结肠镜检查后并发缺血性肠病2 例报道

王 鸿，张 侠

1.上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院消化科，上海202150;2.沈阳军区总医院消化科

随着人口老龄化、动脉硬化相关疾病发病率增加，缺血性肠病的患病率也逐年递增［1］，发病的主要病理基础包括:腹主动脉、肠系膜上动脉血管局部病变(管壁粥样斑块至管腔狭窄)、血流量不足或血液高凝状态，危险因素主要有:心力衰竭、心律失常、心房颤动、各种原因所致的休克、动脉血栓形成、机械性肠梗阻等［2］。药物因素有可卡因、地高辛、雌激素、利尿剂、非甾体抗炎药等，均可导致老年人缺血性肠病发生［3-4］。主要表现为腹痛、恶心、呕吐、腹胀及腹泻等。因其缺乏特异性临床表现，临床上极易造成误诊和漏诊。文献［5］报道，该病误诊率达90% ～100%，误诊致急性缺血性肠病病死率可达45%～70%，医源性因素如结肠镜检查至缺血性肠病非常少见，现就2 例行结肠镜检查并发缺血性肠病患者进行总结分析。

病例1 患者，男，69 岁，患者入院前3 d 因“便鲜血”来我院门诊，该患者鲜血与大便不相混，多为便后滴血，门诊行结肠镜检查提示所见大肠黏膜相大致正常，但肠道准备欠佳，若临床有怀疑建议复查。患者行结肠镜检查后出现水样腹泻，色红，每天20 ～30 次，每次量不多，伴下腹部隐痛，便后腹痛可有所缓解，无恶心呕吐，无畏寒发热，无少尿，入院前1 d 来我院门诊就诊，查便常规+隐血:血色，红细胞2 ～3/HP，白细胞15 ～20/HP，隐血阳性。血常规:红细胞4.33×1012/L，血红蛋白137 g/L，血小板150×109/L，白细胞12.4×109/L，N% 84.4%。予抗炎、补液治疗，具体不详，患者症状无缓解，于2015 年1 月8 日住院治疗。追问病史，患者原有高血压病史10 年，最高血压150/90 mmHg，平时口服非洛地平、厄贝沙坦控制血压在正常范围内。近期否认口服阿司匹林及抗凝药物史。查体:BP 120/70 mm-Hg，P 80 次/min，心肺(-)，腹软，左下腹压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，双下肢无浮肿。初步诊断:(1)便血(缺血性肠病?);(2)高血压病。诊疗计划:内科二级护理，低盐低脂半流质饮食，完善检查(三大常规、生化、肠系膜血管CTA、结肠镜等)、抗感染(左氧氟沙星)、改善微循环(前列地尔)、扩容(低分子右旋糖酐)、调节肠道菌群(复方嗜乳杆菌)。入院后急查生化(1 月8 日):白蛋白34 g/L。血糖、肾功能、心肌酶、电解质正常。凝血时间正常，纤维蛋白原降解产物12.70 mg/L，D-二聚体0.48 mg/L。(1 月9 日)大便培养:菌群紊乱。大便轮状病毒阴性。血脂正常。复查血常规:白细胞13.112.4 ×109/L，嗜中性粒细胞比率83.3%，CRP 47.9 mg/L;AFP、CEA 正常。复查便常规:红细胞15 ～20/HP，白细胞4～6/HP，隐血阳性。(1 月9 日)结肠镜:乙结肠至横结肠肝曲处肠黏膜广泛充血水肿，溃疡形成，乙降结肠处尤为明显，可见黏膜剥脱。肠镜诊断缺血性结肠炎。建议治疗后复查。肠系膜血管CTA:腹主动脉及两侧髂总动脉局部管壁钙化灶，余肠系膜血管CTA 成像未见明显异常。部分小肠肠壁略增厚。(1月10 日)患者腹痛消失，(1 月13 日)便常规+隐血阴性。(1月16 日)患者无特殊不适，经上级医师同意予出院。嘱患者1个月后复查结肠镜。

