腹腔镜下经后腹膜切除结核性无功能肾的应用价值

刘汉斌，庞 栋，杨 轶，格桑次仁，刘 沙

腹腔镜下经后腹膜切除结核性无功能肾的应用价值

刘汉斌1，庞 栋2，杨 轶2，格桑次仁3，刘 沙3

目的 探讨后腹腔镜手术切除结核性无功能肾的应用价值。方法 收集西藏军区总医院37例后腹腔镜切除结核性无功能肾的临床资料。统计手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后并发症、病人随访情况等指标，综合评价该手术方法的有效性及安全性。结果 37例均成功实现腹膜后腹腔镜下切除，手术时间120～200 min，平均(150±23)min；术中出血80～300 ml，平均(l50±36)ml。所有切口均一期愈合，术后住院时间5～7 d，平均(6±1)d。随访6～24个月，平均(12±3)个月，无远期并发症。结论 腹腔镜下经后腹膜切除结核性无功能肾安全、有效、可靠。

腹膜后；腹腔镜；肾切除术

后腹腔镜技术因其独特的入路、清晰的解剖空间及手术的微创化，并对腹腔内脏器影响少等优点，在泌尿外科的应用逐渐成熟，并被患者广泛接受，正逐渐替代开放的肾切除术[1]。但腹腔镜下结核性脓肾、感染性脓肾、无功能肾积水肾切除术仍然是泌尿外科腹腔镜手术的难点[2]。2008-09至2013-09，西藏军区总医院泌尿外科，采用腹膜后腹腔镜切除结核性无功能肾37例，取得了良好的治疗效果。

1 对象与方法

1.1 对象 37例中，男23例，女14例。年龄35～58岁，平均42.5岁。右肾结核18例，左肾结核19例。出现尿路刺激症状30例，血尿21例，腰部疼痛35例。红细胞沉降率<20 mm/h 17例，≥20 mm/h 20例。尿抗酸杆菌检查发现抗酸杆菌2例。患者均经临床症状(膀胱刺激征、血尿、腰痛等)、红细胞沉降率、尿抗酸杆菌、超声、结核菌素试验、静脉尿路造影(IVP)、CT (或MR)检查被临床诊断为单侧肾结核，并且IVP与同位素肾图检查提示一侧肾无功能或功能严重受损，对侧肾功能正常。

1.2 手术方法

1.2.1 术前处理 所有患者在术前均行不少于2周的正规抗结核治疗(异烟肼0.3 g，1次/d；利福平0.45 g，1次/d；乙胺丁醇0.75 g，1次/d)。术前检查没有发现合并其他脏器活动性结核病灶，依据患者情况，红细胞沉降率正常后开始后腹腔镜切除结核性无功能肾。

1.2.2 手术方法 术前清洁灌肠，口服抗生素。采用气管内插管全麻，健侧卧位。建立有效的后腹膜空间，在12肋缘下腋后线交叉点，于该位置切开约2.5 cm长的小切口。第一步操作血管钳钝性撑开肌层和腰背筋膜，第二步手指伸入钝性初步扩张，小心插入自制水囊导管(由双层橡皮指套和F14号导尿管制成)，向里注入500～600 ml水，并保持5 min，再次伸入指头尽量向前推开腹膜返折，从而形成一个人为的腹膜后间隙[3]。再于肋弓下与腋前线交叉点和于腋中线髂脊上方2 cm处，各取一个Trocar穿刺孔，根据Trocar直径相应切开0.5 cm及1 cm切口，在手指引导下插入Trocar，充入CO2气体至压力达15 mmHg，观察镜置于腋中线Trocar孔，7号线缝合切口以免漏气。

