伤口床准备原则应用于1例胫前区外伤伤口患者的护理体会

李爱妮，魏惠燕

（浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016）

胫前区皮肤软组织薄弱，血液循环差，深部即为肌腱和骨骼，外伤引起的皮肤及其深层软组织缺损修复难度较大，易迁延为慢性伤口［1］。近年来，国外对慢性创面病理性愈合过程提出“伤口床准备”概念，即在全面评估的基础上，着重于去除创面的细菌、控制感染、管理渗液、减轻细胞性负荷，应用新型的敷料主动创造一个相对适宜的创面微环境，加速创面愈合［2］。在伤口床准备过程中需遵循TIME 原则，即保持组织活性（tissue）、控制感染和炎症反应（inffection／infflaromation）、维持湿度平衡（moist）、处理伤口边缘（edge）［3］。在胫前区及足部皮肤软组织缺损时，应采用湿性愈合理论［4］，并结合新型敷料为患者提供简单、有效的创面修复。笔者对1例长期服用华法林不慎外伤致左胫前区破溃患者通过应用伤口床准备原则，持续进行局部和全身的评估，有效去除影响创面愈合的局部因素，并通过干预影响伤口愈合的全身性因素，创面从感染期进入到表皮移行期。现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患者，男，54岁。2013年5月9日，患者外伤致左胫前区破溃结痂，2d后出现创面发黑、肿胀、疼痛，外院B超示“皮下液性回声”，予外科切开后引流出暗红色液，持续换药10d，期间予抗感染治疗，自觉无明显好转，局部创面黄色腐肉并伴有大量脓性渗液，周围组织红肿并主诉疼痛明显，遂于2013年5月27日就诊本院。既往史：2011年9月诊断“升主动脉瘤样伴主动脉瓣关闭不全”，行“升主动脉＋主动脉瓣置换术”，术后长期口服华法林；痛风病史3年。入院评估：患者创面位于左胫前区，创面大小2cm×3.5cm×0.7cm，创面中间有一纵行皮肤相连，皮肤下方贯通，75%黄色腐肉，25%红色肉芽，大量脓性渗出液，无明显异味，周围组织红肿明显，触及创面及周围组织有疼痛感，数字疼痛评分（NRS）［5］5分，胫前区有凹陷性水肿，触及足背动脉搏动正常。测凝血酶原时间（PT）47.1s，国际标准化比值（INR）4.02；2013年6月5日PT 27.4s，INR 2.36。患者主诉自外伤以来胃纳无改变，体重无变化，体质指数（BMI）25kg／m2，营养状况属于超重，但因有痛风病史及长期服用华法林，患者对如何健康正确的饮食不能正确应答，只诉平时喜食荤菜。通过动态评估和分析创面问题，运用伤口床准备的TIME 原则，选择合适的局部创面处理方法及敷料，并结合整体护理干预，治疗24d，创面愈合，1个月后随访无复发。

2 护 理

2.1 创面护理 每次处理前评估创面的面积、组织颜色、渗液量、周围皮肤情况，使用NRS评估患者的疼痛，并使用数码相机拍摄创面照片，根据创面评估情况，运用伤口床准备原则、湿性愈合理念，对创面的不同时期采取不同的处理方法［6］。

2.1.1 清创／感染期 首次评估时，创面上大量黄色坏死组织，周围组织红肿明显，触及伤口疼痛评分5分，根据伤口床准备原则，该阶段处理的重点是清除无活性的坏死组织，控制感染。消毒：用5%聚维酮碘棉球消毒创面周围5cm 范围内的皮肤。机械性清创：用等渗盐水棉球擦拭创面及周围5cm 范围内的皮肤，再用干纱布轻轻拍干。保守性锐器清创：镊子分次去除黄色坏死组织，操作时动作轻柔，减少创面出血及疼痛，并在处置过程中关注患者的主诉。抗感染：第1天使用藻酸盐银覆盖在创面，透明薄膜贴固定，第2天因大量渗出液积聚薄膜内，患者对敷料特性不了解，以为创面感染加重，拒绝继续使用该方案，遂改用其他方案，将无菌医用纱布剪成约1cm 宽的纱条浸泡于1%新霉素溶液中制成新霉素纱条填充创面，纱布覆盖，胶布固定，每天更换1次，持续更换3d。

