国外产科护理质量敏感性指标研究进展

祝志梅，黄丽华

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003）

质量指标广泛应用于医疗保健服务，但在护理领域尤其是专科护理敏感性指标研究进展缓慢［1］。护理敏感性指标是体现护理行为对患者结果影响度的一组质量模型，通过对指标的监测、评价和干预，达到护理最佳实践的目的［2］。20 世纪末，世界卫生组织（WHO）及一些学者对与分娩的过程和结果质量相关的指标进行了研究［3－8］，本文就国外产科护理质量敏感性指标的研究与应用综述如下。

1 研究背景

1996年《WHO 正常分娩实践指南》［9］提出正常分娩与复杂分娩的区别，避免把一个正常的生理事件变成一个医疗程序，导致不必要的干预。一些学者依据这一理论进行了产妇风险评估和正常分娩过程质量评价研究［10－14］；也有研究者提出，对围产期背景低、中风险产妇均应以最小的干预取得最佳的结果［15－17］。虽然在发达国家孕产妇及新生儿死亡发生率极低，然而据WHO 报道全球每年还有35万左右孕产妇死亡及几百万新生儿死亡，尤其是经济欠发达国家和地区产科质量仍不容乐观［18］。为 此，Spector等［18－19］研 究 设 计 了 分娩安全查检表对产科质量进行评价，同时督促医护人员增强操作规范，避免责任性不良事件发生。近年来，产科高额的医疗费用和诉讼赔偿引起了许多国家对产科质量监测的重视。丹麦国家指标研究组将产科作为继糖尿病、精神分裂症等之后的第九个单病种质量管理项目［5］，研究团队由国家健康委员会任命的产科专家、助产士、儿科医生、麻醉师、流行病学者、档案文献学者组成，研究成果在全国推广应用。同样围生期指标也纳入欧盟相关组织的研究议程［4，20］，研究人员对英国、德国等国家现有的78项产科质量指标进行系统回顾及分析，制定出10项围生期核心指标，11项推荐指标，12项建议进一步研究指标。产科内部的持续质量改进也是指标研究的重要动因［6］，研究者提出一种具体的质量评价和监控的方法累积和管制图，能使医护人员提升对指标监控趋势的敏感度，及时对不良情况进行分析及有效改进。

2 研究方法

最近的一项研究显示［21］，目前文献中可供应用的产科质量指标达176种之多，但大多数并不完全适合临床应用，因此更科学合理的评价指标是众多学者的探究方向。丹麦国家指标研究组应用直接基于证据的系统方法，对近四十年来的产科质量评论文章和参考文献进行系统回顾、证据评级，从高质量证据的文献中生成指标，指标再次予整体 证 据 等 级 评 定。Boulkedid 等［6］和Zeitlin等［20］研究指出采用循证和专家共识结合的方法可以弥补部分文献中证据基础相对薄弱的缺陷。专家共识方法包括德尔菲技术、迭代共识评级程序、名义群体技术等［22］。目前在产科质量指标研究中应用较多的是改良版德尔菲技术，Boulkedid等［6］在研究中经过两轮函询及一次专家面对面的会议，每项候选指标有效性和可行性均以1～9分赋分，第一轮指标的有效性为优先级考量，得分需大于中位数，专家的共识率至少＞65%，第二轮有效性和可行性均需要大于中位数，专家共识率至少＞75%，未达共识标准或争议较大的指标在专家会议上阐明各自理由，再进行筛选。Zeitlin等［20］将第一轮候选指标以重要性为优先级0～3 分赋分，40%专家认为至关重要的指标保留进入第二轮，专家共识率达80%的指标入选核心指标集；研究组考虑到大多数国家助产士是低风险产妇分娩服务的主要承担者，另增加两轮11个成员国15名助产士的函询过程，使进一步的实施增加可能性。专家团队覆盖地域、专业的广泛性和专业程度以及严格的共识率要求是德尔菲技术的关键［6］。相似的研究方法和手段在其他更多的研究中均得到了有效验证［7，23－24］。

3 国外产科质量指标的研究应用

3.1 Bologna评分 Bologna评分的主要适用范围是对正常分娩过程质量的评价，主要指标包括陪伴分娩、产程图应用、不加快产程进展（腹部加压、紧急剖宫产）、自由体位、母婴早接触5项，每项评分0～5 分［10－13］。Sandin－Bojö 等［12－13］在 瑞典、柬埔寨进行了前瞻性横断面研究，在瑞典全国性调查中指出，虽然有80%产妇被助产士认为符合正常分娩范围，但Bologna评分5 分产妇仅为22.7%；助产士对陪伴分娩、产程图应用、母婴早接触的支持率分别为98.7%、92.6%和92.3%，而对自由体位、不加快产程进展两项指标的认同度仅为34.7%和55.2%；实际操作中44.8%正常分娩产妇产程受到增加催产素、腹部加压等加快干预，65.3%产妇被指导采取仰卧位分娩。WHO 指南［9］中指出分娩过程中常规采用仰卧位的做法应该被淘汰，腹部加压对产程干预缺少证据。尽管如此，几乎所有被调查助产士仍然认为Bologna评分操作简单，数据易采集，并且对需改进领域指向性明确，对正常分娩护理质量监测与评价具有有效性和可行性。有学者提出［15－17］，Bologna评分主要针对分娩过程，对评估更广泛的产科护理实践能力有限，认为最佳分娩指数评分能改进这一缺点。

