回肠原位新膀胱合并孤立肾术后的护理

李丽

（天津医科大学第二医院泌尿外科，天津300211）

尿路上皮癌（Urothelial carcinoma）具有多中心发生、容易复发和再发的特点，可发生于存在尿路上皮的任何部位，尿路不同部位同时或异时发生尿路上皮肿瘤并不少见。上尿路的恶性肿瘤肾盂癌或者输尿管癌，根治术应把同侧肾脏、全长输尿管和膀胱袖口状切除，而浸润性膀胱癌也应行根治性的膀胱切除，因此诊断出同时存在单侧上尿路恶性肿瘤和浸润性膀胱癌，如果患者条件允许应选择根治性肾输尿管膀胱切除术。

1 临床资料

1.1 一般资料 2006-2013年我科收治单侧上尿路尿路上皮癌合并膀胱癌患者7例，均为男性。年龄51～61岁。主要症状为间断性无痛性全程肉眼血尿，经B超、IVU或CTU、CT及膀胱镜等检查诊断为单侧输尿管末端及膀胱内多发占位性病变，尿脱落细胞检查均呈阳性。

1.2 手术方式 先取健侧卧位，行后腹腔镜下患侧肾切除术及输尿管中上段游离；后改为平卧位，取下腹部正中切口，长约15cm，将患侧肾及输尿管中上段取出，游离出输尿管下段并根治性切除膀胱；距回盲瓣20cm处截取血供良好的回肠约55cm。截取的肠管用生理盐水及替硝唑冲洗后，留近端约10cm作为抗返流段，于对系膜缘纵行剖开肠管去管化，2-0dexon线连续缝合形成双“U”形储尿囊，行Studer新膀胱术。健侧输尿管口修正成舌状，插入支架管，在右侧抗返流输入道对系膜缘做输尿管回肠端侧吻合术。球型囊远端开一指尖大小吻合口，2-0Dexon线作新膀胱-尿道吻合［1］。

1.3 结果 平均手术时间300～360min，出血量约500～800mL，输血0～800mL，术后肾功能代偿不全1例，经治疗后恢复良好顺利出院。平均随访1年，新膀胱容量200～350mL，6例残尿量为0mL，1例为20mL。全天尿液可控率为100%。上尿路轻度积水1例，代谢性酸中毒1例。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 有效训练 指导患者行增加肺活量、收紧盆底肌及床上排便的锻炼。具体操作如同有意识的控制排气和排尿，对于男性患者应该感觉到睾丸抬起以及阴茎根部移向体内，尽可能强力的收缩盆底肌，同时尽量避免屏气或者绷紧臀部。早晨做3次，每次10s，然后休息10s，晚上再做3次［3］。

2.1.2 肠道准备 术前需保持大便通畅。术前3d进食无渣半流质饮食（如米粥、面汤），并且口服抗生素进行肠道准备。我们一般采用术前1d中午禁食，口服20%甘露醇250mL加生理盐水1 000mL，术前晚及术晨给予清洁洗肠。

2.2 术后护理

2.2.1 早期饮食指导 术后患者没有恶心、腹胀及腹痛等异常，通常3d左右恢复肠蠕动，排气后可拔除胃管，并进流质饮食（米汤、藕粉等），避免进食豆浆和牛奶等易引起肠胀气的食物。本组患者排气时间为术后3～6d，进食循序渐进，未出现饮食异常。

2.2.2 引流管的护理 患者术后带有持续胃肠减压引流管，患侧腹膜后引流管，左右盆腔引流管，尿管等5根引流管。针对引流管数量较多，需做好标记，避免混淆。患者术后需尽早下床进行适当活动，需保证各管道的妥善固定以及通畅，避免脱管、折管等情况发生。严密观察引流液的颜色、量及性质，并做好记录。腹膜后引流管以及盆腔引流管引流量减少至微量，提示没有内出血或漏尿现象，可以拔管。本组患者一般在术后4～7d拔除。术后新膀胱内存在积血及黏液，需使用无菌生理盐水持续低流量冲洗，冲洗过程中要严格保证尿管的通畅，避免堵塞引起吻合口漏尿；一般在术后第2天开始，随着患者胃肠功能的恢复，新膀胱内黏液逐渐分泌增多，我们一般采用生理盐水定时冲洗新膀胱，每日冲洗4次，每次使用250mL生理盐水，冲洗过程注意无菌操作，避免出现逆行感染。每次冲洗新膀胱时也清洁尿道外口分泌物，防止尿路感染的发生。术后行新膀胱造影，如果出现造影剂外溢，说明存在吻合口愈合延迟，需继续保留尿管直至无漏尿出现［4］。

