内镜下胆道内射频消融联合胆管引流术治疗胆管癌的护理

缪国凤 潘杰 黄方芳 李敏

（浙江省温州市中心医院，浙江 温州325000）

胆管癌起病隐匿、早起诊断困难、治疗方法有限、预后极差、中位生存期不足24个月［1］。手术切除是唯一有效的治疗手段，然而大多时候患者就诊时已失去手术机会。胆道支架植入术主要用于无法行手术切除的晚期胆管癌患者，是解除其恶性胆道梗阻的一种有效的姑息性治疗手段。但单纯引流不能彻底清除肿瘤组织，而肿瘤增生容易使胆道支架发生堵塞［2］。胆道内射频消融（Endobiliary radiofrequency ablation，RFA）是局部抑制胆管癌生长的又一新方法。其原理是通过高频电流使肿瘤组织、血管凝固坏死。我科2012年10月-2014年5月对胆管癌恶性狭窄患者置入胆道支架引流或更换胆道支架之前，首先应用射频消融电极对肿瘤部位进行灼烧，减轻胆道狭窄后置入胆道支架，可延长支架通畅时间，减少阻塞率。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组胆管癌恶性狭窄患者20例。均行内镜下胆道内射频消融联合胆管引流术治疗。所有均为经B超、CT、磁共振胰胆管成像术（MRCP）、ERCP检查结合病理（部分）和实验室检查等确诊而又不能手术切除的胆管癌患者，根据Bismuth分型：其中，Ⅰ型8例，Ⅱ型3例，Ⅲ型5例，Ⅳ型4例；男12例，女8例；年龄48～86岁，平均68.85岁。

1.2 手术方法 胆管插管成功后注入造影剂进行胆管造影，根据胆管显影情况，确定梗阻部位、范围、狭窄的程度。协助插入黄斑马导丝确保导丝越过狭窄段，跟进导管连接5mL注射器抽吸胆汁，以达到选择最好引流效果的胆管引流分支，如需要放置多根支架应协助选择插管并留置多根导丝。行乳头小切口，根据狭窄程度选择合适胆道扩张探条逐级扩张狭窄部位，经导丝插入双极射频消融导管，直至导管的远端部分插至正确位置，目标组织位于电极之间，首先治疗最远端组织，启动射频消融发生器，根据预先设定的功率及消融时间进行射频烧灼，射频消融后用取石气囊清理胆道，再留置胆道支架进行引流。

1.3 结果 所有患者均成功完成内镜射频消融和胆管引流联合治疗。病灶狭窄段长2～6cm，自上而下分1～3次消融，留置全覆膜胆道金属支架7例，无覆膜胆道金属支架5例，双胆道金属支架3例，胆道金属支架和鼻胆引流管2例，胆道塑料支架3例。其中2例肝门部胆管癌患者，已行2次射频烧灼治疗及更换支架 。14例患者行单次射频治疗，6例患者行分次射频治疗，支架通畅期最长为10个月，现患者生存期已超过1年10个月。术后一周患者黄疸明显缓解率为90%。本组术后有2例为早期胆管炎，4例为轻度胰腺炎，在对症保守治疗后治愈，未出现出血 、胆漏 、穿孔等并发症 。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 病人准备 术前检查患者有无严重心、肺、脑、肝肾疾病。查血常规、凝血功能、淀粉酶、及血胆红素，右上肢浅静脉留置。术前禁食禁水6h以上。病人穿着要适合摄片的要求，不要穿着太厚，去除金属的物品，取下义齿。术前10min服用2%利多卡因胶浆行局部咽喉麻醉，血氧饱和度、心率、心电图检测，持续中流量给氧，静注度冷丁25～50mg、安定5mg、山莨菪碱20mg，使患者术中保持镇静和稳定肠管，便于插管。取左侧卧位，左手臂置于背后，右侧肩下放置斜坡垫，使其一侧肺部略抬高，既有利于呼吸，又便于抢救时翻身。

2.1.2 器械准备 选用OlympusTJF-260侧视式十二指肠镜（工作通道内径3.7mm），内镜附件：高频电发生器、乳头切开刀、黄斑马导丝、胆道取石气囊、各种规格胆道扩张导管及胆道支架及鼻胆引流管，射频导管（由英国Emcision公司生产，该电极为双极探头，直径8F，长1.8m，两极间距离2.5cm，中间可通过0.035inch导丝，最大输出功率为10W），射频发生器（为美国Angiodynamics公司的RITA1500X），射频消融的功率设置为8W，每一部位的消融时间设置为90s，启动后可自行计时，到时消融会自动停止，局部消融温度为60℃。所用器械及附件均需严格灭菌处理。

