鼻内窥镜下激光泪囊鼻腔吻合术的临床应用▲

唐秀武 卢林德 赵华平 宋 强 覃小平 何 乾 黄 岚 安莹琦

(广西壮族自治区民族医院，广西医科大学附属民族医院眼科，南宁市 530001)

泪道阻塞是眼科的常见病，阻塞部位有泪小管、泪总管、泪囊、鼻泪管。泪道阻塞的主要症状是溢泪，对患者日常生活影响很大。泪道置管术、传统的鼻外鼻腔泪囊吻合术、鼻内窥镜鼻腔泪囊吻合术等主要用于治疗慢性泪囊炎引起的泪囊阻塞和鼻泪管阻塞。上世纪九十年代初期开始出现在内窥镜下使用激光进行泪囊鼻腔吻合术，使用激光代替手术刀对鼻黏膜和骨性泪囊窝进行切割，使组织汽化，重建鼻腔泪囊引流通道，与传统的鼻外鼻腔泪囊吻合术相比有不用切开皮肤、手术几乎无出血、创伤少的优点。本院2011年起使用980 nm激光进行内窥镜激光泪囊鼻腔吻合术治疗泪道阻塞，效果良好，现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2011年3月至2014年6月本院泪道阻塞住院患者共30例(30眼)，年龄最大73岁，最小18岁，平均 51岁。男 12例，女 18例，慢性泪囊炎18例，外伤鼻骨骨折至鼻泪管不能探通8例，鼻泪管骨性狭窄4例，病程1个月至10年。临床表现:都有溢泪或溢泪并溢脓史，压迫泪囊区可出现黏液或脓液从上下泪小点流出，泪道冲洗不通。术前通过常规泪道探通、冲洗均不通畅，进行CT、鼻内窥镜鼻腔检查确诊为泪道阻塞。

1.2 手术方法 病人仰卧位，术前30 min对术眼点倍诺喜表麻，使用麻黄素放置在要手术的鼻腔收缩中、下鼻甲。手术时，在眶下神经孔进行眶下神经阻滞麻醉，于中鼻甲前端相当于泪囊壁的鼻黏膜用2%利多卡因进行局部麻醉。启动德国FOX 980 nm泪道激光机，用带激光的泪道探针经上泪小点与鼻梁呈45°插入到泪囊后壁，在鼻内窥镜下观察激光指示光到达中鼻道前端的位置，发射激光(能量在0 W至9.0 W可调)，打穿泪囊鼻腔之间的骨壁，达到鼻腔中鼻甲附着处前方约3.5 mm，距钩突前缘3.5 mm处，做直径10 mm大小的的造口。人工泪管放置:从上下泪小点分别放置引线通过造口到达鼻腔，将外径0.9 mm硅胶环形线管两端的牵引线从上下泪小点，通过造口从鼻腔端拉出，最后将两端结扎，留置于鼻腔。

1.3 术后处理 术后第1天用地塞米松5 mg加庆大霉素8万U冲洗泪道，以后每日冲洗泪道1次，4次冲洗通畅即可出院。出院后分别于1周、2周、1月、2月、6月、12月、18月、24月后复诊，如果自觉症状欠佳则随时复诊。术后定时泪道冲洗，防止机化和肉芽组织形成，保持吻合腔通畅。对手术成功率、泪道畅通情况、复发率以及内窥镜下观察泪囊鼻腔吻合口开放和周围组织增生情况进行观察。

1.4 疗效标准 按《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[1]，痊愈:一般为无溢泪、流脓，泪道冲洗畅通;好转:溢泪症状减轻，不流脓，冲洗泪道通畅;无效:溢泪、溢脓，冲洗泪道不通。

2 结果

所有患者12个月内带管冲洗、拔管冲洗均通畅。拔管1个月后，无溢泪、无流脓，泪道冲洗通畅25例，治愈率为 83.3%(25/30)。

3 讨论

3.1 传统的鼻外鼻腔泪囊吻合术 传统的鼻腔泪囊吻合术治疗慢性泪囊炎，手术时在靠近内眦部的皮肤做一弧形切口，一般长3～4 mm，分离组织找到泪囊，打开泪囊前壁，在泪囊后壁凿一个骨孔，切开鼻黏膜，形成从泪囊到鼻腔的新通道。经过不断改进，泪囊壁切口边缘与鼻黏膜瓣缝合的吻合方法广泛应用于临床[2]，鼻腔泪囊吻合术成功率达90%以上。传统的鼻外鼻腔泪囊吻合术主要有容易出血、面部有手术瘢痕，可能有泪点移位、内眦韧带损伤、眼轮匝肌损伤等缺点[3]。

