脑动静脉畸形出血急性期手术治疗的护理要点

袁巧玲

（首都医科大学附属北京天坛医院神经外科，北京100050）

脑动静脉畸形（Cerebral arteriovenous malformation cAVM）是脑内存在于动脉和静脉血管之间的一种异常短路，缺乏毛细血管床，由供血动脉、畸形血管团和引流静脉组成［1］。对于cAVMs的患者来说，面临的疾病风险主要包括：脑出血、症状性癫痫、缺血性神经功能障碍等。cAVM是青少年人群自发性颅内血肿的最常见原因［2］。由于cAVMs患者一生都面临的出血或者再出血的风险，因此，多数患者需要进行干预治疗［3］。2013年1-12月我院神经外科血管病组收治cAVMs出血急性期患者20例。现将急诊手术及护理要点总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组cAVMs急性期脑出血的患者20例。纳入标准：患者出血距入院时间小于7d；在出血7d内完成手术治疗；术前CTA或DSA诊断为cAVM或者术中、术后病理诊断为cAVM的患者；排除其他原因导致的出血，例如：颅脑外伤、血液系统疾病、口服抗凝或抗血小板药物、肿瘤卒中等。其中，男性15例，女性5例，男女比例为3∶1。年龄3～34岁，平均年龄28岁。患者出血到入院的时间为3h～5d，平均28h。所有患者既往均无出血或癫痫病史。入院时有13例患者神志清楚，7例患者存在意识障碍，其中3例已发生脑疝。入院时首次CT的血肿体积范围为10～60mL，平均26mL。有3例患者血肿破入脑室。

1.2 入院后评估和手术治疗 6例神志清楚的患者入院后行CTA明确出血原因，5例神志清楚患者入院后行DSA检查明确出血原因。上述11例患者在明确出血原因后行手术治疗。2例入院时神志清楚后意识状态恶化及6例入院时既存在意识障碍的患者在入院后直接进行急诊手术治疗。

1.3 结果 1例患者入院后突发呼吸心跳骤停经抢救无效死亡。最终共有19例患者行急诊手术治疗，所有患者病灶切除完全。术中出血量150～6 000mL，平均500mL。有3例由于脑组织肿胀严重，同期行去骨瓣减压。8例患者放置术腔或脑室内引流管。

2 护理要点

2.1 入院后评估及护理 患者入院后结合患者的病史特点判断患者出血的原因。重点评估患者的意识状态，对于意识清楚的患者，积极给予监护治疗。重点关注患者的生命体征及瞳孔的变化。对于所有患者均要做好抢救准备，由于患者随时可能发生再次出血，导致颅内压急剧增加导致呼吸心跳骤停。对于意识清楚的患者积极安排病因学检查，包括CTA或者DSA检查［4］。对于入院时即存在意识障碍的患者要做好急诊手术的护理准备，包括入院后开始禁食水、手术区备皮、抗生素皮试、完成手术需要的基本血液学检查，特别是传染病和血型、完成手术备血、预防使用抗癫痫药物。本组2例患者在入院后意识恶化急诊行手术治疗，因此，在入院后掌握患者的神志变化非常重要。6例患者在入院后因意识障碍直接行手术治疗，对于此类患者在入院后迅速完成必要的术前准备是术前护理的重点。对于意识清楚等待CTA或者DSA检查的患者，要积极进行心理疏导，坚定患者的治疗信心，进食易消化的食物，保证大便通畅，必要时使用通便药物。对小儿患者，由于其对颅内压升高耐受性差，在入院后要给予重点关注，应积极明确病因后，采取手术治疗往往可以取得较好的效果［5-6］。

2.2 麻醉恢复期的护理 主要是观察患者麻醉恢复的情况，包括患者的意识和自主呼吸的情况。如果患者意识恢复情况好、自主呼吸平稳、血氧饱和度正常，可以拔出气管插管进行常规治疗。同时要预防呕吐发生，以防误吸。如果患者有意识恢复慢、自主呼吸恢复慢、不能脱机等情况，需要及时跟主管医生或者麻醉医生沟通，分析可能的原因并采取相应的处理。要常规备好呼吸机及抢救设备。

2.3 术后护理原则 控制颅内压、控制血压、预防正常灌注压突破（NPPB）、预防使用抗癫痫药、预防消化道出血、下肢深静脉血栓等。在术后早期（1～3d）应密切观察患者的生命体征及瞳孔的变化，术后血肿等恶性手术并发症往往发生在术后早期。血压的监测是术后治疗的一个重要方面，但是积极降压治疗并不能改善患者的总体预后［7］。对于能进行正常活动的患者要鼓励其早期下床活动，有助于患者恢复和预防深静脉血栓形成，对于卧床或者存在意识障碍的患者要重点预防深静脉血栓的形成，预防推荐使用间歇性压力泵［8］。同时要监测D-二聚体，对深静脉血栓要做到早发现［9］。

2.4 预防NPPB及颅内血肿 cAVMs患者在手术后控制血压和液体灌注非常重要，通常在术后维持正常血压水平，保证正常的液体灌注。当患者术后出现血压波动时应积极给予对症处理。对于体积较大的cAVM，在手术切除后容易发生NPPB现象，因此对于此类患者更加应该注意控制血压和液体灌注量［10］。如患者术后出现意识障碍或者神经功能恶化，要及时行CT检查明确颅内是否发生出血或者水肿。

2.5 术后预防癫痫发生 术后预防使用抗癫痫药物，监测电解质水平，预防癫痫的发生有助于改善患者的预后［11］。抗癫痫药物血药浓度不足和电解质紊乱等情况常导致围手术期癫痫发生，对于无法进食的患者可以静脉使用抗癫痫药物（丙戊酸钠）。同时要注意监测血药浓度，防止药物过量导致患者意识障碍或者过敏症状发生。当术后发生癫痫时积极采取处理措施，防止误吸、舌咬伤或者摔伤。发作控制后给予吸氧、镇静治疗，同时需检查时候存在电解质紊乱，必要时行CT检查明确是否发生出血。

2.6 手术切口的护理 要保证手术切口处的敷料清洁干燥，发生渗血和渗液时要积极上报主管医生并进行处理。对于意识不清的患者要预防患者拉扯切口敷料。对于行去骨瓣减压的患者，要在去骨瓣区做好标记，防止挤压。

3 小结

动静脉畸形是青少年自发性脑内血肿的重要原因，急性期患者往往面临致死致残的风险。对于急性期患者的治疗除了积极的外科干预外，还要进行个体化的护理，观察患者术前术后各种可能的并发症及疾病转归征象，早期的康复训练等都是改善患者预后的有效因素。

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