75 例疑难腹水病因分析

杭冬云，刘 懿，高泽立，沈洪亮

1.浦东新区人民医院消化内科，上海201200;2.复旦大学附属华山医院消化内科

腹水是一种临床上常见的体征，产生腹水的病因很多，有心源性、肝源性、肾源性、营养不良性、肿瘤性、结核性及结缔组织病等。“腹水待查”的病因诊断是消化科医师的一大难题。本研究通过整理2004 年3月-2014 年3 月复旦大学附属华山医院消化科收治的75 例排除心肝肾因素的疑难腹水患者病例资料，分析各种病因腹水的鉴别要点，为今后临床上“腹水待查”的鉴别诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 75 例患者，男32 例，女43 例，年龄17 ～84 岁，中位年龄51 岁。病程4 d ～12 个月，平均病程3 个月。症状以腹胀、腹痛为主，部分表现为体质量下降、发热、盗汗，偶有黑便、厌油、纳差等症状。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准:以不明原因腹水入院的患者。排除标准:腹水明确为心源性、肝源性、肾源性疾病所致者。

1.3 诊断方法 入院后查血、尿、粪常规，肝、肾功能，血沉、C 反应蛋白，结核菌素实验，T-SPOT。腹腔穿刺化验腹水常规、生化、病理、腺苷脱氨酶(ADA)、乳酸脱氢酶(LDH)、抗酸染色。血及腹水肿瘤标志物检查，X 线胸片，心超，自身免疫检查，腹部及盆腔B 超、CT、MRI、CTV，胃镜、肠镜，PET-CT，4 例行腹膜活检，10 例行腹腔镜检查。

2 结果

75 例患者中，恶性肿瘤38 例(50.7%)，以腹水中找到癌细胞和(或)找到原发灶为依据，其中卵巢癌9例，胃癌6 例，间皮瘤5 例，胆囊癌2 例，肝癌3 例，恶性淋巴瘤2 例，肠癌2 例，胆管癌2 例，输卵管癌1 例，原发灶不明确的恶性腹水6 例。

结核性腹膜炎20 例(26.7%):结合患者症状体征、腹水ADA、PPD 试验、T-SPOT 强阳性，经诊断性抗结核治疗有效确诊16 例，1 例经腹膜活检病理确诊，3例经腹腔镜结合活检病理确诊。

其他包括:肺吸虫病1 例(1.3%);POEMS 综合征2 例(2.7%);胰腺囊腺瘤1 例(1.3%);嗜酸性粒细胞性胃肠炎2 例(2.7%);营养不良2 例(2.7%);布加综合征2 例(2.7%);门静脉栓塞1 例(1.3%);甲状腺功能减退症1 例(1.3%);干燥综合征1 例(1.3%);炎性病变2 例(2.7%):2 例均为中年女性，分别行PET-CT、腹膜活检考虑为炎性病变;未查明原因2 例(2.7%)。

3 讨论

本组75 例排除心肝肾因素的疑难腹水患者中癌性腹水占第一位，结核性腹水占第二位，其他还有一些罕见病，如肺吸虫病、POEMS 综合征、嗜酸性粒细胞性胃肠炎、营养不良、布加综合征、门静脉栓塞、甲状腺功能减退症等。刘文忠［1］在腹水的处理一文中认为腹水的主要病因有肝硬化、恶性肿瘤及结核性腹膜炎，约占90%，其中肝硬化占60% ～85%，恶性肿瘤占5% ～15%，结核性腹膜炎占1% ～5%。詹雅珍等［2］对355例不明原因腹水的研究指出癌性腹水占第一位(38.3%)，其次为结核、肝硬化。本资料剔除了心肝肾因素统计的结果与文献结果符合，考虑因为现代医疗水平的提高，大部分肝硬化患者在出现腹水前就已明确诊断，故癌性腹水成为不明原因腹水病因的第一位。

恶性腹水:本资料中恶性腹水38 例(50. 7%)。詹雅珍等［2］对355 例不明原因腹水的研究指出癌性腹水多以转移性肿瘤为主，癌灶以卵巢、胃及肝脏最多见。本资料结果与文献报道一致。

