社会化养老趋势下家庭照料的作用及支持体系研究

◎ 陈 蓉 胡 琪

一、引言

20世纪大部分西方发达国家相继进入老龄社会，老年照料问题越来越受到重视。我国于20世纪末进入老龄社会，人口老龄化进程起点晚于西方发达国家，但我国人口老龄化速度之快在人类发展史上实属罕见，且我国也是老年人口最多的国家。我国必须在经济社会发展相对滞后、时间紧迫、照料需求激增且巨大的情势下做出应对，因而对于经济、社会、政府、家庭，老年照料都是一个非常艰巨的挑战。

一般来说，老年照料可以分为社会照料和家庭照料两大类。为实现最优的照料模式，以最小的成本为老年人提供优质的照料服务，各国的老年照料都在走向社会和回归家庭之间不断权衡[1]。我国有着悠久的家庭养老传统，在相当长时间内家庭一直承担着主要的养老职能，以配偶、子女等家庭成员或者其他亲戚等提供非正式照料为主要的照料方式。随着人口老龄化态势的显现并日益严峻，加之家庭结构的小型化、家庭的养老功能日渐式微，仅靠家庭提供非正式照料显然难以满足老年人的需求。老年照料需求走向社会成为必然趋势。我国的养老事业规划和实践发展，开始强调政府引导与社会参与相结合、家庭养老与社会养老相结合，以构建居家为基础、社区为依托、机构为支撑的社会养老服务体系为发展方向。

养老社会化是必然的趋势和发展的方向。那么，在这个过程中、尤其是现阶段我国的社会化养老服务体系建立尚处于初级阶段，社会老年照料资源是否能够满足需求？家庭照料在现阶段以及养老社会化发展的整个过程中是否还能够发挥重要作用？如果可以，那么在广泛发展正式照料的同时，如何采取支持政策鼓励家庭成员承担部分照料，继续发挥家庭在老年照料中的作用？本文以上海为例，依据多次社会调查数据和相关统计资料，借鉴国内外相关实践经验，尝试回答这些问题。

二、老年照料需求激增且巨大，仅靠社会照料难以满足需求

（一）人口老龄化、高龄化与家庭小型化、空巢化交织，老年照料需求总量巨大

上海早在1979年就进入老龄化社会，比全国提前20年。目前，上海已进入人口老龄化深度发展、高龄化加速发展阶段。2013年，上海市60岁及以上户籍老年人口达到了387.62万，占总户籍人口的27.1%，其中80岁及以上高龄老年人口71.55万，占总老年人口的18.5%。据预测，2010-2025年的15年都将是上海老龄人口的快速增长期。与此同时，人口老龄化、高龄化与家庭小型化、空巢化相遇。据统计，当前上海市户籍人口中的独生子女家庭约有300多万个，独生子女父母600多万人，占户籍人口约四成多。随着时间推移，独生子女父母正陆续进入退休和老年时期，新增老年人口中约有80%以上为独生子女父母。根据2013年上海市老年人口和老龄事业监测统计信息，2013年末上海市“纯老家庭”老年人90.43万人，即户籍老年人口中有近四分之一（23.3%）的老人生活在空巢老年家庭。规模巨大的老年人口，特别是大量的独生子女老年父母和空巢家庭老人，使得老年照料需求的总量巨大。

（二）老人（尤其是失能失智老人）对医疗、护理、康复等专业性要求高的需求强烈

人口老龄化态势日益严峻的情势下，老年照料需求内容也在分化，目前老年人的实际养老需求可以分为医疗需求、护理需求和生活类需求。随着人口高龄化和疾病谱的改变，老年人对以老年护理和康复为主的医疗服务需求呈现急剧上升的趋势。国家统计局上海调查总队2013年对2248位60岁以上老年人的社区服务需求调查结果显示，受访者对医疗保健类服务的需求度最高，达79.6 %，且年龄越大、收入水平越高、生活自理能力越差，对医疗保健类服务的需求度越高①。此外，随着年龄的增长，老年人中生活部分能自理、完全不能自理的比重上升，失智的患病率也上升。据估算，上海共有失能失智老年人约41万②，约17万失智老人中50%的人患病程度已达中度或重度[2]。失能、失智、高龄老人的照料、护理和康复成为养老最大的难题。

（三）社会（社区）照料资源供给有限，难以满足需求

尽管从全国来看，当前上海的养老社会化程度和水平都走在前列，但与国际水平比较，仍是处于初级阶段，社会化的养老资源总量供给仍然短缺，结构配比、尤其是专业性的服务提供依然有很大缺口，难以满足老年人的需求。以社区居家养老服务为例，2007-2013年上海享受社区居家养老服务的老年人规模从13.5万增至28.2万，但社区居家养老服务人员数量却基本维持在3万人左右，人均服务老年人人数从4.8个增至9.1个，甚至有些街道每个人负责11～12个老年人。服务人员的缺乏使得老年人无法得到精心照料。以家庭病床和家庭医生为例，2010年上海为老年人开设家庭病床4.08万张，而需求量达到16.9万张；2013年上海共有3212位家庭医生，按照每人负责2000-2500名居民来测算，远远无法满足需求[3]。从对失智老人的照料来看，据测算，上海每12位失智老人仅拥有1张护理床位③，全市养老机构和医疗护理机构分别收住了失智老人4757例、5215例，合计不足1万人[2]，即约有16万失智老人缺乏专门机构照料。

