胰十二指肠切除并门静脉同种异体血管重建28例的手术配合

金亚仙，喻晓芬

（1.浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003，2.浙江省人民医院，浙江杭州 310014）

胰腺癌是消化系统肿瘤中预后最差的肿瘤之一［1］。胰十 二 指肠 切 除（pancreaticoduodenectomy，PD）是治疗胰腺癌的主要手段。胰腺肿瘤局部生长会侵犯周围血管，尤其是门静脉（portal vein，PV）。血管受侵犯是影响PD 彻底性的主要原因［2］。为提高胰头癌的切除率和根治率，减少血栓形成，2009年10月至2013年10月，浙江大学医学院附属第一医院（24 例）、浙江省人民医院（4例）成功施行PD 联合PV 同种异体血管重建术，现将手术配合及体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组28例患者，其中男20例、女8例；年龄49～81岁，平均年龄（52.6±13.4）岁。常规上腹部增强CT、磁共振胰胆管造影（MRCP）及B超等影像学检查结合临床症状诊断为胰头占位性病变，血管造影检查显示PV 不同程度受侵，但肠系膜上静脉（SMV）、肝总动脉（CHA）和肠系膜上动脉（SMA）未受侵犯，全身情况良好。

1.2 手术方法 静脉复合气管插管全身麻醉联合硬膜外麻醉成功后，取双侧肋缘下Mercedes切口，进腹后探查腹腔，了解肿块与周围组织、器官及血管的关系，确认肿块可以切除，但与PV 无法分离，而其远、近端能被分离。切除胆囊，骨骼化肝十二指肠韧带，暴露胆总管、肝动脉及PV，横断胆囊管开口上方的肝总管。远侧1／2处离断胃，廓清周围淋巴结，结扎胃十二指肠动脉。在PV 左侧距肿瘤至少大于2cm 横断胰颈或胰体部，距Treitz韧带15～20cm 处横断空肠，游离并横断勾突，根据PV 受侵情况，将PV 两端或部分阻断，楔形切除或节段切除病变静脉，肿瘤连同远端胃、胆囊、胆管、十二指肠、上端空肠及胰头一起离体。入选病例肿瘤侵犯PV 长度过长，端端吻合有困难，采用同种异体髂血管移植重建。采用Child方式重建消化道。

1.3 结果 本组28例患者均成功施行PD 联合同种异体髂血管移植重建PV，血管重建平均时间（48±15）min，手术时间（362±55）min，出血量为（895±57）ml，术中快速病理切片显示均为中分化腺癌，切缘阴性，其中PV 炎性黏连16例、肿瘤浸润12例。手术结束时4 例患者右侧足后跟发红，2例左侧足后跟发红，立即进行皮肤护理，继续贴透明贴，避免受压，并与复苏室护士交班，保证护理措施连续性，4h后皮肤压红处恢复正常。

2 手术配合

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视 遵循术前访视流程［3］，使患者了解该手术特点并知晓手术的大致过程。高龄患者心理依赖性强，担心自身是否能够承受手术，预后是否良好，因此，向其介绍医院的先进技术和设备，使患者放下心理包袱，以最佳的心理状态接受手术。

2.1.2 器械设备及物品准备 除常规开腹手术器械外，另备血管手术器械（包括无损伤血管钳、精细针持及镊子、血管阻断钳、哈巴狗钳及超锋利剪），肠钳，悬吊拉钩，0／3～0／7 各型号针的Prolene缝线，0／3～0／4的polysorb可吸收缝线，牵引勾突的8号橡胶导尿管，血管彩带，止血纱布，同种异体髂血管，肝素液，10 ml和20 ml注射器各1副，20号套管软针，80－3.8直线切割缝合器及钉仓，备能量平台、显微镜及两套吸引器。

2.1.3 手术间准备 手术安排在千级手术间，按照洁净手术室要求控制入室人员，保持环境整洁和减少人员流动，以减少感染的发生率。术晨进行湿式擦拭，患者入室30min之前打开层流，调节手术间温度24～25℃、湿度50%～60%，并开启恒温箱。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合