由腹膜原发肿瘤或转移性恶性肿瘤形成的腹水称为恶性腹水，其形成机制包含癌肿组织压迫门静脉或下腔静脉，肿瘤转移种植于腹膜，渗出增加，合并低蛋白血症，肿瘤分泌血管内皮生长因子和血管渗透性因子使肿瘤微血管生长、血管通透性增加［3］。癌性腹水患者临床表现多有原发癌的局部症状、恶病质和腹水。

在本研究中癌性腹水的平均年龄大于其他类型腹水。癌性腹水常见的症状有腹痛、消瘦。我们还发现在这些肿瘤患者中女性居多(占总数的60.5%)，故对于不明原因腹水，尤其是中老年女性患者，应高度警惕恶性肿瘤可能。卵巢癌最常见的类型为卵巢上皮性肿瘤，高发于绝经期和绝经后期，其平均诊断年龄为55岁［4］。CA125 在80% ～90%的上皮癌中升高，是卵巢上皮癌相关抗原，因此在临床上CA125 常作为卵巢癌诊断监测和判断疗效的指标。所以对于原发灶不明的女性腹水患者，应尽量行经阴道或直肠B 超检查，排除子宫附件病变，特别是卵巢的各种病变［5］。

结核性腹膜炎:本资料中结核性腹膜炎20 例(26.7%)，常见症状有发热(低热)、纳差。徐大洲［4］对67 例不明原因腹水诊断分析报道结核性腹膜炎13例，患者有结核接触史，发热、腹水、腹壁柔韧感，腹水多为草黄色渗出性腹水，细胞数量升高，以淋巴细胞为主，ADA 活性增高，PPD 试验呈强阳性，经诊断性抗结核治疗有效即可确诊。近年来结核性腹膜炎的发病率呈上升趋势［6］，结核性腹水的特点有:(1)青壮年患者多见，有结核病史或结核接触史;(2)大多有低热、盗汗、腹痛、腹胀、腹水、腹部压痛和腹壁柔韧感;(3)腹水多为草黄色渗出性腹水，细胞数量升高，以淋巴细胞为主，ADA 活性增高，普通细菌培养阴性;(4)PPD 试验、T-SPOT 阳性;(5)诊断性抗结核治疗有效;(6)典型结核性腹水B 超或CT 等影像学检查可提示无回声区中常见纤维光带或网状纤维分隔、腹膜及网膜增厚、腹腔及腹膜后淋巴结肿大伴环形强化［7］。

其他少见病因的腹水:布加综合征:本资料中2 例布加综合征患者有肝大、腹水、腹痛，门静脉CTV 增强示下腔静脉肝段狭窄，肝内静脉显示不清。余玲［3］对非肝源性腹水96 例病因分析报道布加综合征4 例，其常以腹水为主要表现，伴肝脏肿大、肝炎标记物阴性、下肢水肿，彩超及血管造影可诊断。布加综合征是由各种原因引起的肝静脉及其开口以上段下腔静脉梗阻性病变，从而引起的常伴有下腔静脉高压的一种肝后门脉高压症。该综合征常见于肝静脉血栓形成、下腔静脉膜性梗阻或炎性物阻塞。西方国家血栓形成的常见病因是骨髓增生紊乱和高凝状态。急性布加综合征常有右上腹痛、大量腹腔积液和肝脏肿大;慢性布加综合征常有门-体侧支循环形成、持续性腹腔积液和肝脏肿大。患者肝炎病毒指标阴性，多普勒超声检查肝静脉、下腔静脉多有阳性发现可诊断，血管造影为目前最为敏感的诊断方法。

POEMS 综合征:本资料中2 例POEMS 综合征患者有四肢远端肌力减退伴手套袜子样感觉异常、皮肤色素沉着、腹水、λ-轻链升高。POEMS 综合征是一种由于浆细胞瘤或浆细胞增生所引起的多系统损害的综合征。临床表现有多发性周围神经病变、内分泌紊乱、肝脾肿大、M 蛋白增高及皮肤色素沉着，并可伴有全身凹陷性水肿、杵状指及心力衰竭等症状。本资料POEMS 综合征患者特点符合其诊断要求。

