切监测活化凝血时间(ACT)值，并及时调整肝素用量，以预防血栓形成或出血，使ACT维持在180～220 s。

2.2.4.3 正确及时处理报警 预防滤器管路内凝血：平衡报警、压力报警、空气检测报警、静脉压力报警、动脉压力报警、漏血报警；严密监测跨膜压(TMP)及静脉压，一旦发现问题，及时按相关规范及预警处理。

2.3 术后护理 患者ECMO 治疗后，立刻留取血标本送检，以便与术前指标相对比。胸片提示清晰，肺顺应性改善，血气及电解质稳定，血液动力学稳定，可考虑停止ECMO。

2.4 并发症的护理

2.4.1 栓塞 (1)每小时观察并记录四肢动脉情况，注意有无缺血、僵硬、皮肤发白等。(2)每班使用Glasgow 昏迷评分量表评估患者意识状况，防止脑血栓形成。(3)每4～6 h观察ECMO循环系统内有无血栓形成，用听诊器听泵的异常声音，用手电照射整个体外循环管路，目视下，血栓表现为管路表面颜色深暗且不随血液移动的区域。(4)观察滤器的凝血状态，治疗中压力明显升高，需要换滤器。本组中有1例血栓症，及时更换滤器以防止全身血栓形成。

2.4.2 感染 是导致患者死亡的重要原因。预防措施：(1)将患者置于单间病房，限制人员进出。(2) ECMO 管道预充、穿刺置管及各项有创操作严格遵守无菌原则。(3)加强气道护理，预防肺部感染。(4)遵医嘱预防性应用抗生素，每日监测体温及白细胞数。本组患者均未出现继发感染。

3 小结

ECMO联合CRRT将ECMO与CRRT技术一体化，实现对危重患者机体支持的新治疗模式。ECMO可对循环呼吸功能进行较长时间的有效辅助，从而使心肺得到充分地休息，为心肺功能的恢复赢得时间。与传统呼吸机支持治疗相比，使用ECMO治疗重症ARDS患者，可使患者的生存率由47%提高至63%[3]。CRRT是血液净化领域的最新成就之一，随着血液净化技术的发展，CRRT已经从最初的治疗目的-提高重症急性肾功能衰竭(ARF)的疗效，扩展至各种临床上常见危重患者的急救，临床疗效日益被肯定。两种高科技技术的完美结合大大提高了危重患者的抢救成功率。ECMO技术新，专业性强、并发症较多，临床护理难度大。这就对护士的技术要求更高，因此护士要不断学习新理论及新技术，更好地为患者服务。

[1] 张春艳,王淑芹,权京玉,等.5例应用体外膜肺氧合治疗急性重症呼吸窘迫综合征的护理[J].中华护理杂志,2011,46(1):46-48.

[2] 兰莫莉,钟晓燕.ICU患者无肝素抗凝连续肾脏替代治疗的护理[J].护理实践与研究,2014,11(6):31-32.

[3] Peek GJ,Mugford M,Tiruvoipati R,et al.Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure:a multicenter randomised controlled trial[J].Lancet,2009,17(4)：1351-1363.

龚娜(1976-)，女，湖北黄石，本科，主管护师，从事临床护理工作

熊世红，E-mail：215961973@qq.com

R473.5,R459.5

B

1002-6975(2015)10-0915-02

2014-12-17)