2.2.1.1 接待患者 热情接待患者，态度和蔼，让患者处于被尊重、有安全感的氛围中，认真完成12项查对项目并检查手术部位标识；麻醉实施前由手术医生、麻醉医生和巡回护士三方按照手术安全核查表逐一核对患者的信息，协助麻醉医生建立中心静脉通道，并在严密观察下静脉滴注术前抗生素，以确保在划皮前30～120 min 之间使用［4］。左上肢桡动脉置管，以测量有创血压、及时观察病情变化。

2.2.1.2 配合麻醉 配合实施硬膜外麻醉穿刺，取右侧卧位，并与麻醉医生协同翻身，麻醉穿刺时，巡回护士站在右侧双手抱住患者的头及屈曲的腿部，使背部突出，利于麻醉实施；麻醉成功后麻醉医生扶住患者，巡回护士检查尾骶部皮肤，并粘贴康惠尔透明贴保护皮肤，而后协同麻醉医生恢复患者仰卧位，双上肢内收于患者身体两侧用中单固定，并配合实施静脉复合气管插管全身麻醉。全麻成功后插入胃管及导尿管，妥善固定，粘贴电刀负极片于患者下肢及臀部等肌肉丰富处，与身体纵轴垂直。

2.2.1.3 预防压疮 全身麻醉方式的患者由于药物作用，全身肌肉放松，处于完全被动状态，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失，易形成压疮［5］；加之疾病影响，患者食欲不振，营养不良，也是引起压疮的风险因素［6］；手术时间＞150 min即是压疮的危险指数，每延长3min会使压疮危险性增加约33%［7－8］。此类手术的手术时间较长，患者长时间处于仰卧位，除尾骶部粘贴康惠尔透明贴保护皮肤外，枕部、肩胛、双足跟安置体位垫保护，每隔2～3h在不影响术者操作的情况下按摩枕部及双足跟皮肤5min，床单和体位垫包布保持平整、干燥。本组6例患者手术结束足跟部皮肤发红，加强皮肤护理后好转。

2.2.1.4 加温保暖护理 该手术采用双侧肋缘下Mercedes切口可获得良好手术显露，但手术切口大并且时间长，机体散热增加，术中为遵循无瘤、无菌原则，清晰暴露术野，定期用蒸馏水冲洗术野，进行同种异体血管重建必须不断用肝素盐水冲洗，大量冲洗液的吸收及冲洗过程能量的丢失可导致体温降低［9］。当核心温度低于36℃时心肌缺血机会增加3倍，严重的低温可导致凝血酶原活性降低，出血时间延长，血液黏稠度增加［10］。因此，麻醉医生在麻醉实施成功后，即将鼻咽温度传感器置入，全程监测体温变化，术中采用综合保温措施［11］；根据病情需要给予输液输血，大量快速输液输血时使用输液加温器以保持体温恒定，减少冷刺激对机体干扰［12］；体腔冲洗液用电子恒温箱加热，温度控制在38～42℃。手术过程中密切观察患者全身情况及肢体皮肤温度，如出现肢体发凉、寒战，立即加强保暖。同时密切注意患者体温变化，在预防低体温的同时防止患者发生体温过高。本组28例患者在整个手术过程中鼻咽温度维持在36.2～36.6℃。

2.2.1.5 准确评估出入量 出血量、尿量、输入的液体量和输血量是改变患者整个手术过程有效容量的重要指标，必须准确及时评估；为了准确评估出血量，在术中不定时用蒸馏水冲洗及吻合血管用肝素液冲洗时，要求以整数的量即1 瓶500ml给手术台上，并且及时记录在特制术中注意事项卡片上。

2.2.1.6 密切配合手术进程 根据术中具体情况及时添加手术用物并及时记录。吻合血管时，及时记录阻断时间，随时提醒医生，防止阻断过久，造成不可逆的损伤。术中巡回护士注意力集中，与术者、麻醉医生及器械护士及时沟通，及时评估。密切观察心率、血压、脉搏、血氧饱和度，及时处理应急状况，并配合麻醉及时监测血气。

