rt－PA静脉溶栓治疗老年急性脑梗死患者的护理

2015-03-18孙伟燕叶丽敏吴远聪

护理与康复 2015年5期

孙伟燕，叶丽敏，吴远聪

（丽水市中心医院，浙江丽水 323000）

近年来急性脑梗死已成为老年人群常见的脑血管病，且发病率逐年增高，如果治疗不及时致死致残率较高，给家庭和社会造成沉重的负担［1］。重组组织型纤溶酶原激活剂（rt－PA）是目前早期溶栓治疗的主要药物，可溶解血栓，开通早期闭塞的血管，恢复血供，减少脑组织损伤，减轻病残程度，降低致残率［2－3］。中国急性缺血性脑卒中诊治指南建议，在时间窗内给予溶栓治疗，目前认可的方案是4.5h内予以rt－PA 静脉溶栓［4］。rt－PA溶栓过程中细心周到的护理是疾病康复的关键。2012年1月至2013年12月，本院神经内科对62例老年急性脑梗死患者应用rt—PA 静脉溶栓治疗，并配合精心护理，效果较好，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组62例，男47例，女15例；年龄62～80岁，平均（68.2±5.5）岁；本组患者入院时意识清，肢体功能缺损54例，失语17例，其中完全性失语4例；高血压52例，高低密度脂蛋白胆固醇43例，心房颤动12例，糖尿病23例，同时具有“三高”（高血压、高血糖、高低密度脂蛋白胆固醇）17例；所有患者发病时间均在4.5h 以内；头颅CT 检查无颅内出血或低密度影，早期脑梗死影像（脑沟消失）；有明确神经系统受累体征；美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）［5］评分7～23分。

1.2 治疗方法所有患者均采用rt－PA 溶栓，使用时按照2008年欧洲卒中指南推荐剂量输注，即0.9mg／kg，最大剂量为90 mg［6］，首次输注先将总剂量的10%在1 min内静脉注射，剩余剂量在60min内静脉滴注。

1.3 结果经治疗与护理，患者NIHSS 评分逐渐下降，日常生活自理能力评分（BI评分）逐渐增高，4例出现皮肤淤斑，2 例患者并发牙龈出血，1例并发脑出血。

2 护理

2.1 溶栓前护理为了使梗塞的血管再通，需尽量缩短患者从入院至给药的时间，为此本院建立了溶栓绿色通道，患者一到医院，马上对其进行详细的病史询问和体格检查，记录患者的意识、瞳孔、生命体征、肢体的肌力及肌张力以及言语情况等。协助医生在1h内做好各项溶栓前的检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等，排除各种禁忌证，同时在床边备好急救药品及器械。文献报道［7］，溶栓前收缩压＞180～195mmHg，舒张压＞110～120 mmHg是引起脑出血的危险因素之一。因此严密观察血压变化，及时处理异常情况。本组有2例患者溶栓前收缩压＞200mmHg，患者感头晕，无头痛、恶心、呕吐，报告医生后给予口服降压药，使收缩压降至170～180mmHg，经处理后顺利溶栓。

2.2 溶栓时护理选择粗直的静脉，用留置针进行静脉穿刺，深静脉置管。禁止与其他药液同一路静脉输液，严密观察药液有无外渗。行心电监护，严密观察患者有无头痛、意识障碍及肢体活动、语言情况，尤其关注血压变化，每15min测血压1次，本组患者均选择上肢静脉，采用外周静脉留置，按公斤体重计算出rt－PA 的用量，按治疗方法给予配置及使用，溶栓时病情平稳。

2.3 溶栓后护理

2.3.1 出血的预防与护理出血是溶栓治疗最常见最危险的并发症，主要原因有缺血后血管壁损伤，继发纤溶、凝血障碍及血脑屏障通透性增加，伴有再灌注后出血［8］。若并发严重的颅内出血，可直接导致患者死亡。溶栓后每6h复查血常规及凝血功能，24h后复查CT，无出血倾向时给予口服拜阿司匹林300 mg／d，10 d后改为100mg／d长期服用。定期监测血常规、血小板和出凝血时间，警惕出血性并发症的发生［9］。意识清楚者于溶栓后2h进食高热量、高维生素、易消化的温凉流质食物，不可进食过冷、过热、过硬、刺激性强的食物，以防消化道出血；24h内不进行侵入性操作，不插胃管、导尿管等，以减少胃肠道、泌尿道的损伤；减少溶栓后各种穿刺，疾病所需必须穿刺时，穿刺后增加局部按压时间，按压10 min 以上；指导患者不用手抠鼻；口腔护理时，使用棉棒，动作轻柔，以防鼻黏膜、口腔黏膜出血。积极控制血压，保持大便通畅，避免用力屏气排便，以免诱发颅内出血。本组2例患者反复测量血压，袖带包扎处出现淤斑，经双上肢交替测量血压，每次血压测量完毕予松解袖带后，未出现新的淤斑，原有淤斑逐渐消退；2例患者穿刺处出现淤斑，经增加按压时间至10～20min后，未再出现新的淤斑；2例患者并发牙龈出血，经局部按压止血后，次日出血停止；1例患者溶栓后48h出现头痛、恶心，血压增高，右侧肢体肌力由Ⅲ级降至Ⅰ级，复查头颅CT 提示并发少量颅内出血，立即予停用阿司匹林、低分子肝素钙后，症状逐渐好转，预后良好。

2.3.2 再灌注损伤的观察再灌注损伤也是溶栓治疗的潜在并发症之一，主要引起脑水肿，形成颅高压危及生命。颅高压主要表现为头痛、呕吐、视神经乳头水肿、单侧或双侧外展神经麻痹、嗜睡、血压升高、脉搏徐缓、呼吸不规则等［10］。密切观察患者是否有上述症状。本组病例未出现再灌注损伤现象。

2.3.3 早期的康复护理溶栓后嘱患者卧床休息24h，24h后生命体征平稳者，即由康复师对患者进行语言及肢体功能的康复锻炼。体位：瘫痪肢体保持良姿位，抬高下肢，防止足下垂。按摩：顺序可先从头部开始，用拇指揉摩患者头部5次，用手揉拿患者患侧上肢5次，同时按揉和活动各关节，下肢屈曲数次，揉拿患侧下肢5次，并用拇指揉按足背面各趾间数次，每次按摩20min，每天1次，按摩时间长短与力量大小要因人而异。言语障碍者进行语言功能锻炼，如让患者复述，患者能复述后更新内容，让患者看图说话等，患者一旦病情好转，即进行穿衣、进食、上下床、大小便等日常生活能力训练。要求家属参与治疗，以协助整体康复。本组12例溶栓后肢体完全康复，35例肢体活动障碍，通过康复锻炼后肢体肌力都有明显提高，7例肢体肌力改善不明显；6例言语障碍者完全改善，11例言语功能较入院时明显改善。