2.2 术中配合和病情观察 术中严格规范操作，动作轻柔，避免机械性损伤。确定导丝超越狭窄段，跟进导管尽可能抽吸淤积胆汁后，予少量稀释造影剂缓慢造影，确定梗阻部位、范围、狭窄的程度。根据狭窄程度选用胆道扩张导管，如切开刀通过狭窄段顺畅，可以不需行胆道扩张治疗直接交换射频消融导管。如狭窄明显，首先选用7Fr，逐步扩张到8.5Fr扩张探条，扩张后交换射频消融导管连接射频发生器，每一部位的消融时间设置为90s，启动后可自行计时，期间如有报警提示应稍微移动导管位置，时间完成时消融会自动停止，停止后导管保持原位置停留60s，以确保冷却凝固，超过2.5cm的病灶在狭窄部位自上而下分段消融。消融治疗后交换胆道取石气囊清理胆道，根据胆道造影及射频烧灼情况，决定放置塑料或金属支架及数量。整个操作过程医生导管和护士导丝交换步调协调一致，确保导丝置于狭窄段上方。支架放置后应仔细观察其引流效果，尽量吸出胆汁和造影剂确保引流满意后方可退出内镜。术中要密切观察患者神志、腹痛、脉搏、血压、呼吸，做好血压、心电图、血氧饱和度监测，及时清除其口、鼻腔分泌物，以保持呼吸道通畅，防止误吸。在给氧状态下血氧饱和度降低至95%以下可叫患者屏气，指导深呼吸、抬高患者下颌即可回升，如血氧饱和度有继续下降趋势，应立即退镜，协助患者取平卧位并面罩加压给氧，必要时使用简易呼吸器辅助呼吸等处理，多数可好转。

2.3 术后并发症的观察与护理

2.3.1 胆管炎的观察和护理 射频消融治疗过程中，由于内镜附件反复出入胆管，会导致细菌移位，加之射频烧灼后组织坏死脱落，容易造成支架引流不畅而引起胆道感染。因此，术后应密切关注患者生命体征，观察患者有无寒战、高热、黄疸、腹痛症状，及时检测血白细胞计数及血胆红素水平，加强抗感染治疗。术前3d、术后1周内常规应用抗生素，以后应长期给予利胆药物。胆管引流期间应关注引流管通畅情况，内引流应注意皮肤 、巩膜及尿粪颜色，并及时检测；鼻胆管外引流应注意引流液量 、颜色和性质，同时应加强口腔护理。术后应加强抗感染治疗，同时对于射频范围较大的患者，留置鼻胆引流管定期予以胆道冲洗是有必要的，可以通过充分的胆汁引流预防，可预防坏死的肿瘤组织堆积堵塞胆道引起的胆管炎。

2.3.2 出血的观察和护理 射频消融术是通过局部高温使肿瘤组织快速凝固坏死，同时使局部肿瘤组织的血供被破坏，抑制肿瘤的生长和转移。故一般情况下不会出现出血，坏死组织脱落的出血一般能自止，出血大多发生于括约肌切开术后，与凝血机制障碍有关。对于服用阿司匹林的患者停药一周复查凝血功能正常后方可安排手术，术中轻度渗血，可停止操作观察3min，一般出血可自行止住，如3min后仍然出血，则向括约肌伤口喷1∶10 000肾上腺素溶液止血或球囊压迫止血，可用凝固电流止血。术后观察有无呕血、便血，如有血压下降、脉搏细速，肢冷、面色苍白等休克征象时，应立即报告医生及时处理。迟发性出血应在内镜下止血，可用钛夹止血，行十二指肠动脉栓塞术或手术治疗。

2.3.3 胰腺炎的观察和护理 胆总管下段病灶行射频消融治疗时，热力传导可能导致胰管开口处水肿，胰液引流不畅，或注射造影剂压力过大导致胰管显影，从而引发胰腺炎。密切观察病人生命体征变化，观察患者有无腹痛，腹痛性质、部位，腹部体征，恶心呕吐和血淀粉酶变化。

2.3.4 穿孔或胆漏的观察和护理 射频消融术是通过电极发出高频射波，激发组织细胞进行等离子振荡撞击而产生热量，快速使组织气化最终使肿瘤组织凝固坏死。且可切断肿瘤的血供，阻止肿瘤的生长和转移。研究［3］显示，该方法安全可行，患者并发症发生率低。但对肝门部和胆总管肿瘤的射频消融操作仍应格外谨慎，以防组织过度炭化而发生穿孔［4］。鉴于目前射频消融时还不能准确监测出组织坏死的有效深度，故操作时应将射频发生器设置在安全阈值。观察有无逐渐加重的腹痛、腰背部疼痛和发热、腹膜刺激征象，如有确诊需立即手术治疗。2.4 出院健康宣教 保持乐观情绪，避免劳累，低脂易消化软食、适当增加营养。术后1个月、3个月、6个月复查，以后每3个月来院复查肝功能，明确患者黄疸控制情况。指导病人及家属学会自我观察皮肤巩膜的黄染情况、自测体温。若出现皮肤巩膜黄染、发热、腹痛应及时来院就诊。

3 小结

内镜下胆道内射频消融联合胆管引流术作为一项新开展的内镜微创治疗，内镜护士与医生配合密切尤为重要，周密的术前准备确保手术顺利进行，术中默契配合和对手术器械娴熟操作能保证手术安全有效，术后密切观察病情和护理可以减少并发症发生，提高治疗效果，促进患者早日康复。

［1］Blechacz B，Komuta M，Roskams T，et al.Clinical diagnosis and staging of cholangiocarcinoma［J］.Nat Rev Gastroenrof Hepato1，2011（8）：512-522.

［2］胡冰，吴军，高道键，等.腔内射频消融治疗胆管恶性狭窄的初步研究［J］.中华消化内镜杂志，2012，29（9）：478-490.

［3］Steel AW，Postgate AJ，Khorsandi S，et al.Endoscopically applied radiofrequency ablation appears to be safe in the treatment of malignant biliary obstruction［J］.Gastrointest Endosc，2011，7（3）：149-153.

［4］李志杰，张洪义，冯志强，等.经皮肝穿刺胆道腔内射频消融联合胆道支架治疗恶性胆道梗阻的初步研究［J］.中华临床医师杂志（电子版），2013，7（12）：5292-5295.