以腰大肌作为解剖参照，进入后腹腔后，先用电钩切除腹膜外脂肪组织扩大操作视野。再切开肾周筋膜，分离肾周脂肪，沿着肾表面逐步分离肾脏的各个面，最终汇合到肾蒂部。

部分结核肾的体积增大，肾脏表面与周围组织粘连较多且较为致密，在分离出部分肾表面后，紧贴肾脏表面逐步用电钩锐性分离，尽量避免损伤腹膜以免腹压增加造成后腹腔空间缩小影响手术视野。同时还要尽量避免肾脏破裂造成脓液外溢、结核播散。在肾下极和腰大肌之间找到输尿管，尽量向远端分离，离断处远端和近端分别上Hem-o-lock阻挡，如果输尿管显著增粗无法使用Hem-o-lock则用丝线结扎，同时远端予以电灼破坏切面及管腔。

肾蒂血管充分游离后，分别上3个Hem-o-lock夹闭血管，然后切断肾血管。将切下的肾脏小心装入预先准备好的肾袋内，扩大腋下后线肋缘下穿刺点切口，完整取出肾脏。

1.2.3 术后处理 术后1周给予抗生素及异烟肼静脉滴注预防感染，恢复饮食后继续行三联抗结核治疗1年。每月复查肝、肾功能，尿常规，红细胞沉降率，血常规等项目，如肝功能异常则行护肝治疗。

1.3 评价指标 主要根据手术时间、术中出血量、手术完成率等术中指标，以及术后住院时间、并发症、随访情况等指标进行综合判断，从而评价该手术方法的有效性及安全性。

2 结 果

所有患者手术均顺利完成，术后生命体征平稳。手术持续时间120～200 min，平均(150±23)min；术中出血量80～300 ml，平均(l50±36)ml。3例出现腹膜破损，2例用Hem-o-lock夹闭破口，1例腹腔穿刺通道排气，术中分离组织均采用电钩及电剪刀，处理肾蒂均使用Hem-o-lock，术后切口均一期愈合。术后住院时间5～7 d，平均(6±1)d。所有标本病理检查均与术前诊断符合。术后出院随访6～24个月，平均(12±3)个月，未发现肾功能不全、结核复发等常见术后并发症，预后良好。

3 讨 论

3.1 高原地区开展此类手术的意义 西藏为我国偏远地区，畜牧业为当地支柱产业，结核发病率相对内地较高。由于医疗条件较差，多数结核患者(且多为牧民)就诊时，多诊断为一侧肾无功能或功能严重受损，肾周围脂肪和肾周筋膜存在广泛、严重的粘连，进行结核性无功能肾切除手术风险大，是传统腹腔镜手术的相对禁忌[4]。

随着腹腔镜技术的进一步成熟和设备的不断改进，其适应证也更加扩大。现在单纯性肾切除已基本趋向行腹腔镜手术。后腹腔镜肾脏切除，其突出的优点是视野清晰、损伤微小，基本不干扰腹腔脏器，可清晰显露Gerota筋膜、肾周脂肪、腹膜及腹膜后器官，非常有利于肾脏的手术[5]。在高原地区开展此类手术，有广阔的应用前景。

3.2 手术效果和安全性 本组37例无功能结核肾患者均成功实现腹膜后腹腔镜下切除，其手术持续时间、术中出血、住院时间都在理想范围内。所有切口均一期愈合，随访6～24个月，无远期并发症。显示了后腹腔镜肾切除术是一种安全、有效、可靠的微创治疗方法。与文献[1,4-9]报道的结果比较，差异不大，但各研究的入组例数都较少，约50例；因此，后期需要做进一步的Meta分析，综合各研究成果，或许更能说明和发现问题。

3.3 主要体会

3.3.1 建立有效的后腹膜空间是手术成功的基础 腹膜后隙是一个潜在的腔隙，需要进行人工的手术干预才能建立有效的空间。本组患者术中在12肋缘下腋后线交叉点切口，扩张时插入自制水囊导管注水500～600 ml，并维持5 min，形成一个人为的腹膜后间隙，再于肋弓下与腋前线交叉点和于腋中线髂脊上方2 cm处，各取一个Trocar穿刺孔并充入CO2气体至压力达15 mmHg。

