马艳东从“浊郁肺络”论治慢性咳喘经验※

赵龙辉　刘爱军

(河北省衡水市第五人民医院中医科，河北　衡水　053000)

马艳东从“浊郁肺络”论治慢性咳喘经验※

赵龙辉刘爱军1

(河北省衡水市第五人民医院中医科，河北衡水053000)

慢性病；咳嗽；哮喘；中药疗法；名医经验；马艳东

马艳东主任医师系河北省首届名中医，河北省第二批、第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药管理局“十二五”重点肺病专科项目负责人，河北省中医药慢性阻塞性肺疾病(咳嗽、喘证)重点研究室主任。从事呼吸系统疾病临床、教学及科研近40年，对慢性咳喘证(慢性咳嗽、喘证、肺胀、哮病)的辨证论治有独到见解和丰富治疗经验。马老师在慢性咳喘的发病机制上首先提出“痰湿瘀三气杂至合而为浊”的病理新机制，认为其基本病机为“浊郁肺络”，创立捜络剔浊法，临床疗效显著。我们有幸侍诊于侧，收获良多，现将其从“浊郁肺络”论治慢性咳喘经验总结如下。

1　浊的概念

浊者，混浊不清也，早在《内经》中就有“浊阴”、“浊气”之记载。而马老师提出“痰湿瘀三气杂至合而为浊”说，此与《内经》所言之浊有质的区别。马老师认为“浊”亦即“浊毒”，是指源于外界或体内的因素，由于脏腑功能失调和气血运行失常，使体内的生理或病理产物(痰、湿、瘀)不能及时排出，伏积体内，并通过人体非正常气化作用，杂合而成一种新的物质，马老师将其命名为“浊”，乃害清之邪气。该物质虽由痰、湿、瘀杂合而成，但已发生了质的变化，已非痰、非湿、非瘀，尽管是一种新物质，但由于脏腑功能受损情况和痰、湿、瘀三邪气的趋化性不同，其临床表现各有所偏重，因此“以痰气盛者为痰浊，以湿气盛者为湿浊，以瘀气盛者为瘀浊”。浊毒为混沉之物所就，久潜人体络脉，其致病特点是邪气胶固难解、病症愚顽不化，正如《金匮要略心典》所谓“毒，邪气不解之谓”，又合叶天士“久病入络”之说。“浊”既是病理产物又是致病因素，是许多顽固性疾病形成的主要因素，惟有对其正确认识、深入研究才是寻求解决沉疴痼疾的根本途径。

2　“浊郁肺络”为慢性咳喘基本病机

慢性咳喘相当于现代医学的慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、慢性支气管炎等疾病，是临床常见病、多发病。在慢性咳喘形成的早期阶段，或因外感六淫，使肺气失宣，气机逆乱，致使水停、湿聚、痰阻；或因内伤七情、脏腑功能失调，或因吸烟、环境气候、过敏等因素，使肺脏功能受损，失却宣肃通调水道之能，津液不布，痰浊内生；或因脾失健运，不能升清，聚湿生痰；或因肾阳不足，气化无权，水湿泛滥；又有肺气不利，百脉不朝，难于助心运血，使血脉瘀阻；脾气不健，气血生化乏源，使心气虚弱，无能为帅。久而久之，肺失主气，肾失纳气，心失主血，使气血运行失常，化饮为痰，津停变湿，血滞成瘀。“久病入络”，痰、湿、瘀三气久潜于肺络之内，三者相互助长、互为因果，通过非正常气化，形成一种新的病理产物——浊。浊为阴邪，胶固隐匿，久潜于肺络之中，造成肺络瘀阻甚至肺络受损，最终导致肺失宣降，肺气郁闭，出现胸闷、咳嗽、喘息、气急等临床表现。故浊郁肺络是慢性咳喘的基本病机。其痰浊者，临床多见痰多壅盛，呕恶胸闷；湿浊者，多见咳吐涎沫，肢重水肿；瘀浊者，多见面色黯黑，口唇紫黯，爪甲青紫，舌现瘀点、瘀斑。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，马老师总结多年临床经验认为，其尤以痰浊临床表现最为突出，湿浊、瘀浊间或有之。

随着现代科学技术的发展，支气管镜的应用逐渐揭示造成慢性咳喘的基本病理改变：赘生在各级气管内增生的炎性组织、溃疡、息肉等等；此外，还有肺间质纤维化的病理改变，这些均可以看作是浊郁肺络理论的具体表现形式之一，可以与“浊郁肺络”理论相互印证。

3　辨证论治

《医方考》谓：“久咳难愈，所以难愈者，病邪传变而深入也。”浊郁肺络，为浊邪久潜肺络之内，胶固难出，所以其治疗非一般治法所能解之，必须用搜络剔浊之法，惟长期、重用搜络剔浊之品方能见效。只有这样，久潜沉伏之浊邪才能得以清除，经络营卫气血才能得以通畅，沉疴痼疾才能得以痊愈。马老师临证习用搜络剔浊药物有地龙、威灵仙、穿山龙、川芎、郁金、首乌藤、石菖蒲、僵蚕等等，并强调应用时结合脏腑虚实寒热，辨证加减用之。