2.2.2 器械护士配合

2.2.2.1 做好自身及台上器械准备 器械护士必须熟悉人体解剖结构，掌握手术步骤及医生手术习惯，备齐术中用物，提前30min洗手，整理器械台，程序化、规范化地检查器械性能及完整性，并按器械使用次序摆放，与巡回护士共同清点器械、缝针、敷料。铺巾完毕常规进腹，腹腔探查了解肿瘤侵犯血管的情况，医生决定可以切除肿瘤，递上腹膜保护圈及腹腔自动撑开器，暴露术野。

2.2.2.2 切除标本 器械护士正确连接能量平台，自检通过后递给主刀医生，根据手术部位深浅正确快速传递相应长短的手术钳和手术剪，根据组织特点及时递上丝线、Prolene线，根据手术要求及医生习惯传递结扎和缝扎线；处理勾突时递上经石蜡油润滑的8号导尿管牵引，处理受侵犯的PV／SMV，递上哈巴狗钳和阻断钳阻断，并告知巡回护士计时，标本离体。

2.2.2.3 同种异体髂血管移植 同种异体髂血管来源于医院肝移植时剩余，置于无菌容器内经－80℃液氮冷冻保存，使用时把装有髂血管的无菌容器置于37℃温水中自然融化后，取出髂血管，用等渗盐水冲洗；主刀医生根据PV 缺失长短修剪时，递上超锋利剪，重建PV 时，先用哈巴狗钳阻断近心端，再用阻断钳夹闭，刀片切断近端，用0／6 prolene线连续缝合，缝合时器械护士用20 ml注射器抽取肝素液，连接20号套管软针冲洗吻合口，防止产生血凝块，吻合完毕松开阻断钳及哈巴狗钳，观察有无血液溢出，如有，继续递血管缝线修补，同样方法处理远端血管。

2.2.2.4 消化道重建 按Child方式重建消化道，即胰－肠吻合、胆管－肠吻合、胃－肠吻合，胰－肠吻合时，递1号丝线、小圆针2针分别缝于胰腺残端两端牵引，找到胰管开口，插入大小合适的硅胶管作胰管支撑，并用0／4polysorb可吸收线荷包缝合固定，将硅胶支撑管置于空肠内10cm 左右，用0／3prolene线缝合胰腺背膜及空肠浆肌层，胆管－肠吻合用0／4polysorb可吸收线间断吻合，胃－肠吻合用0／3polysorb可吸收线吻合，彻底止血，用温蒸馏水冲洗腹腔，置引流管，与巡回护士共同清点器械、缝针、敷料无误，逐层关腹。

2.3 术后处理 手术结束时，由手术医生、麻醉医生和巡回护士三方按照手术安全核查表再次核对患者的信息及正确书写手术名称。巡回护士按照操作程序关机，各仪器的旋钮回复零位并切断电源做好登记，物归原处；清理术野，妥善固定胃管、引流管，并按要求粘贴标签；检查患者受压部位，给患者穿上预先准备的由温箱加热过的衣物，用由温箱加热过的被褥保温；护送患者入复苏室与复苏室护士按照手术患者交接单认真交接。器械护士术毕将胰十二指肠及淋巴结标本交与术者，并检查标本的处置；初步清洁手术台上肉眼可见的血迹，清点器械并确认和术前无误后注明手术间、责任人，再送供应室集中处理，精密器械用1∶100酶溶液超声10min后，用清水冲净擦干上油，之后高压消毒备用。

3 小 结

PD 联合PV 同种异体血管重建术风险高、难度大，术中医生与护士的默契配合是手术成功的关键。巡回护士术前做好访视、稳定患者情绪，准备术中所需的各种器械，控制手术间的人员出入及温湿度；热情接待患者入手术室，协助麻醉，积极做好预防压疮及术中加温保暖工作，密切观察患者病情，根据手术进程及时添加手术用物；术后护送患者入复苏室，各种仪器物归原位。器械护士熟悉解剖结构及手术进程，及时准确传递手术过程中的用物，术后准确处理标本，整理手术台面，正确处理精密器械。

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