2.3 术后并发症的护理

2.3.1 发热的护理 患者术前需静脉预防性使用抗生素，我们一般术前使用三代头孢菌素以及奥硝唑，术后继续给予抗生素5～7d，患者一般术后前2d体温在38℃左右，随后体温基本恢复正常；如果出现持续体温升高，需进行尿培养及血培养，并积极寻找发热原因，必要时根据病原学结果更换抗生素。

2.3.2 盆腔或腹膜后出血的护理 术后严密观察生命体征，腹膜后或者盆腔引流管是否有血性液流出，切口敷料有无血性渗出，一旦发现可疑情况或患者的心率、血压以及意识出现异常，应及时与主管医师沟通。本组患者未出现术后出血。

2.3.3 尿漏的护理 回肠原位新膀胱进行的尿流改道通过多个复杂操作，尿瘘是最常见的并发症之一。术后应严密观察盆腔引流管，保证其通畅，避免脱落，若可持续引流出尿液，说明存在漏尿。从我们对行此类手术患者的观察发现，术后第2天以后新膀胱内产生的黏液开始增多，尿管引流容易受阻，一旦梗阻，新膀胱吻合处就容易出现漏尿，因此保证尿管通畅尤为重要，每日定时冲洗新膀胱，及时冲出黏液，避免蓄积堵塞尿管。一旦发生漏尿，更需精心护理引流管及尿管，冲洗不能过于频繁和用力，待盆腔引流消失后，再考虑拔除引流管。

2.3.4 肾功能代偿不全及酸碱失衡和电解质紊乱的护理 本组患者由于需切除患侧肾，术后可能出现健侧肾功能代偿不全。术后需监测患者肾功能变化，通常都可以代偿，但对于术前患有高血压或者糖尿病多年，尤其是控制不佳的患者，术后肾功能代偿不全出现的概率较大，术前需充分评估手术风险。

2.4 排尿功能的康复训练 术前及术后指导患者进行提肛锻炼，以增强盆底肌的支持作用和尿道外括约肌的力量。拔除尿管初期，患者控制排尿能力欠佳，每次尿量在30mL左右，通过锻炼，控尿能力可逐渐加强，半年后膀胱容量可达到甚至超过300mL。新膀胱术后主要通过增加腹压排尿。指导患者腹部收缩练习，本组患者适当增加腹压，一般可将尿液排出。如果按压腹部加腹压排尿效果不佳，可采用下蹲方式。如果黏液多，排尿困难而且残尿多，需下尿管并给予冲洗。一般在术后3～6个月可接近正常排尿。患者早期因夜间熟睡后尿控能力减弱可能出现尿失禁，可以指导患者使用尿垫，避免过度憋尿，膀胱容量不能超过500mL，过度膨胀可增加新膀胱破裂的风险，因此，建议使用闹钟定时排尿，早期白天可间隔2～3h排尿一次，也可通过睡前减少饮水，避免夜间排尿次数多而影响患者的睡眠［1］。

2.5 出院指导 患者必须终生定期复查。如B超、静脉肾盂造影、影像尿动力学检查及肾功能检查等。了解排尿和有无膀胱输尿管返流等情况，以指导排尿习惯。如果有特殊病情变化应及时就诊。

3 小结

我院对收治单侧上尿路上皮癌合并膀胱癌患者，均进行“后腹腔镜下根治性肾输尿管全长切除术加根治性膀胱切除术加回肠原位新膀胱术”，手术难度大、时间长，手术的可行性和安全性对于手术医生及患者都是一种挑战，术后护理更有其特殊性。回肠原位新膀胱术在最大程度上提高了贮尿、控尿及排尿功能，提高了患者生存质量。

［1］Studer UE，Zingg EJ.Ileal orthotopic bladder substitutes.What we have learned from 12years’experience with 200patients［J］.Urol Clin North Am，1997，24（4）：781-793.

［2］Hoffman AJ.Enhancing Self-efficacy for Optimized Patient Outcomes Through the Theory of Symptom Self-management［J］.Cancer Nurs，2013，36（1）：16-26.

［3］Dorey G.A clinical overview of the treatment of post-prostatectomy incontinence［J］.Br J Nurs，2007，16（19）：1194-1199.

［4］Kane AM.Nursing management of neobladder surgery：the Studer pouch［J］.Urol Nurs，2000，20（3）：189-193.