剖宫产术后子宫切口憩室的研究进展

杨培丽 综述 刘 晨 审校

剖宫产术后子宫切口憩室的研究进展

杨培丽 综述 刘 晨 审校

剖宫产；子宫切口憩室；进展

剖宫产术后子宫切口憩室(previous cesarean scar defect，PCSD)，1955年首次由西班牙学者报道[1]。PCSD是指子宫下段剖宫产术后，子宫切口由于愈合不佳，而在切口瘢痕处形成一个向膀胱侧凸出憩室，憩室内的经血经狭窄的开口流向宫腔，因此引流不畅，积血积聚于憩室内，产生经期延长、经间期阴道流血，痛经、甚至不孕等。近年来，我国剖宫产率明显增高, 目前，已达到分娩的50%～60%[2]，导致剖宫产术后PCSD逐渐增多，给患者带来了较大的痛苦。PCSD可通过阴道超声、子宫输卵管造影、宫腔镜、MRI等方法进行诊断，临床常用的治疗方法有激素治疗，经阴道手术治疗、宫腔镜手术治疗、开腹或腹腔镜手术治疗。但对该病处理尚无统一标准。笔者就PCSD的研究进展进行综述。

1 发生机制与临床表现

1.1 发生机制 PCSD发生可能与以下方面有关：(1) 剖宫产手术切口位置选择欠佳。切口过低，宫颈的结缔组织血供较差，组织愈合能力差；切口过高，切口上缘宫体肌组织厚而短，切口下缘子宫下段肌组织薄而长，切口上下缘对合不好，愈合不良。(2)手术缝合技巧。切口缝合过密、缝线拉的过紧，切口位置血供欠佳，形成愈合缺陷，或者缝合过稀，留下漏洞。(3)感染因素。胎膜早破或者宫内感染影响剖宫产切口修复，留下愈合缺陷。(4)子宫内膜子宫异位在切口内。缝合剖宫产切口时将过多内膜带入切口，术后切口内的内膜组织反复增生、剥脱、出血，伤口内积血逐渐增多，压力增大并向宫腔内破裂形成憩室。(5)子宫的位置。有报道称，后位子宫发生剖宫产切口憩室的比例增高[3]。(6)剖宫产次数。随着剖宫产次数的增高，切口愈合缺陷的发生率增加，PCSD发生率明显升高[4]。

1.2 临床表现 PCSD可引起较多的妇科症状，最常见的为异常阴道出血，表现为经期延长、淋漓不尽、小腹坠胀、不孕等。PCSD的患者在剖宫产之前，月经周期、行经时间、月经量均正常，而剖宫产术后出现症状。分析原因为憩室内膜周期性剥脱出血，出血需要经过与宫腔相通的窦道排出，但窦道狭小，造成出血排出不畅，因此，表现为月经周期无异常，但经期延长，经后阴道出血淋漓不尽，可伴下腹坠痛[5,6]。持续的异常阴道流血及憩室内的经血持续淤积，增加了局部的炎性反应，对宫颈黏液栓的性状有影响，阻碍精子通过，并且局部的炎性反应，影响了受精卵的着床，因而导致不孕[7]。如果再孕时胚胎种植于憩室处，则会出现子宫切口瘢痕妊娠，是一种特殊类型的宫外孕，发病与剖宫产切口憩室相关[8]，诊断后需要及时终止妊娠，而且术前未做子宫动脉栓塞术等处理，刮宫时会出现大出血；如果未及时发现，妊娠继续，则引起前置胎盘和胎盘植入，严重时胎盘穿透子宫浆膜层累及膀胱，妊娠晚期和分娩期可能出现子宫破裂，再次剖宫产术中可能出现严重出血等并发症，危及患者生命。