3.3.2 要尽量避免腹膜的破裂 如果出现腹膜破裂，需及时进行缝补或夹闭并尽量排空进入腹腔的气体。否则，应根据结核肾完整与否、操作难易程度、病人当时状态，以及术者操作技术的熟练程度来决定是否中转为开放手术。本组2例腹膜损伤，均及时予以Hem-o-lock夹闭破口并腹腔穿刺排气后继续手术。当时患者一般情况良好，手术操作空间无明显影响，1例再增加一个操作通道，保持腹膜后腔足够的空间而顺利完成了手术。

3.3.3 安全可靠的处理肾蒂血管 首先准确找到并处理肾蒂血管是手术成功的关键[10]。一般利用血管所在的解剖位置，通过牵拉、隆起、搏动纤维等步骤找到肾血管，但结核性无功能肾由于肾动脉萎缩、与周围粘连较重等因素影响导致无法用常规方法时，可采用电钩锐性分离加Hem-o-lock连续夹闭的方法分离处理肾血管蒂。相关研究提示，结扎肾动、静脉时游离2～3 cm，在看清Hem-o-lock的2个尖端后再夹闭肾动脉和静脉，一般近心端上2枚Hem-o-lock，远心端上1枚钛夹或Hem-o-lock[11-16]。本组37例均采用上述方法找到肾血管并用Hem-o-lock夹闭后切断，效果满意。

3.3.4 输尿管要尽量向远端分离 如果输尿管显著增粗无法使用Hem-o-lock时可用丝线结扎断端，同时远端予以电灼破坏切面以免结核播撒或局部分泌脓液。因结核肾多呈囊状脓肿改变，应尽量直接从腋后线的延长切口完整取出。

本组资料表明，后腹腔镜肾切除术具有损伤小、术中出血少、术后康复快、住院时间短等优势，随着后腹腔腹腔镜手术的不断开展、经验的积累和技巧的提高，以及新技术、新器械的应用，其优势必将更加明显。

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(2015-03-26收稿 2015-05-15修回)

(责任编辑 武建虎)

Clinical value of retroperitoneal laparoscopic nephrectomy for tuberculous nonfunctioning kidney

LIU Hanbin1, PANG Dong2, YANG Yi2, GE Sangciren3, and LIU Sha3.

1.Department of Urology, The General Hospital of Tibet Military Command, Lhasa 850000, China; 2. Department of Urology, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100039, China; 3 Department of Urology, Xizang Autonomous Regional Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Lhasa 850000，China

Objective To investigate the clinical value of retroperitoneal laparoscopic nephrectomy for patients with tuberculous nonfunctioning kidney. Methods Reports of 37 patients undergoing retroperitoneal laparoscopic nephrectomy for tuberculous nonfunctioning kidney were reviewed. We analyed the surgical operation duration, blood loss, duration of hospital stay after surgery, complications after surgery and patient follow-up, and evaluated the efficiency and safety of the surgery. During the operation, we dissected the kidney and ureter with PK and then blocked the kidney pedicle with a hemostat. The kidney was removed with a renal bag, then it was pulled out through an oblique incision made at the lower abdomen. Antituberculosis therapy was carried out both before and after the surgery. Results Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy was successfully completed in all of the 37 patients. The operation duration ranged from 120 to 200 minutes with a mean of 150 minutes; during the operation, the mean blood loss was 150 ml (ranging, 80-300 ml); all the patients showed primary healing of the wound; after the surgery, the patients were discharged from the hospital in 5 to 7 days (mean, 6 days). A mean of 12-month follow-up (ranging from 6 to 24 months) was achieved in all the patients. There was no long-term complication. Conclusions Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy is a safe and effective procedure for tuberculous nonfunctioning kidneys.

retroperitoneal; laparoscopic; nephrectomy

刘汉斌，硕士，副主任医师，E-mail：LHBTIBET@163.com

1.850000 拉萨,西藏军区总医院泌尿外科；2.100039 北京，武警总医院泌尿外科；3.850000 拉萨,武警西藏总队医院泌尿外科

庞 栋，E-mail：pgd1013@163.com

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