内镜下隧道式黏膜剥离术治疗食管黏膜下肿瘤的临床疗效观察

宋希暖，孙美玲，黄秀强，李淑香，徐丽君，曲 波

哈尔滨医科大学附属第二医院消化内科，黑龙江 哈尔滨150086

目前，内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)已公认为治疗胃肠道表浅肿瘤的有效方式［1］，可以完整切除病灶。食管黏膜下的肿瘤，因其位置较深，传统的ESD 易发生穿孔、出血等严重的并发症。采用隧道式黏膜剥离术(endoscopic submucosal tunnel dissection，ESTD)治疗食管黏膜下肿瘤，取得了较为满意的疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012 年10 月-2014 年11 月在哈尔滨医科大学附属第二医院消化内科住院治疗的食管黏膜下肿瘤患者42 例，男27 例，女15 例，年龄18 ～66 岁，平均年龄(51.40 ±10.84)岁，肿瘤直径0.6 ～8.0 cm，平均(2.40 ±1.52 )cm。均行ESTD 治疗。在术前2 周，患者均停止应用非甾体类抗炎药及抗凝血药物。术前，均监测患者的血常规、凝血象、生化系列、肝炎系列、梅毒、艾滋病等，排除患有凝血功能障碍的患者。所有患者均签署手术知情同意书，并了解术中及术后并发症等。

1.2 器械 日本Olympus GIF-H260 单孔道胃镜，D-201-11802 透明帽，KD-610L IT1 刀、KD-611L IT2 刀、KD-620LR Hook 刀，NM-4L-I 注射针，HX-610-90、HX-600-135 金属夹，UCR 二氧化碳气体(CO2)注气泵，德国ERBE ICC-200 高频电切装置。

1.3 ESTD 术前，所有患者均行超声胃镜下检查，确定肿瘤的位置、大小、层次等。ESTD:手术均有高年资主任医师完成。(1)麻醉:所有的患者均行气管插管、静脉全身麻醉;(2)建立隧道:以无菌生理盐水及抗生素冲洗食管、胃腔，并以注射针进针至黏膜下层，注射生理盐水+肾上腺素混合液至食管黏膜隆起，以Hook 刀切开表面黏膜，切口呈斜线形，将内镜进入黏膜下层，再以Hook 刀分离黏膜下层，形成一隧道至黏膜下肿瘤处;(3)隧道内剥离瘤体:以IT 刀、Hook 刀紧贴病灶逐渐将病灶与固有肌层电切分离及钝性分离，将周边食管肌组织完全切断至病灶完全脱落，取出肿物，送病理。再次进镜，观察创面，有少量出血，电凝钳充分止血;(4)封闭隧道入口:应用钛夹，呈“一”字形闭合入口，并吸尽食管腔内的气体。将取出的瘤体置于中性甲醛溶液中固定，送病理检查。

1.4 术后处理 术后禁食48 h，给予常规抑酸、抗炎、补液等，密切观察患者是否存在发热、皮下气肿、颈部气肿，是否存在术后迟发性消化道出血及腹痛等，及时行胸部CT、立位腹部平片等，进行有效处理。若术后2 d，患者无不适症状，可进流食。记录术后症状、体征。

1.5 术后随访 在手术2 个月后进行胃镜、超声胃镜的复查，检查患者的食管愈合情况、是否残存瘤体。

2 结果

2.1 术后患者一般情况 所有患者均顺利完成ESTD，病变均被完整地剥离，且没有发现严重的术后并发症。手术时间76 ～173 min，平均(82.76 ±14.69)min。在手术过程中，未出现严重的出血。术后，出现7 例胸骨后不适感，2 d 后症状自动缓解;3 例发热，给予物理降温、应用抗生素，患者体温恢复正常;1 例出现皮下气肿，术后2 d 自动吸收。

2.2 病理检查结果 41 例平滑肌瘤。免疫组化:SMA(+ )、Desmin(+ )、cd117(- )、DOG-1(- )、CD34(-)、S-100(-)、Ki-67 ＜1%。1 例间质瘤。免疫组化:CD117(+)、CD34(+)、SMA(+)、Desmin(+)、S-100(-)、DOG-1(-)、Ki-67 ＜1%。

2.3 术后随访 术后2 个月的胃镜发现:食管愈合良好，无溃疡。超声胃镜显示:未发现残留的瘤体。

3 讨论

随着内镜检查和超声内镜的普及，食管黏膜下肿瘤的检出率也呈逐年上升趋势。食管黏膜下肿瘤的内镜下主要表现为:表面附有正常黏膜的隆起性病变。在临床上，一般无特殊表现，且肿瘤＜3 cm 者，大多为良性［2］。但起源于固有肌层的间叶组织肿瘤，具有恶变的潜能，因此，获取完整的组织并进行病理活检十分必要。对于食管黏膜肿瘤的内镜下治疗包括:单纯结扎术、结扎剥离术、ESD 等，上述治疗均存在一定的不足。近期，多倾向于ESTD 进行治疗［3］。

ESTD 是在病变位置的口端3 ～5 cm 处，切开黏膜，建立黏膜下的隧道，逐步剥离，在肿瘤充分暴露的条件下，完整切除肿瘤，经隧道取出，最后关闭隧道。主要优点［2］:(1)完整切除肿瘤，避免了周围组织、脏器的损伤;(2)在术后，可恢复消化道的完整性，避免术后出现消化道漏、胸腹腔感染等不良反应，减少手术时间;(3)利用消化道隧道，进行手术操作。

术前进行常规的超声内镜(endoscopic ultrasonography，EUS)检查，确定肿瘤的大小、位置、起源。还包括胃镜、胸部CT、食管三维重建等检查。因没有进行病理活检确定肿瘤的性质，需从影像学、内镜检查、临床症状等多方面推测肿瘤的性质［4］。

本文运用ESTD 治疗食管黏膜下肿瘤，肿瘤均完整剥离。在术后2 个月进行胃镜检查:食管愈合良好，无溃疡。超声胃镜显示:未发现残留的瘤体。Ye 等［5］针对15 例患者术后发现:肿瘤全部完整剥离，未发现复发或残留的瘤体。Xu 等［6］采用ESTD 治疗8 例食管平滑肌瘤，发现:手术成功，瘤体完整切除，无复发。仅有1 例术后发现皮下气肿。葛楠等［7］也得出相同的结果。

食管黏膜下肿瘤的内镜下治疗术后常见并发症有术后出血、纵隔感染、皮下气肿及气胸［8］。本研究未发现术后出血、纵膈感染。术中，良好的电凝止血和钛夹缝合，可有效地避免术后出血［9］。在直视下进行逐层分离时，安装透明帽，顶住创面，可有效保持肌层的外面完整，减少穿孔发生［10］。术中CO2灌注，促进皮下气肿、气胸、气腹症状的改善［2］。

本研究发现，食管黏膜下肿瘤多为平滑肌瘤，多无明显的临床症状，多由内镜检查时发现。仅发现1 例间质瘤。胃肠道间质瘤是最常见的胃肠道间叶源性的恶性肿瘤，占胃肠道恶性肿瘤的1% ～3%，多发生于老年患者，无性别差异［11］。这也说明获取肿瘤组织，进行病理活检的重要性。

总之，本文初步探讨了ESTD 治疗食管黏膜下肿瘤是安全、有效的，但长期疗效仍需要大样本病例进行全面地研究。

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