2.1.2 肉芽生长期 4d后，评估创面为2cm×3.2cm×0.7cm，100%红色肉芽，揭除旧敷料，见大量淡黄色混合淡血性液渗出，触及创面容易出血，周围组织发红明显消退，触及创面疼痛评分2～3分，肉芽生长期间，见创面中间原皮肤下方贯通逐渐闭合。根据伤口床准备原则，该阶段处理的重点是有效管理渗液，维持湿润平衡，促进肉芽生长。清洁：用等渗盐水棉球轻轻擦拭创面及周围5cm 范围内的皮肤，用干纱布轻轻拍干。促进肉芽生长：藻酸盐填充创面内，无粘胶泡沫敷料覆盖大于创面1～2cm 范围，欧尼胶布固定，根据渗出情况，2～3d更换1次。

2.1.3 表皮移行期 肉芽期处理7d后，评估创面大小1cm×2.8cm×0.2cm，100%红色肉芽，创面周边可见新生表皮移行，中等量淡血性渗出液，触及创面无疼痛。表皮移行期间可见创面边缘有血痂，周围组织有水肿淤血。创面根据伤口床准备原则，该阶段处理的重点是保护新生肉芽组织及表皮，营造湿润环境，促进表皮移行。清洁：用等渗盐水棉球擦拭创面及周围5cm 范围内的皮肤，干纱布轻轻拍干，如有血痂用等渗盐水充分浸泡后用镊子或棉球轻轻去除。促进表皮移行：用伤口护理膏填充创面内，无粘胶泡沫敷料覆盖大于创面1～2cm 范围，欧尼胶布固定，每3d换药1 次。6 d 后，患者创面明显缩小，大小0.5cm×2.3cm×0.1cm，渗出液减少，改用伤口护理膏填充创面，水胶体敷料覆盖大于创面1～2cm 范围，欧尼胶布外周加固，防止敷料摩擦卷边，每周更换2次，并告知患者如何观察该敷料吸收渗液的饱和量，当敷料吸收量大于饱和量时提前就诊。患者在本院治疗24d，新生表皮完全覆盖，创面愈合。

2.2 饮食护理 有效的营养支持能为机体修复创伤提供充足的能量和营养物质，减少机体自身蛋白的降解，增强机体免疫力，促进创面的功能愈合［7］。创面愈合过程中必要的营养素有蛋白质及足够的热量、维生素、铁、锌等，鼓励患者进食高热量、优质蛋白、维生素含量丰富、低脂、低盐，易消化的食物，避免烟酒、辛辣刺激食物、腌制品等。同时告知患者在全身疾病用药过程中饮食方面的注意事项：服用抗痛风药物应避免食用植物蛋白高的食物，如豆类、菠菜、花生、香菇等，含嘌呤少的食物可作为膳食中主要蛋白来源；动脉瓣置换术后的饮食，应减少易增加血液黏稠度的肉皮类食物，少食菠菜、卷心菜、韭菜、萝卜、胡萝卜、香菜、动物肝脏等；与华法林有协同作用的黑木耳、云耳，应尽量少吃或不吃。患者均能接受。