2 辅助诊断方法

2.1 超声检查 子宫超声检查是妇科最为常用的检查，有经腹部超声和经阴道超声两种途径，经腹超声受到的影响因素较多，有时不能清晰显示子宫内部结构特异性的改变，容易漏诊。经阴道超声对于诊断PCSD有明显的优势，探头可以直接贴近宫颈，影像不受肠气和腹壁脂肪的干扰，也不会因膀胱充盈不足或者充盈过度而使子宫显示不清。因此，经阴道超声是诊断 PCSD 最简便、快捷和无创的方法[9]。超声显示子宫下段前壁切口处子宫肌层厚度明显减少，最薄处2～4 mm，存在一个或数个楔形或囊状液性暗区，与宫腔相通。随着三维超声的普及，经阴道三维超声有更为明显的优势[10]，三维超声利用冠状成像技术，能够显示垂直的冠状面图像，空间位置关系较为明确，对确定病变的形态和范围提供了更为完整的信息，而且检查时间无明显延长，检查费用增加不多，有较好的应用前景。

2.2 宫腔镜检查 通过宫腔镜检查观察宫腔内形态，可以看到剖宫产切口处呈拱形向外凸起的缺损，伴有局部血管增生，或者陈旧出血积聚，能直接观察PCSD的位置，同时，可以检查宫腔内是否有其他引起异常出血的病变，该方法是诊断子宫切口憩室的金标准[11]。但尽管如此，宫腔镜也有一定局限性，对于憩室较深者，宫腔镜检查不能看到病变的底部，存在检查的盲区。而宫腔镜联合B 超检查[12]，可以优势互补，能明确判断PCSD的部位、大小、深度、窦道的方向，能了解子宫壁内膜、肌层和浆膜层的情况。

2.3 子宫输卵管造影 子宫输卵管造影，用造影剂充盈宫腔，然后在X线下显影，如果可以观察到子宫下段前壁凸向子宫浆膜层的龛影，可以诊断。国外有报道指出，剖宫产史的患者，做子宫输卵管造影发现PCSD的发生率高达 89%[13]。但子宫输卵管造影接受X射线照射，操作较复杂，患者痛苦较大，且重复性差，临床应用有一定局限。

2.4 MRI检查 MRI 在显示软组织方面更具优势，能够充分评估剖宫产切口憩室的大小、部位，以及与膀胱的关系等。与宫腔镜比较，具有无创和便捷的优点，但费用检查较高，对于月经异常且经阴道超声不能明确病变的患者可行MRI 检查[14]。

3 治 疗

3.1 激素治疗 口服避孕药在用药期间可缩短经期[15]，治疗的可能机制是促进凝血功能，增加血管内膜的完整性，经过外源性激素作用，憩室内的内膜组织与宫腔的内膜同步发育并脱落，缓解月经时间延长的症状。文献[16]报道，17例PCSD患者用口服避孕药妈富隆治疗3 个周期, 服药期间阴道经期延长症状得到改善, 但随访发现停药后症状再次出现症状, 经期延长时间与服药前无明显差异, 最后17例全部接受手术治疗。因此，用激素治疗的患者，停药后症状出现反复，且并不是对所有患者均有效。

3.2 经阴道手术 2003年VanHorenbeeck 等[17]尝试经阴道手术切除憩室后再缝合治疗1 例PCSD的患者，但由于技术不成熟，手术 2 次均告失败。由于经阴道手术技术的日臻成熟，后人做了更多尝试，中山大学附属第一医院姚书忠等[18]采用经阴道子宫瘢痕憩室切除术治疗剖宫产子宫瘢痕憩室，首先用宫腔镜检查进一步明确诊断并确定瘢痕憩室的位置，术中在探针指引下切除憩室及周围瘢痕组织，然后缝合，结果34例病例手术均顺利完成，术后并发症发生率为2.94%(1/34) ，术后随访9～20 个月，症状缓解率为91.2%，术后经期较术前平均减少(7.6±4.9)d。手术相对微创，近期效果满意，值得推广。但该法也有一定的局限性，由于该手术经阴道进行，剖宫产患者阴道未经过分娩的扩张，阴道相对较窄，对视野的暴露不利，而且需要术者有丰富的阴式手术经验，术前应行宫腔镜检查，对憩室位置进行定位，能提高定位的准确性，使手术更顺利，术中应注意充分推开膀胱，预防对膀胱的损伤。

