关于医保拒付问题的分析及对策探讨

陈炜炜，丁天鹏，施根林，温美林

(1.山西医科大学公共卫生学院，山西 太原 030001；2.武警江苏省总队医院，江苏 扬州 225003）

· 医疗保险 ·

关于医保拒付问题的分析及对策探讨

陈炜炜1，丁天鹏2，施根林2，温美林1

(1.山西医科大学公共卫生学院，山西 太原 030001；2.武警江苏省总队医院，江苏 扬州 225003）

随着医保政策的全面普及和广泛覆盖，参保的服务人群逐渐增加，医保患者越来越多的占据了住院和门诊份额。然而对应的医院医保预付总额上涨不明显，医保类型报销差异大、更新速度快，医、保、患三方未形成良性互动，加上医保协议自身的缺陷等导致医院医保拒付严重。医保政策给医院带来了机遇和挑战，笔者从医、保、患三方面分析了引起医保拒付的原因并提出对策，以助于降低医院医保拒付额，促进医院运营形成稳健良性发展。

医保管理；医保拒付；拒付原因

1 患方原因

1.1 盲目追求高质量就医服务

由于医疗资源配置不合理，卫生服务需求难以满足，虽然国家鼓励并将医保资金向基层医疗机构倾斜，但政策上微弱的报销比例差距仍远远达不到盲目追求大医院高质量卫生服务需求者的心理预期[4]。单方面盲目追求高质量就医服务者不满足自身的基本医疗，常常会致使医院产生过度医疗行为[5]。由于患者无论大病小病都往大医院跑，出现了大病患者进不来，基层医院无病患可收的现象，超负荷工作下医护工作者承受巨大压力容易产生违规现象。

1.2 对违规参保患者缺乏相应监管措施

医保监管部门往往对医疗机构的政策执行异常严厉，而对参保人员的违规处理比较随意，使得医院陷入两难境地。由于患者缺乏专业医学知识对医疗诊治存在过高期望，现行医保政策对参保患者违规处罚尚未出台相关政策规范，当出现个别患慢性病生活不能自理者长期压床，家属拒绝出院等行为时，医生被迫采取门诊限额处方，催促住院患者出院等方式。为此，医保监管部门还须建立参保人员违规行为长效约束机制，如实施个人信用和医保黑名单制度，对恶意违规现象进行处罚并对医疗机构的经济损失给予一定的补偿[4]。

另外，借以年老体弱、出差、行动不便等理由要求医生开据违规“人情方”的也不在少数，一旦遭拒就可能遭受患者辱骂及投诉，增加医生工作难度[5]。

2 保方原因

2.1 尚未构建确切的诊疗评价体系

医疗活动是专业性很强的行为，而患者病情复杂多变，医保管理部门尚未形成一套针对性强，能具体到医疗方案、处方用药、检查手段等合理范围内的诊疗评价体系，因此即使出现统筹基金超支也不能以医保拒付作为简单处理[6]。

2.2 医保政策宣传不力

医保覆盖仍存在真空地带，此外医保政策种类多、差异大、覆盖广、更新快。由于医保政策缺乏积极正确宣传，患者对医保知识知晓率低，加上医保政策时效性不足，医院承担医保解释压力繁重，个别患者不了解医保政策具体内涵，容易造成误解，将责任转嫁到医院身上，产生医疗纠纷，给医院带来不必要的损失[7]。

2.3 医保政策本身局限、滞后

在医保部门统一的医院总额预付制下，各科室由医院设置住院定额来控制费用，由于各科室病种、专业不一，住院患者病情复杂多变，加上医疗技术设备日新月异，医保政策存在迟滞，超出医保定额的现象时有发生，严重影响了科室劳务提成，导致个别医院出现拒收危重医保患者的现象[8]。

随着医学不断发展，药品说明书更新速度已远远跟不上医学发展速度，满足不了临床用药，然而行业内公认的经验用药，虽然得到诊疗指南及文献推荐，但因为不符合医保目录或医疗服务协议要求而被医保拒付[9,10]。尤其是一些老专家对说明书掌握不严格，习惯性的经验用药，缺乏说明书支持，而现有系统又没有说明提示功能，导致医生无意中违规开药。

2.4 医保政策与实际医疗需求不符

例如应用白蛋白注射液可以对肝脏、胰腺手术或者腹腔镜联合切除的患者起到一定的实际治疗作用，然而按医保政策规定的在血浆白蛋白水平低于30g/L时才允许进入医保报销范围的要求，患者可能会引起严重的术后并发症，甚至导致死亡[11]。

医保为杜绝骗保行为和非法药品交易，降低医保拒付，严控药品药量，对出院带药剂量和使用时间进行了限制。由于一次就医无法拿到所需全部药物，一些远道求医或者身患多种疾病的慢性病患者不得不多次挂号或者奔波于不同医院重复开药，就医非常不便且造成累计药量超出医保限定范围而产生拒付[11,12]。