三、家庭照料仍发挥着重要作用，也亟需社会支持

（一）从老年人的意愿来看，家庭（居家）养老仍是首选的养老方式

目前，国际上积极应对老龄化的理念中提倡最大限度让老年人留在家里养老。尽管在社会化养老程度已经很高的发达国家，家庭照料仍是大部分老人首选的养老方式，仍然发挥着重要作用，且多方面鼓励和支持家庭为老年人提供照料，机构养老是“不得已”的选择。比如，瑞典通过各种专业护理，让老人能够尽可能延长继续在自己家中生活的时间，而且鼓励家庭和子女重新承担起一部分照料老年人的工作。

在我国，历来有家庭养老的传统，尽管当前传统的家庭养老功能正日趋弱化，但对于大多数老年人来说，家庭养老仍是他们的首选养老方式。在上海这样的国际大都市情况依然如此。2013年国家统计局上海调查总队的养老意向调查结果显示，有67.3%的受访者倾向于“传统家庭养老”，21.2%倾向“社区居家养老”，另有11.1%和0.4%则倾向“机构养老”和“其他方式养老”。

（二）目前的养老服务格局中，家庭仍是主要的力量

目前，上海实行的是“9073”的养老模式，90%的老年人通过自我照料和社区服务实现居家养老，7%的老年人通过社区的各种专业化服务实现社区照料养老，3%的老年人入住养老机构集中养老，即有97%的老人将通过居家养老服务和社区养老服务实现“家门口养老”。显而易见，自我照料、居家养老都是以家庭为基础和核心的，住在家里根据需要接受部分社会化的服务；事实上，即使是社区照料养老也离不开家庭的参与。在养老社会资源短缺的现阶段，家庭仍然是提供养老照料的主要力量，家庭照料仍是主要的照料方式之一。

（三）家庭照料亟需得到社会支持和鼓励

为了了解家庭在提供老年照料方面面临的主要困难和需要的帮助，更好地提供社会支持，笔者于2014年9-10月在上海市中心城区的某街道的15个居委会，开展了“居家老年人的家庭非正规照料者调查”。与大多数以老年人为调查对象的社会调查不同，此次调查以主要提供家庭照料的成员为调查对象，具体是指以家庭成员为主要照料者的、需要生活照料支持的、选择居家养老的老人的家庭非正规照料者。经过两个月的调查，共获得了300个样本的信息。

调查结果显示，（1）家庭非正规照料者以女性为主（占64.8%）；（2）32.1%的照料者是被照料老人的女儿，24.4%是儿子，17.1%是配偶，12%是媳妇，2.7%是女婿，还有9.7%的其他人员；（3）98%的照料者反映照料老人有压力；（4）老人对上门护理和康复类服务、上门医疗服务和陪医服务的需求度非常高；（5）但是，家庭非正规照料以家务类和老人身体生活照料类为主，几乎没有人可以提供医疗、护理、康复类照料；（6）照料者亟需获得社会支持，希望有更多的社会性上门服务项目、更好的服务人员、便利的养老服务一站通平台、对家庭照料者给予经济支持、并进行技能培训。

上海自2000年以来十多年的探索实践表明，在养老服务社会化的初期，社会老年照料的服务能力、资源供给还远远不能与日益增长的需求相适应，家庭照料发挥着重要作用，家庭照料者需要得到支持和帮助。养老服务社会化是发展的方向，也是一个长期的过程。在这个过程中，社会化养老服务体系固然可以直接以老人为服务对象，但更重要的是要把老人所在的家庭作为一个整体，通过向家庭提供全方位的服务，采取多种措施支持家庭照顾者，维持家庭的照顾能力，以达到照顾老人的目的。笔者认为，养老社会化不是替代家庭养老功能，而是帮助家庭更好地履行养老责任，通过合理地搭配家庭照料和社会照料功能，以最小化的成本和最大的收益为老年人提供照料。