3.2 最佳分娩指数评分 最新美国版本的最佳分娩指数评分（OI－US）［15］包括14项围生期背景指标（PBI）和40项围生期结果指标（OI），每项最佳1 分，非最佳0 分。PBI得分高表示产妇风险低，OI得分高说明干预少。Cragin等［16］在一项前瞻性队列研究中，产妇PBI为67%～73%，应用最佳分娩指数评分方法的助产士组OI得分79%（SD＝0.10），对照组70% （SD＝0.12），顺产率明显高于对照组（79.6%／63%）。Low 等［25］通过对3 425例低、中风险产妇临床资料二次分析进行验证研究，资料显示其中71.2%产妇分娩由助产士独立完成，28.8%由医师共同参与，两者产前、产时、产后及新生儿OI 得分均有明显差异（P＜0.001），尤其是分娩过程中医生共同参与时干预程度明显增加。研究者认为尽管产妇分娩前自身存在一定风险因素，助产士应用最佳分娩指数评分方法，仍然能以较小的干预取得最佳的分娩结果。最近的一些研究表明［26－28］，该评分方法已被助产士作为低、中风险产妇分娩质量评价的工具广为应用。

3.3 分娩安全检查表（SCC） SCC 主要针对入院、第二产程开始、产后1h、出院前4 个关键环节，隐含医院感染、产后出血、先兆子痫、新生儿安全等多个质量指标，针对资源欠发达国家孕产妇及新生儿死亡的主要原因［18－19］设置。Spector等［18］在南印度对1 000 例产妇的试行性研究显示，医护人员洗手、催产素管理等得到有效加强。在印度卡纳塔克邦进行的为期6个月的前瞻性对照研究［19］，对应用SCC 前499例及应用后795例阴道分娩进行观察，医护人员基本操作规范符合率提高150%，顺产率从10／29（95%CI 9.4，10.1）提升至25／29（95%CI24.6，25.3）；P＜0.001。

3.4 产科综合质量指标集 产科综合质量指标集是近年来研究的另一热点。Zeitlin等［20］整合欧盟各国现有的97个指标，经过德尔菲法生成了胎儿死亡率、新生儿死亡率、孕产妇死亡率、孕妇年龄、出生体重分布、孕龄分布、多胞胎出生率、分娩方式等10项围产期核心指标，应用该指标集对英国、德国等25个成员国的产科质量进行审计。丹麦将产科列入单病种管理，目标设定在入院至产后2h阶段，按结构－过程－结果分类，硬膜外镇痛／无痛分娩率、导乐分娩率、剖宫产率、产伤／严重会阴撕裂伤发生率、产后出血发生率、早期母婴接触率、严重的胎儿低氧发生率、健康婴儿出生率8项指标在全国推行［5］；Boulkedid等［6］将监测对象按所有孕产妇、低风险孕产妇、新生儿分类，将产前筛查率及初产妇会阴完好率、出院时母乳喂养率等纳入指标进行持续质量改进，指出孕期前3个月的筛查是产科质量的基础，会阴完好率可以衡量分娩时产妇最佳的舒适和最小的疼痛，同时减少日后瘢痕引起的不适；Sibanda等［7］增设了分娩量、早产数、多胞胎出生数等指标，认为工作量指标在不同部门质量评价中是必须考量的因素，同时可以作为其他相应指标的分母组成。对质量指标的目标值设定研究者也有不同的思考，Schioler等［5］对每项指标均设定了具体明确的标准，在6个地区试行结果及听证会意见均表明具有可行性；Boulkedid等［6］和Sibanda等［7］例 举 文 献 中 对产后出血的量和观察时间至少存在12种不同的定义和标准，因此认为对指标设定一个普遍接受的标准是件困难的事情，建议参考地区性基准，监测改进或不良趋势；Bonfill等［23］对目标值用“≈100或≈0”表示，以此表明指标对应的临床干预措施在证据上是支持或反对。产科综合质量指标集研究中也有一些被否认或争议较大的指标。Schioler等［5］指出三类指标应该排除：指标的重要方面缺乏证据；不可能定义标准的指标；已经在所有产科普遍实施，监测失去真正质量改进预期的指标。Boulkedid等［6］认为孕产妇死亡等小概率严重不良事件对日常产科护理质量监测或评价而言缺乏敏感性，而警讯事件发生率是更有意义的指标。另外一些研究中［7，23］则强调数据不可测量以及实际操作性差的指标应该摒弃。

4 结 语

本文对国外产科护理质量敏感性指标的研究概况进行了综述，众多研究显示，WHO《正常分娩护理实践指南》在临床产科护理中并未普遍实施，产科护理有待进一步规范和提升。Bologna评分、最佳分娩指数、SCC 等是在该指南基础上研究设计的产科质量评价方法，监测的主要目标人群是阴道分娩产妇及新生儿，因此指标与护理的敏感性毋庸置疑，并且实际应用简单、成本低，干预措施证据充分，质量改进效果明显。产科综合质量指标集覆盖产前、产时、产后，每个指标有独立的定义、计算公式和标准，临床应用效果较好。不过文献中均未就指标与护理的相关性进行论述，有待在今后的研究中进一步验证。我国在产科护理质量敏感性指标领域的研究尚在起步阶段，国内学者可以学习和借鉴国外的成熟经验，在国家或地区护理行政管理层面推动相关研究，真正建立科学、系统的产科护理质量评价标准。

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