2.3 心理护理 因家庭原因，患者受伤以来需继续参加工作，不能得到持续有效的休息，在外院治疗过程中效果缓慢，且伴有伤口的疼痛，影响工作及日常生活，导致其心理状态持续紧张及焦虑。紧张及焦虑情绪通过对神经内分泌系统致机体免疫功能影响，间接影响伤口的愈合。另外，全身性疾病对创面愈合的影响，加之首次采用湿性愈合理念的新型敷料，医护人员在外层敷料选择上不恰当，操作后又缺乏对患者讲解使用该敷料可能出现的一个正常反应，患者对敷料的特性认识不足，就诊时非常焦虑及无助，医护人员在后续的治疗过程中耐心向患者解释病情，讲解湿性愈合理念及新型敷料对伤口愈合速度的影响，讲解创面各阶段治疗的目的和局部合适的敷料选择，最终达到预期效果，从而缓解了患者的各种不良情绪，增强了对治疗的信心。

2.4 健康宣教

2.4.1 药物不良反应宣教 患者长期华法林抗凝治疗，出血是其主要的不良反应，因此需要经常复查凝血酶原时间来调节华法林的剂量，频繁的静脉穿刺采血后教会患者正确有效的按压方法，并告知延长按压时间，防止穿刺点出血。告知患者在日常生活中注意自我保护，避免进一步损伤，注意观察全身有无新发出血征兆及创面敷料渗出情况，如发现有新的出血、损伤或创面渗出液量突然增多并伴有血性液及时就诊。

2.4.2 正确的活动指导 创面愈合需要良好的氧供以促进胶原纤维合成，而局部良好的血液循环是重要的保证［8］。治疗期间，动态观察患者创面及周围组织的水肿情况。医护人员多次发现患者创面肉芽颜色发暗，周围水肿、淤血明显，抬高肢体换药一段时间后，创面肉芽颜色新鲜，局部水肿及淤血明显消退，与患者讲解组织水肿对伤口愈合的影响，让患者在换药过程中参与观察创面及周围组织的变化，认识到休息的重要性，尽量减少长时间走动，休息、睡觉时抬高患肢高于心脏水平，促进血液回流，缓解创面及周围组织水肿。

3 小 结

伤口床准备原则是近年来伤口处理的新进展，一个完整的伤口床准备过程包括清创、抗感染和渗液管理过程。在清创、感染期重在控制创面的感染、渗液、疼痛，避免正常肉芽组织损伤；创面肉芽生长期关键在于为创面创造良好的湿性环境，促进肉芽组织生长；创面表皮移行期，用泡沫敷料营造密闭、湿性的愈合环境，促进表皮的生长。动态监测凝血功能，避免新的出血损伤，操作过程中动作轻柔，保护新生的肉芽组织和表皮对该患者尤为重要。不断强化缓解创面及周围组织水肿对伤口愈合的重要性，教育患者在工作间歇期、休息、睡觉时抬高患肢使之高于心脏水平，以促进血液回流，促进伤口愈合。

［1］翟翠球，朱燕英，何金爱.湿性疗法在胫前外伤性溃疡治疗中的运用及护理［J］.护士进修杂志，2011，26（6）：567－568.

［2］吴金艳，魏巍.伤口床准备原则在Ⅳ级急性放射性皮炎伴创面感染患者中的应用［J］.中华护理杂志，2011，46（1）：167－168.

［3］Fletcher J.Wound bed preparation and the TIME principles［J］.Nuts Stand，2005，20（12）：57－65.

［4］吴丽琴，陈育群，姚水洪.湿性愈合疗法在糖尿病足家庭护理中的应用［J］.护理与康复，2009，8（4）：339－340.

［5］谭启香，张远兰，罗红.患者疼痛评估及其护理对策［J］.中国护理管理，2010，10（12）：78－80.

［6］魏惠燕，胡宏鸯，邱瑾，等.联合处置技术用于严重肠瘘患者1例的护理［J］.护理与康复，2013，12（2）：197－198.

［7］姚波，刘万宏，傅亚.影响创面愈合的营养因素研究进展［J］.基因组学与应用生物学，2012，31（6）：640－643.

［8］宾日虹.不同清创方法对伤口愈合疗效的影响［J］.医学临床研究，2010，27（4）：715－716.