2.5 医保经办机构自身缺陷

医保机构实质上作为医院的行政管理机构，医保执行存在指令性，医院只能单方面被动接受。医保协议由医保经办机构专门统筹制定并且监督施行，各个权力集于一身，使得医院利益无法得到充分正视，难免滋生不满，例如：医保协议额较低，预留保证金偏高，长期拖延返还费用，医保条目过于严格、一厢情愿不切合实际等[9,13]。耿仁文研究结果显示，医保机构人员潜意识里对“过度医疗”存在普遍较高认同感，容易诱导负面印象[14]。另外，医保稽核工作人员并非科班出身，缺乏医学知识和临床经验，光靠死记硬背医疗目录可能会致使原本符合诊疗规范的医疗行为被认定为违规。

3 院方原因

3.1 医生违规操作

《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》和《基本医疗保险服务设施标准》为基本医疗保险“三大目录”，但部分医生对医保目录掌握不够，行为上疏忽且不够重视，导致医院信息系统上传数据与医保中心不一致，病案检查中出现无单或少单，无医嘱或少医嘱，未对照医保适应症、说明书等情况，不排除个别医生为追求自身利益，超剂量用药或因畏惧心理造成重复、过度检查等，致使医保不予支付[10,15,16]。

3.2 医保培训不足

医院在医保培训方面往往心有余而力不足。医院工作人员较多，即使按规定做到了及时上传下达，但宣传力度不够也难以引起重视。此外，每个科室工作人员对医保的了解程度参差不齐且医保拒付原因各科室差异较大，即使开展医保培训，口头讲演授课对实际操作过程中产生的违规行为仍缺乏约束力。另外，临床工作繁忙，医保培训多处在事后培训状态，即培训时往往同一问题已多次出现[10]。

鉴于以往医院已设立的规章制度，医保政策更新速度加快且更严厉，条目更加繁琐、细化，尽管医保办进行了政策培训，但当出现医保拒付的情况时，很多科室表示对此不了解，说明医院宣传力度不够、宣传工作不到位，加上医生自身未引起重视，习惯按以往的经验操作，致使违规现象不断，导致医保拒付[13,15]。

3.3 医保人员配置缺陷

以往患者是自行垫付门诊费用后再到医保中心报销，管理力度小，拒付风险也小。门诊施行持卡实时结算后由医院先行垫付，经医保中心审核再行报销，拒付风险加大。实际工作中，门诊接待量大，医保人员注意力和准确率要求高，分管门诊拒付同时还要做大量其他医保工作。医院医保办工作繁忙，医保人员配置不足且缺乏具有针对性的专业化正规培训，在应对拒付管理上时间和精力分配不足，容易出现门诊医保监控不力，反馈不及时，拒付增多。

3.4 医保信息系统建设不完善

计算机中的信息是否准确直接影响到医疗费用收取的准确率[11]，因此计算机中的各项信息需要实时更新维护并及时输入计算机收费信息中，大到新进的器械耗材，小到同一药品、器材的不同型号，无一巨细。目前尚无与医保政策相配套的分析软件，仅靠人力分析，费时费力，易出现错漏且无法将拒付费用明细具体到某一医师名下，因而不能从源头落实医保拒付的责任和义务，及时提醒并规范医生诊疗过程中产生的违规操作行为。

4 对策

医保拒付客观上有效抑制了临床不合理的违规现象，加强了对医疗诊疗过程的监管力度，促进医院由事后管理向事前管理转变，保障了医保基金的安全使用。对于医保拒付的事后管理模式，其弊端主要在于靠事后罚款不能从根源上阻断并及时纠正医疗行为过程中的违规操作行为；医、保、患未形成良性互助关系，事前干预不到位；医保审核与临床实际相差甚远，难以做到实地稽核。

4.1 加强医保监管，落实二次复审

医保经办机构作为医保政策审核执行部门，缺乏有效的监管制度。医院和医保机构之间，由于医保政策的强制性常常处于被动接受的地位，且医保审核不应以一方独断，应该由更具专业的上级行政部门、医疗卫生、社会保障等人员组成复审机构，避免“一锤定音”带来的不合理拒付现象，变相促进医院收治病人时避重就轻，危害大病患者就医权益。

4.2 完善医院组织结构和质量评价体系

药品单剂量或累计超额是医保拒付的主要原因之一，光靠医保办对医保政策的执行收效甚微，医院应该在院领导带头下，医务处定期组织抽查医保病历，联合医保办、病案室、药剂科对医保管理工作质量进行监督评价、规范整改、及时反馈，合理控制药占比，持续改进医疗质量。

