重型颅脑损伤患者口腔卫生特点及口腔护理

赵阿莉，曹 谅，姜晓南

（解放军第一一七医院，浙江杭州 310004）

道路交通伤亡是一个公认的全球性的重大公共卫生问题，据WHO 统计，全世界每年因车祸死亡126万人，受伤者多达5 000万人［1］。颅脑损伤是交通伤中最严重的损伤类型之一，重型颅脑损伤的死亡率高达66.7%［2］。对于重型颅脑损伤昏迷患者，建立人工气道并机械通气是支持生命的重要措施，然而机械通气患者因禁食、插管或带呼吸机等原因可发生口腔卫生问题，如口臭、霉菌感染、溃疡、疱疹等口腔并发症，严重者会引起呼吸机相关性肺炎［3－5］。因此，重型颅脑损伤患者的口腔护理应引起临床护理人员的重视。2011年1月至2014年6月，本院ICU 收治19例重型颅脑损伤患者，现将这类患者的口腔卫生特点及口腔护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组19例，均为重型颅脑交通伤经口气管插管机械通气的患者，其中男14 例、女5例；年龄34～63岁，平均（47.8±9.1）岁；3例患有Ⅱ型糖尿病，6例伴有上下颌骨骨折，无肺部原发疾病，3例患者口腔卫生条件差、牙石Ⅲ度。患者入院后，在脑损伤急性期，生命体征不平稳时，均进行对症治疗，配合抗生素、止血剂、脱水剂，行抗炎、止血、脱水的治疗，并严格控制输液速度，避免肺水肿和脑水肿的发生。

1.2 结果 经加强口腔护理后，12例患者口腔卫生状况良好，口腔内无分泌物沉积、无残渣，口腔无异味，气管插管管壁及牙垫无污染，口内黏膜正常无炎症；未发生霉菌感染和疱疹。2例患者仍有口臭，1例患者出现口腔溃疡，4 例患者发生呼吸机相关性肺炎。

2 重型颅脑损伤患者的口腔卫生特点

重型颅脑损伤患者咳嗽及吞咽反射减弱，口腔内分泌物潴留及积存血痂等为细菌创造了适宜的繁殖条件；大量抗生素、脱水剂、激素的应用可导致患者口腔菌群失调。另外，进行机械通气的重型颅脑损伤患者由于禁食、插管或带呼吸机等原因导致患者唾液分泌少，缺乏舌头和食物在摩擦牙齿时的自洁作用，细菌极易在口内定植、繁殖，整个口腔卫生非常差。

3 口腔护理

3.1 评估患者的呕吐反射 呕吐反射是人重要的防御性非条件反射，当液体在快要呛入气管时，正常人可以通过咳嗽反射和呕吐反射来阻止液体进入气管，而重型颅脑损伤的患者呕吐反射有可能降低甚至完全丧失，液体就有通过气管进入肺的危险。所以，在进行口腔护理前，先对患者进行呕吐反射的测试，以评估口腔护理的风险度。将压舌板放在患者的舌根部，观察患者是否有呕吐反应，如果有呕吐反应，说明呕吐反射是完整的；如果没有呕吐反应，则说明呕吐反射不完整，口腔护理时需要调整患者的体位或者安放气管气囊来阻止液体进入气管。本组13例患者具有完整的呕吐反射，6例患者无完整的呕吐反射。

3.2 选择适当的口腔护理液 选择适当的口腔护理液，对于保持口腔湿润，减少口腔定植菌数量至关重要。常用的口腔护理液种类包括氯已定、聚维酮碘含漱液、西吡氯铵含漱液等。重症昏迷患者抵抗力低下，此类患者选择灭菌效果好又不改变口腔正常菌群环境的口腔护理液。西吡氯铵含漱液具有广谱的灭菌抑菌效果，可杀灭口咽部常见需氧、厌氧致病菌及真菌等，同时不改变口腔正常的菌群环境［6］。本组患者均选用西吡氯铵含漱液进行口腔护理。