马老师认为久病必虚，慢性咳喘证多为虚实夹杂证，辨证当首辨咳喘虚实之轻重缓急，而后定则立法，根据病情发展，分为虚证和实证两大类[1]。

3.1实证治宜豁痰开窍，搜络剔浊。实证多见于慢性咳喘急性加重期，指在疾病过程中，短期内出现咳嗽气急、咯痰和(或)呼吸困难加重，痰量增多，或见黄浊浓痰，可伴有发热等肺部炎症明显加重的表现。马老师认为慢性咳喘急性加重多因外邪引动体内痰浊，痰浊随邪气上逆，致肺气壅实，肺气失宣，以实证为主，治宜豁痰开窍，搜络剔浊。方予自拟平喘汤：清半夏10 g，橘红10 g，桔梗10 g，枳壳15 g，川厚朴15 g，穿山龙15 g，威灵仙30 g，首乌藤30 g，石菖蒲15 g，地龙15 g，川芎15 g，郁金15 g，防风20 g，荆芥15 g，炒莱菔子15 g。加减：寒饮伏肺，浊郁肺络者，证见痰多易咯，色白清稀多泡沫，畏风寒，舌淡苔白滑，脉沉弦，当温肺散饮，搜络剔浊，酌加桂枝、麻黄、细辛、艾叶；痰浊阻肺者，证见胸闷呕恶，痰多，咯痰白黏或泡沫，气喘而急，乏力便溏，舌质淡胖或紫黯，苔白腻，脉细滑，当祛痰降逆，搜络剔浊，酌加紫苏子、芥子、紫菀、竹茹、海浮石；痰热壅肺，浊郁肺络者，证见但热不寒，气急喘满，咳嗽烦躁，痰黄黏稠，不易咯出，舌质红，苔黄腻，脉滑数，当清热利肺，搜络剔浊，酌加金银花、鱼腥草、川贝母、金莲花、胆南星、瓜蒌皮。

3.2虚证治宜补益五脏，化浊通络。虚证多见于慢性咳喘缓解期，患者咳嗽、咯痰、呼吸困难等症状稳定或症状轻微阶段，多见咳嗽断续，气喘，胸闷气短，咳吐涎沫，无痰或少痰，伴有神疲倦怠、少气懒言等虚象。《嵩涯尊生书·咳嗽诸病论》谓“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤不咳喘”，久病必虚，故慢性咳喘多以正气虚为本，邪气实为标。马老师临证反复强调，在疾病缓解期要注重扶正祛邪，化浊通络，如此可使痰浊得化，肺络得通，卫表得固，脾气得健，肾气得充。气机升降自如，则肺气和，咳喘得安。方予自拟息喘汤：红景天15 g，太子参30 g，炙黄芪30 g，党参15 g，黄精15 g，巴戟天15 g，菟丝子15 g，生甘草10 g，茯苓15 g，焦白术10 g，僵蚕10 g，川厚朴15 g，穿山龙15 g，威灵仙25 g，首乌藤30 g，郁金15 g，川芎15 g，石菖蒲15 g。加减：脾肺气虚者，证见乏力纳差，少气懒言，面白少华，平素易感冒，舌淡胖，苔薄白或白腻，脉沉细弱，当健脾益肺，化浊通络，酌加陈皮、半夏、竹茹、山药、焦三仙；气阴两虚者，证见干咳声低，气短难续，无痰或少痰，或痰夹血丝，咽干，便干，舌红少苔，脉细数，当益气养阴，化浊通络，加重方中益气药量，并酌加百合、麦门冬、生地黄等养阴之品；肺肾气虚者，证见胸满气短，语声低怯，动则气喘，甚则短气不足以息，难以平卧，或身面水肿，舌淡苔白，脉沉细少力，当补益肺肾，化浊通络，酌加补骨脂、党参、蛤蚧、鹿角胶；心肺同病，瘀浊明显者，证见胸闷憋气，难以平卧，面色黯黑，唇甲紫黯，舌边瘀斑，脉沉涩，当益气活血，化浊通络，加重红景天、川芎、郁金药量，酌加丹参、青风藤等。

4　典型病例

例1苏某，女，57岁。2012-10-08初诊。主因咳喘6年，胸闷、咳喘伴发热7 d就诊。患者6年前出现喘息胸闷，咳嗽，咯痰，经治疗好转，但自此后每受寒凉上述症状即复发，以秋冬季为甚。患者7 d前感受风寒后出现胸闷，咳喘，无痰，伴发热(体温38 ℃)，于个体诊所静脉输注“头孢拉定、痰热清(用量不详)”3 d后症状未见好转。刻诊：咳喘有声，咯痰黄稠，大便干，舌质黯红，苔黄偏腻，脉滑数。体温37.8 ℃，听诊：双肺呼吸音粗，可闻及干、湿性啰音，以右下肺为甚。西医诊断：COPD。中医诊断：喘证(痰浊郁肺化热)。治则：清肺化痰，搜络剔浊。处方：黄芩15 g，黄连10 g，金银花30 g，连翘15 g，瓜蒌皮25 g，射干20 g，清半夏10 g，胆南星10 g，金荞麦12 g，丹参20 g，川芎15 g，穿山龙15 g，威灵仙25 g，枳壳15 g，木蝴蝶8 g，甘草10 g。日1剂，水煎取汁500 mL，分早、晚2次温服，7剂。2012-10-15二诊，体温已正常，咳喘及咯痰等症均明显好转，痰偏黄易咯出，大便转软，但存咽干，舌苔黄腻见消，脉势转缓。上方加川贝母8 g，继服7剂。2012-10-22三诊，咳喘渐平，痰少色白，余无明显不适，以健脾益肺之法收功。