4.3 加强医、保、患三方互动

加强对“基本医疗保险”中“基本”概念、政策的认知宣传。医院医保服务窗口应完善各种指示信息，如电子滚动屏幕、医保政策宣传栏、参保患者就医指南等，引导患者正确认识医保政策，避免患者对医保实际内涵产生误解，提出违规要求，引发医患纠纷或拒付。医院应与医保机构及时沟通，了解最新医保政策要求，做好事前准备和传达，对产生的医保拒付进行及时反馈，完善医保拒付风险预警。

4.4 提高医保公平受益性

受益公平性是指参保居民从医疗保险中受益的程度应该由卫生服务需要决定，而与经济水平等其他因素无关[2]。对于低收入群体来说，面对自付比例过高的卫生服务，微弱的报销比例对其来说仍是杯水车薪，相反对于富人来说比较容易享受到更多的卫生服务。周忠良等人调查研究显示：城镇职工医保的受益程度/受益率公平性较好，而新农合则存在有利于富人的受益程度/受益率不公平性，即在卫生服务需要相同的情况下富人的受益率明显高于穷人[2]。由此可见，自付比例较高时，低收入者单次入院难以利用充分的医疗资源，从中得到的医疗补偿金额也明显低于富人。

[1] 黄凤明,储爱琴.实行总额预付制后医保拒付新动向评析[J].卫生经济研究,2013,(3):40-42.

[2] 周忠良,高建民,张军胜.我国基本医疗保障制度受益公平性分析[J].中国卫生经济,2013,32(7):21-23.

[3] 朕静晨.医院医保费用拒付问题的调查分析[J].中国医院,2010,14(2):2-5.

[4] 周 枫,王晓璐.新形势下医保管理面临困境的探讨[J].医学信息,2014,27(6):29-30.

[5] 高 峰,陶玉长,马红延,等.医院医保费用门诊拒付问题探讨[J].中国医药导报,2012,9(29):158-160.

[6] 沈春瑾,张丽梅,岳晓云,等.医院医疗保险管理中存在的问题及对策[J].河北联合大学学报,2013,15(4):561-562.

[7] 孙俊如,郑丹桂,蔡月桃,等.定点医院医保服务管理工作的难点及建议[J].现代医院管理,2013,11(6):64-65.

[8] 韩梅英,景锋华.谈医院医保管理存在的问题及对策[J].中国医师杂志,2010,(s2):174-175.

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（本文编辑：邹 杨）

Analysis and countermeasures discussion on the problems of medical insurer refused to pay

CHEN Wei-wei1, DING Tian-peng2, SHI Gen-lin2, WEN Mei-lin1
(1. Shanxi Medical University, Taiyuan Shanxi 030001, China 2. The Armed Police Corps Hospital of Jiangsu Province, Yangzhou Jiangsu 132000, China)

With the comprehensive popularization and wide coverage of medical insurance policy, the crowd of medicare patients gradually increased, more and more to occupy the inpatient and outpatient. However, health-care prepaid amount is not obviously rising to the corresponding hospitals, types of insurance reimbursement have big differences, update quickly, hospitals, insurance, patients, with three parties did not form the benign interaction, plus insurance agreement it's own defects and such on, hospital medical insurance is hard to pay. Health insurance policy brings opportunities and challenges to the hospitals, to reasonably analyze the problems which are existing in the current health insurance management, overall discussion, help to reduce the amount of hospital medical insurer refused to pay, form benign and stable development of hospital operation.

medical insurer management, medical insurer refused to pay, reason医保是政策性很强的工作，医方向患方提供医疗服务，患方向保方缴纳保费并享受保障待遇，保方向医方支付费用并承担管理医保基金和监管医方诊疗行为的责任[1]。我国医疗保障制度主要是通过医保基金对参保患者就医产生的部分费用给予补偿，以缓解其经济负担，降低医疗风险，避免因病致穷而导致生活质量骤降[2]。一方面惠及民生，缓解了人民群众对医疗服务日益增长的需要；另一方面公立医院尤其是县市级医院得到了迅速发展。随着全民医保持续推进，医保拒付逐渐成为制约医院发展、影响医保政策实施和保民享受医保成果的突出社会问题[3]，如何让医保费用实现有效控制和充分利用成为医院和医保经办机构面临的亟待解决的难题。本文对医保拒付费用产生的原因进行分析探讨，旨在通过采取积极措施降低医保拒付额，推动医、保、患三方和谐共赢。

F840.684

A

1003-2800（2015）07-0436-03

2015-03-04

陈炜炜（1990-），女，浙江温州人，在读硕士研究生，主要从事医院质量管理方面的研究。

丁天鹏（1965-），男，江苏兴化人，主任医师，硕导，主要从事医院质量管理方面的研究。