3.3 口腔冲洗 经口气管插管患者口腔分泌物多，口腔冲洗不仅能将口腔各部位各种明显污垢清除，还能使细菌在黏膜、口咽部以及插管壁上的吸附能力下降，并随着不断冲洗吸引而排出［7－8］。对13例具有完整呕吐反射的患者，口腔冲洗时抬高床头30°，并将患者头偏向一侧；用注射器抽取冲洗液，去掉注射器针头自患者上侧口角向口腔内缓慢注人，并用吸唾器从患者下侧口角将分泌物及灌洗液及时吸出，边冲洗边抽吸，吸引时变换吸痰管头部方向，以利于灌洗液彻底吸出，反复灌洗至灌洗液澄清为止；使用相同的方法进行对侧口腔灌洗。对于6例无完整呕吐反射的患者，使用气管管套气囊，封闭气管壁，防止误吸入气管，患者体位及冲洗方法同上，冲洗完毕后将气囊放气为患者安置舒适体位。19 例患者经过口腔冲洗后，口内分泌物明显减少，但各个牙面存留有软垢，以及黏膜附有血痂。

3.4 口腔擦拭 单纯的口腔冲洗不能去除口腔内的软垢、血痂、牙菌斑等，对于这些顽固性污渍需要通过口腔擦拭来清洁患者口腔。将口腔冲洗与擦拭相结合比单纯冲洗法清洁口腔效果更好，而且能降低患者发生呼吸机相关性肺炎的风险［9］。在口腔冲洗的基础上，应用止血钳夹取浸泡过口腔护理液的湿润棉球，按照口腔黏膜、口唇、两颊的顺序擦拭口腔。本组患者首先利用冲洗液的流动和冲击将吸附于口腔黏膜中不牢固的残渣分泌物和定植菌随冲洗液吸出，再使用擦拭法，将口腔黏膜表面牢固的分泌物等进行刮除，通过口腔擦拭后口腔内无可见异物，口腔异味明显下降，口腔卫生状况明显改善。

3.5 掌握口腔护理的频率及时间 对于重型颅脑损伤患者口腔护理的频率，国内外尚无统一的标准，文献报道对于机械通气患者，每天应给予2～3次口腔护理以减少细菌数，防止其向下移行而发生呼吸机相关性肺炎［3］。因口咽部的分泌物含有大量的细菌，通过气囊会流入下呼吸道而引起呼吸机相关性肺炎，所以在进行吸痰时应注意口鼻腔及气囊上方分泌物的清除［10］。本组患者口腔护理为每日4次，每次3～4min。

4 小 结

口腔清洁护理是重症监护常规的护理措施，但是由于经口气管插管患者通常病情危重且发展变化极快，机体免疫力低，口咽部分泌物多，加之气管导管与牙垫的阻挡，这一系列因素增大了口腔护理的难度。对于重型颅脑损伤经口气管插管的患者，口腔护理前先评估其呕吐反射是否完整，选择灭菌效果好又不改变口腔正常菌群环境的口腔护理液，先进行口腔冲洗，再予口腔擦拭，呕吐反射不完整的患者口腔冲洗时使用气管管套气囊，封闭气管壁，防止误吸入气管，同时规范口腔护理的时间和频率。

［1］袁强，刘华，姚海军，等.华东地区颅脑交通伤临床及流行病学特点［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2011，10（3）：208－213.

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［5］谭景予，陈锦秀.呼吸机相关性肺炎集束化护理方案的制订与管理［J］.中华护理杂志，2011，46（7）：731－733.

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［7］陈进文，杜正隆，宁成诚，等.口腔冲洗加涂擦法在经口气管插管患者口腔护理中的应用［J］.护士进修杂志，2008，22（23）：2145－2146.

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［9］孙丹丰，钟旭江，傅月珍.碳酸氢钠口腔护理对机械通气患者呼吸机相关性肺炎发生率的影响［J］.护理与康复，2014，13（6）：565－566.

［10］陆徽徽.口腔护理对预防呼吸机相关性肺炎的护理进展［J］.护士进修杂志，2013，27（23）：2124－2126.