按：本例素有咳喘病史，此次因外感风寒，致使风寒束肺于外，痰浊化热于内。外邪引动伏潜之痰浊上逆，壅塞肺气，宣降失司，而喘息有声，喉中鸣响。痰浊郁而化热，故身发热，痰黄稠。马老师常谓“治肺不祛痰非其治也”，此痰浊化热证，邪实为主，急则治标，首当清肺化痰为要，肺热清、痰浊消则咳喘自平。方中重用黄芩、黄连、金银花、连翘、金荞麦等清肺平喘；以胆南星、瓜蒌、射干、川贝母、清半夏等配合穿山龙、威灵仙搜络剔浊，化痰止咳；枳壳、木蝴蝶宣降，通利肺气，兼清肺润肠。肺与大肠相表里，肺气畅则腑气亦通畅，大便干结随之缓解。诸法共施，药症相应，邪去正安，故收效甚捷。三诊之后以健脾益肺为法，顾护正气，防止病复，体现了缓则治本之理念。

例2张某，男，72岁。2012-10-15初诊。主因反复咳喘，气短乏力26年，加重6个月就诊。患者26年前无明显诱因出现胸闷气短，咳喘，就诊于北京阜外医院，诊断为“慢性气管炎”，经治疗后缓解，但每年均发作2～3次。近6个月来其咳喘复发加重，伴双下肢水肿，服用“抗生素(不详)”后症状未有缓解。刻诊：胸闷气短，动则气喘，夜咳甚，甚则不能平卧，双下肢水肿，大便微溏，苔白偏腻，脉沉无力。“心肌梗死”病史20年。查体：面色晦黯，唇色紫黯，胸呈桶状，双下肢水肿Ⅰ度。听诊：双肺呼吸音低，可闻及干性啰音。西医诊断：①COPD；②肺心病。中医诊断：喘证(肺肾气虚，浊郁肺络)。治则：补益肺肾，剔浊通络，纳气平喘。处方：党参20 g，红景天15 g，炙黄芪20 g，茯苓20 g，刺五加15 g，制淫羊藿15 g，仙茅12 g，巴戟天15 g，菟丝子15 g，穿山龙15 g，威灵仙20 g，首乌藤30 g，桔梗10 g，甘草10 g，川芎15 g，地龙15 g，清半夏12 g，藿香15 g。日1剂，水煎取汁500 mL，分早、晚2次温服，7剂。2012-10-22二诊，咳喘明显减轻，夜间已能平卧安眠，面唇之色亦稍现明朗，双下肢水肿减轻，大便已能成形。上方加丹参20 g、补骨脂20 g，守方继服14剂，患者喘息停止，诸症消失。

按：本例年老体衰，肾气虚惫，久病肺弱。《证治准绳·喘》曰：“肺虚则少气而喘。”肾为气之根，与肺同司气之出纳，肾元不固，摄纳失常则气不归元，阴阳不相顺接，气逆于肺而为喘[2]。肾阳虚衰，水无所主，阳气不化，水湿泛滥，故而患者下肢水肿，大便微溏。方中党参、红景天、刺五加、炙黄芪等药补益肺脾既虚之气，益气平喘；又以巴戟天、菟丝子合二仙汤(制淫羊藿、仙茅)温补肾阳，纳气平喘；更加穿山龙、威灵仙、地龙、川芎、首乌藤等搜络剔浊，以利气道；马老师治疗咳喘虚证，强调通补兼施，寓通于补，故以半夏、桔梗、藿香宣降气机兼以化痰。二诊考虑其心肺同病，增丹参以益气活血，加补骨脂以增强补肾之力。如此扶正祛邪，标本兼顾，通补兼施，故咳喘得以迅速缓解。

(指导老师：马艳东)

[1]刘爱军，赵龙辉.马艳东主任医师治疗慢性咳喘经验分析[J].河北中医药学报，2014，29(3)：50-52.

[2]张伯臾.中医内科学[M].上海：上海科学技术出版社，1998：65-66.

(本文编辑：董军杰)

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10.3969/j.issn.1002-2619.2015.09.002

※ 项目来源：河北省中医药管理局2014年度中医药类科研计划项目(编号：2014321)；河北省第四批名老中医药专家学术经验继承工作项目

赵龙辉(1976—)，男，主治中医师，学士。从事中医内科临床工作。研究方向：肺病、脾胃病。

R441.5；R562.250.531

A

1002-2619(2015)09-1288-03

2014-12-12)

1河北省景县卫生学校附属医院中医科，河北景县053500