嗜酸性粒细胞性胃肠炎:本资料中2 例嗜酸性粒细胞性胃肠炎患者血常规嗜酸粒细胞升高，胃肠镜病理见大量嗜酸粒细胞浸润，予激素治疗后腹水迅速消退。徐大洲［4］对67 例不明原因腹水诊断分析报道1例嗜酸性粒细胞性胃肠炎，以嗜酸性粒细胞在胃肠道组织中异常浸润为特征，有胃肠道症状。内镜下多点活检有无嗜酸性粒细胞浸润对诊断有重要价值，腹水和外周血嗜酸性粒细胞可明显增多，糖皮质激素治疗有效。

肺吸虫病:本资料中1 例肺吸虫病患者在国外寄居多年，有生食食物史，腹胀、腹痛伴有腹水，血常规嗜酸性粒细胞65%，嗜伊红细胞9 306 ×106/L，外周血涂片嗜酸性粒细胞70%，血清抗体检查肺吸虫阳性，用吡喹酮诊断性治疗后好转。肺吸虫病又称肺并殖吸虫病，是一种由并殖吸虫引起的急性或慢性地方性寄生虫病。该病腹型以腹痛、腹泻、肝肿大为主要表现。腹痛多表现为右下腹痛，其轻重不一。可有腹泻，棕褐色脓血便，伴里急后重，脐周有压痛，部分可及结节或肿块。虫体在腹腔移行可导致腹腔积液或广泛炎症性粘连。

胰腺囊腺瘤:本资料中1 例胰腺囊腺瘤患者有腹胀伴腹水、上腹部包块，肿瘤标志物均正常，胰腺MRI提示胰腺体部占位，考虑为囊腺瘤。胰腺囊腺瘤是一种少见的胰腺外分泌肿瘤，约占胰腺肿瘤的0.6%。胰腺囊腺瘤一般病史较长，其生长缓慢，可恶变为胰腺囊腺癌。临床表现有上腹胀痛或隐痛、体质量减轻、黄疸、消化道出血和胃肠道症状，主要特征是上腹部包块。

营养不良性腹水:本资料中1 例为老年男性，体质量50 kg，有慢性胰腺炎病史，白蛋白偏低，系统性检查排除其他疾病，考虑为慢性胰腺炎伴吸收不良综合征。另1 例为20 岁的年轻女性，身高175 cm，体质量45 kg，有低蛋白血症，排除其他疾病，考虑为营养不良性腹水。余玲［3］对非肝源性腹水96 例病因分析报道营养不良性腹水4 例，主要由于低蛋白血症同时伴维生素B1 缺乏所致，伴全身性水肿，但必须经过系统检查排除其他疾病后才可诊断。

门静脉栓塞性腹水:本资料中1 例患者腹水量大，发展迅速，门静脉CTV 示门静脉主干及左右支扩张伴充盈缺损，考虑栓塞可能。该患者是胃癌术后，横结肠新生物，考虑为癌栓致门静脉高压、大量腹水。门静脉血栓形成时，会出现腹水量大、生长迅速，脾大和明显脾亢。

甲状腺功能减退症:本资料中1 例青年男性，腹胀、便秘伴腹水，超声结果:盆腔、腹腔及心包均有少量积液。甲状腺功能指标:T3、T4 降低，TSH 升高。予甲状腺片替代治疗后多浆膜腔积液均消失。甲减是由于甲状腺激素合成及分泌减少，或其生理效应不足所致机体代谢降低的一种疾病，可伴有多浆膜腔积液，行甲状腺功能检查可明确诊断。

干燥综合征:本资料中1 例年轻女性，有腹胀、腹痛伴腹水。免疫指标SSA、SSB、Ro-52 阳性，行眼科会诊、腮腺同位素检查及唇腺活检后确诊为干燥综合征。故对于年轻女性腹水患者，需多考虑自身免疫疾病的可能性。

腹水的病因是腹水诊断的关键所在，随着医学的发展，器械检查如胃肠镜、PET-CT、腹腔镜等为疑难腹水提供了越来越多的诊断方法。据文献报道，胃肠镜检查及影像学检查对不明原因腹水患者的确诊率低于40%［8］。腹膜活检确诊率不超过60%［9］。腹腔镜检查确诊率可达90% ～96.9%［10］，但仍有部分腹水患者不能明确病因，有待进一步探索研究。

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