病例2 患者，男，60 岁，因“反复左下腹痛1 个月，腹胀、便血3 d”于2015 年1 月20 日入院。患者于入院前1 个月无诱因下出现反复左下腹隐痛，无放射痛，排便排气后腹痛消失，无腹泻或便秘，无黏液血便，无畏寒发热，5 d 前来我院门诊就诊，行结肠镜检查，进镜时未见肠道黏膜病变，到达回盲部退镜观察时，于横结肠(50 ～60 cm)处见结肠黏膜始为条索状充血，血泡形成，仔细观察时肠黏膜充血部位呈青紫色，部分肠黏膜脱落，糜烂坏死。考虑结肠镜检查时肝曲过度牵拉致医源性缺血性肠病，建议住院治疗。患者当时未住院。3 d 前开始解血便2次，量约100 g。再次来我院门诊要求住院治疗。追问病史，患者既往健康，否认糖尿病、高血压病、冠心病等，否认近期口服阿司匹林及抗凝药物。查体:BP 120/70 mmHg，P 78 次/min，心肺(-)，腹软，左下腹压头，无反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。初步诊断;腹痛(缺血性肠病)。诊疗计划:内科二级护理，完善检查(三大常规、生化、肠系膜血管CTA、心电图、心脏超声等)，活血(前列地尔、血栓通)、降低血黏度(低分子右旋糖酐)等治疗。(1 月22 日)凝血功能正常、AFP、CEA、肝功能、血常规正常。(1 月22 日)肠系膜血管CTA 未见异常，心电图及心脏超声未见异常。(1 月27日)患者无腹痛、血便，经上级医师同意予出院。嘱患者1 个月后复查结肠镜。

讨论 缺血性肠病好发于动脉粥样硬化、结节性多动脉炎等疾病的基础上。供应肠道的血管发生病变，血管栓塞、血栓形成等，导致供应肠段血流中断，即可发生急慢性缺血性损害。行结肠镜检查时，因肠腔内过度充气或过度牵拉，使肠道血管机械性闭塞，导致急性缺血性肠病。临床较少见，但也应该注意。

随着医学技术的突飞猛进，电子结肠镜、血管造影、核素显像的临床应用，临床医师对缺血性肠病的认识不断提高。对于高龄、突发腹痛、血便，有心脑血管疾病、冠心病房颤、糖尿病史的患者应高度怀疑本病，血便期尤其是发病72 h 内行结肠镜检查尤为重要。结肠镜检查作为结肠疾病的一种重要检查手段，具有确诊意义，特别是在便血期的急诊内镜检查，能确定病变的范围及病变的阶段，有助于与炎性肠病、结肠癌进行鉴别诊断［6-7］。

崇明县为全国有名的长寿县，近两年缺血性肠病在崇明地区发病率不断上升，我院临床医生对该病的认识也有所提高，上述2 例患者经治疗7 ～10 d 后痊愈出院。行结肠镜操作要求操作医师手法娴熟、轻柔，不要过度充气、牵拉，避免给患者带来不必要的痛苦。

［1］ Pepersack T. Colopathies of the old adults［J］. Acta Gastroenterol Belg，2006，69(3):287-295.

［2］ Pescatori M，Milito G，Fiorino M，et a1. Complications and reinterventions aftersurgery for obstructed defecation ［J］. Int J Colorectal Dis，2009，24(8):951-959.

［3］ ssar AN，Zarins CK. Acute mesenteric ischaemia:facts and perspectives［J］. Br J Hosp Med(Lond)，2008，69(12):686-691.

［4］ TheodoropouIou A，Koutroubakis IE. Ischemic colitis:clinical practice in diagnosis and treatment ［J］. World J Gastroentero1，2008，14(48):7302-7308.

［5］ Zhao PC，Tian XJ，Zhang Y，et al. Analysis (J)of 19 cases of ischemic bowel disease［J］. Chin J Misdiagn，2007，7 (21):5156-5157.赵鹏程，田晓娟，张圆，等. 缺血性肠病19 例分析［J］. 中国误诊学杂志，2007，7(21):5156-5157.

［6］ Xu GM，Li S. Modern gastroenterology［M］. Beijing:People’s Medical Publishing House，1999:936-939.许国铭，李石. 现代消化病学［M］. 北京:人民军医出版社，1999:936-939.

［7］Alapati SV，Mihas AA. When to suspect ischemic coIitis. Why is this condition so often missed or misdiagnosed［J］. Postgrad Med，1999，105(4):177-180，183-184，187.