3.3 腹腔镜手术 Donnez等[19]对 3 例 PCSD在腹腔镜下切除切口瘢痕，再重新缝合子宫切口， 3 例PCSD 均成功修复，术后患者月经时间延长症状全部消失，其中有1例术后妊娠并成功分娩。国内也有成功的报道，在腹腔镜下完全切除瘢痕组织，以2-0可吸收线间断8字全层缝合子宫峡部前壁切口，6例均顺利完成手术，无尿道、膀胱等损伤，无血肿形成，术后随访6～19个月，所有患者术后经期均缩短，经期腹痛症状均缓解[20]。最近，La Rosa等[21]报道了1例腹腔镜下机器人手术修补剖宫产憩室，使用5 mm操作孔穿刺，创伤小，手术的结果满意，无并发症，并称这种技术可以成为剖宫产憩室治疗的标准手术。腹腔镜下治疗 PCSD可以切除憩室，缝合子宫前壁和浆膜层，有微创、减少盆腹腔粘连、术后恢复快等优点，有很好的发展前景。

3.4 宫腔镜手术 宫腔镜治疗PCSD的方法主要通过电切PCSD下缘的瘢痕组织，电凝切口内的内膜组织，解除阻碍经血流出的障碍, 使憩室内经血引流通畅，破坏憩室内的内膜，减少憩室内积血的来源，可改善患者月经延长的症状。文献[22]报道了宫腔镜治疗12例PCSD患者，手术中用环状电极切除切口下缘组织，再用球形电极电凝去除切口内的内膜组织，电凝止血。手术均顺利完成，无手术并发症，术后阴道出血3～4周干净，随访1年，9例术前有经期延长症状的患者术后经期正常，但宫腔镜手术有一些并发症，例如电切时子宫穿孔，甚至损伤膀胱，如果手术时间长，还可能引起水中毒等并发症。宫腔镜治疗的方法使得经血顺利流出，憩室内出血减少，临床症状得到一定程度的缓解，但该方法不能从根本上加固子宫前壁下段的薄弱区，有报道称宫腔镜手术治疗PCSD成功率只有60%～64%[22]。因此，宫腔镜在诊断中的作用更重要，并且在经阴道手术和腹腔镜手术时可以有效地指引，发挥重要作用。

3.5 开腹手术 子宫切除术虽能完全治愈该病，但因多数患者仍在生育年龄，部分患者还有生育要求，全子宫切除术后丧失生育功能，且损伤较大，较难被患者接受。后来采用开腹子宫憩室切除，但仍然因为开腹手术创伤较大，出血较多，不易被患者所接受，故较少采用。因此，开腹手术治疗PCSD研究不多，Surapaneni 等[14]报道了开腹行切口憩室切除，然后重新缝合切口，手术后患者经期延长和淋漓出血的症状明显改善，治疗效果确切。但是随着微创手术技术的进步，开腹手术的方法越来越少地被采用。

总之，尽管PCSD治疗方法很多，但越来越多的报道建议，手术切除憩室后再缝合是最为有效的治疗方法[11]，而具体的手术方法，目前还没有统一。宫腔镜在诊断和术中指引有重要作用，经阴道手术和腹腔镜手术效果确切，技术日趋成熟。而两种方法的联合能够优势互补，提高手术的成功率，采用宫腹腔镜联合手术对剖宫产切口憩室进行修补，能够准确缝合憩室部位，增加手术操作安全系数[22]。腹腔镜监视下经阴道手术可以更大程度地避免膀胱损伤，提高手术成功率和安全性。但是，更为重要的是，妇产科医师必须认识到，PCSD是剖宫产手术的远期并发症，预防PCSD的发生极为重要。

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(2015-01-11收稿 2015-04-20修回)

(责任编辑 郭 青)

杨培丽，硕士，副主任医师，E-mail:zhenzhuy@163.com

100027,武警北京总队医院妇产科

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