四、构建鼓励家庭成员提供照料的社会支持体系

（一）出台支持家庭照料的政策规定和法律保障

《老年人权益保障法》中明确指出，“国家建立健全家庭养老支持政策，鼓励家庭成员与老年人共同生活或者就近居住，为老年人随配偶或者赡养人迁徙提供条件，为家庭成员照料老年人提供帮助”。然而，目前我国家庭养老支持政策尚不健全，甚至有一些政策的制定和执行加速削弱了本已弱化的家庭养老功能。比如，对普通住房标准的规定，优惠政策更多倾向于小户型，并不鼓励三代同堂。再如，限制生育数量的计划生育政策的执行和长期宣传，使得少生优生的生育观念已经深入人心，出现了越来越多的4-2-1家庭，即使现在政策允许“单独夫妻”可以生育两个孩子，符合条件的家庭也只有少部分愿意生两个孩子。又如，个人所得税的征收也没有考虑个人所在家庭的状况及其需要承担的家庭责任。

人人都会老，家家都有老人。应考虑建立健全家庭养老支持政策，增强家庭的养老功能。笔者有几点思考和建议。一是，可以考虑在经适房、廉租屋等住房资源配置时，对于子女愿意与老人共同居住的家庭给予适当的倾斜；还可以考虑推出敬老公积金计划，鼓励子女与父母同住，提高子女赡养老人的积极性。二是，近期鼓励市民按照政策生育，即通过宣传和一系列措施，鼓励目前已经满足生育两个孩子条件的夫妻生育两个孩子；同时，考虑适时调整限制数量的生育政策。三是，尝试以家庭为单位的税收政策，比如在征收个人所得税时，将有养老或抚幼需求的家庭的经济成本考虑在内，对这些家庭给予税收优惠。

（二）完善以鼓励居家为导向的医保梯度支付政策

以鼓励居家养老为导向，以统一的老年照护需求评估为基础，医保部门可以采取多种支付方式和手段，以实现鼓励居家养老、居家护理的政策目标。可以考虑：一是对老年护理院长期住院病人，实行医保支付比例“梯度递减”；二是对养老机构内设护理床位，设定不高于居家老年护理的报销比例；三是设置差异化的医保支付起付线和封顶线，使居家护理的实际报销比例进一步高于机构护理；四是对居家护理老人的医保自负部分设立减负政策，降低部分低收入居家老人的费用负担。

（三）通过提供居家养老服务帮助家庭养老

根据老年人的健康状况，进行合理规划，将医疗、保健、康复类资源配备到家庭，帮助在家养老的老人及其家庭成员。对于健康老年人主要是健康促进、预防等，可以通过健康讲座、健康咨询等方式提供服务；对于有慢性病的老年人，社区建立健康档案，提供慢性病管理；对处于疾病恢复期、住在家里康复的老年人，提供上门康复服务；对于功能残疾需要长期照护的居家老年人提供康复和护理服务等。社区的各类资源充分发挥照料作用，社区日间照料中心以生活不能完全自理、日常生活需要一定照料的半失能老年人、失智老人为主，承担起专业的护理、照料和保健康复服务；居家养老服务社主要提供家政服务和基础生活照料服务；社区卫生服务中心、家庭病床和家庭医生等提供医疗护理服务。

（四）对家庭非正规照料者给予支持

支持承担照料的家庭成员，主要可以从提供替代性照顾服务、照料技能培训、心理支持、经济补贴等几个方面着手。替代性照顾服务支持是国外比较常见的支持家庭非正规照料者的做法。鼓励部分床位供给充裕的养老机构和社区照料中心提供老年人短期入住床位，为长期照料老人的家庭成员定期或者在其有需要时提供临时性代替服务，也即喘息式服务。依托专业医疗机构、社区内的养老机构、助老服务社等专业社会组织，为照顾老人的家庭成员或家政人员提供培训，可以充分提高照料者能力和照料的质量，特别在当前正规照料队伍人员短缺的情势下，能够充分挖掘照料资源。家庭成员照料者尤其是长期照料者面临非常大的心理压力，依托专业组织对其进行心理慰藉和情感支持，缓解他们的心理压力，有助于其身心健康。家庭非正规照料者由于照料老人而占用的时间、失去的工作或晋升机会、损失的收入是一种机会成本，且随着收入水平的提高、时间资源的越发稀缺性、职业竞争的日益激烈，这种机会成本也在大大提高。家庭内部的照料难以用货币的形式进行市场化的衡量，但这种类型的照料也应该得到认可和鼓励，因此，可以通过向长期照料老人的家庭成员提供经济补贴的方式承认他们的部分付出，调动家庭成员提供照料的积极性。

注释：

①数据来源：上海市统计局网站，http://www.stats-sh.gov.cn/fxbg/201310/262208.html②数据来源：光明网，http://health.gmw.cn/2014-09/25/content_13364474.htm

③数据来源：光明网，http://health.gmw.cn/2014-09/25/content_13364474.htm

[1]刘柏惠,寇恩惠.社会化养老趋势下社会照料与家庭照料的关系[J].人口与经济,2015(1):22-33.

[2]张云.上海市失智老人社会支持体系研究[D].复旦大学硕士学位论文,2010.

[3]刘华.“医养融合”重在融合现有资源[N].东方早报,2014,7,1.