3.2 部分激光的鼻内窥镜鼻腔泪囊吻合术 慢性泪囊炎主要由于泪囊、鼻泪管产生炎症，引起泪液排泄不畅而长期积滞于泪囊内，从而刺激泪囊黏膜，使泪囊发生炎症、增厚，容易使细菌的生长、繁殖，就出现溢泪、脓性分泌物从泪点返流，长期迁延不愈，形成慢性泪囊炎。随着激光在眼科的广泛应用，激光联合鼻内镜进行鼻腔泪囊吻合术应运而生，也取得明显效果。激光内窥镜下泪囊鼻腔吻合术与传统的外路泪囊鼻腔泪囊吻合术手术效果无明显差异，但是前者具有手术方法简单，创伤小恢复快，痛苦明显减少，面部无手术瘢痕，并发症少等优点，并且当外路泪囊鼻腔吻合术失败后或者鼻侧切开手术后出现鼻泪管断裂需要再次手术，内窥镜下泪囊鼻腔吻合术都是最好的选择。此阶段的激光泪囊鼻腔吻合术只是用激光切开软组织，还是手工或者电钻打开骨窗，属于部分激光的鼻内窥镜鼻腔泪囊吻合术阶段。

3.3 全激光的鼻内窥镜鼻腔泪囊吻合术 Massaro等[4－5]于1990年报道了激光和鼻腔内窥镜结合的新的内窥镜激光泪囊鼻腔吻合术，使用激光代替手术刀对鼻黏膜和骨性泪囊窝进行切割、使组织汽化，实现全激光操作，进行鼻腔泪囊造口的新型手术。常用的激光有氩绿激光、KTP激光、Nd:YAG激光、Ho:YAG激光等。这种手术可以避免皮肤切口，损伤明显减少，出血少，术后患者恢复很快，也可以在门诊进行手术，为患者节约治疗费用等。综合比较，全激光鼻内窥镜鼻腔泪囊吻合术的成功率较外路式鼻腔泪囊吻合术略低，但差异不明显，虽然其成功率低，但可明显缩短手术时间，还是很受患者欢迎。

3.4 优势及操作要点 本研究使用的德国的FOX 980 nm泪道激光机，属于半导体激光，可以对软组织、骨骼进行切割、切除、汽化和消融。在本组患者的手术中均能很好汽化和消融软组织，打开骨窗，不需传统的手术刀，属于全激光的鼻内窥镜鼻腔泪囊吻合术，手术的成功率83.3%，与外路式鼻腔泪囊吻合术相当。手术时间与传统外路鼻腔泪囊吻合术比明显缩短[6]，传统外路鼻腔泪囊吻合术需要时间约1～2 h，而全激光的鼻内窥镜鼻腔泪囊吻合术只要20 min左右，基本无出血，可以在门诊手术。手术要点:术前要充分收缩鼻甲，可以使用阿托品减少鼻腔黏液分泌，有利于操作，麻醉要充分。从泪小点进入泪囊要看准位置，有时激光的指示光源亮度不够，不容易看到，所以要保证探针与鼻梁呈45°，才容易插入到泪囊后壁，达到鼻腔的预定位置;激光能量设定先从1.5 W开始，根据情况调整所需能量，尽量减少激光对组织的不必要损伤，最高可以达到9.0 W;在鼻腔操作时，注意激光不要波及鼻甲，避免鼻甲肿大影响进一步操作;植入环形线管的，因其直径较小，可以在骨孔位置加上一个直径8 mm的套管。定期冲洗泪道，还没有拔除环形线管的从线管旁进针冲洗，防止泪道由于脓性分泌物聚集而堵塞。拔管时间最好1年以上，这样吻合口比较稳定，拔管后也要定期冲洗，当分泌物较多时要及时冲洗泪道。失败的原因和传统的鼻腔泪囊吻合术相似，主要有术后吻合口瘢痕形成、吻合口黏膜过度增生引起吻合道部分或完全阻塞;因为带光纤的探针比常用的8号探针较大，容易造成泪小点撕裂，还有些或者不按时复诊，不能及时处理一些并发症，也容易导致失败。目前本研究的病例偏少，经验不足，有待进一步临床研究加以改进。

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