肠息肉的内镜下治疗技术研究进展

张向辉，刘冰熔

哈尔滨医科大学附属第二医院消化内科，黑龙江 哈尔滨150086

内镜下治疗肠息肉在减少肠道癌症的发病率和死亡率中起主要作用［1］。内镜下治疗安全、经济、有效，目前已普遍应用，可供选择的方法有多种，术者通常根据息肉的大小和形态等特征选择合适的方法。本文将目前肠镜下治疗肠息肉的常用技术及进展作一概述。

1 氩离子凝固术

氩离子凝固术(argon plasma coagulation，APC)是一种非接触性凝固技术，通过电离的氩离子体，对病变组织发挥凝固作用，术中伸出内镜头端至病灶上方0.3 ～0.5 cm 处，以每次1 ～3 s 的时间施以氩离子凝固治疗，治疗后病变泛黄、泛白甚至变黝黑，治疗的次数根据息肉的大小、位置等情况而定。APC 治疗息肉最大的优点是不易出现穿孔，这是由于其凝固深度有自限性，一般≤3 mm，其次是氩离子束可以自动导向需治疗的组织表面，可以进行轴向、侧向和自行逆向凝固。缺点是APC 术中可引起肠扩张，用于肠壁较薄的位置易发生穿孔、出血，不能取得完整的组织标本。APC 适用于扁平、广基息肉，尤其是不易进行圈套治疗的息肉。此外，APC 联合高频电切可有效根除无蒂或粗蒂大息肉［2］，并且，APC 可以安全、有效地处理结直肠息肉，高频电切术后残基，能够有效地降低息肉的复发［3］。

2 活检钳息肉切除术

活检钳息肉切除术包括冷活检钳息肉切除术和热活检钳息肉切除术。冷活检钳通常用于微小、无蒂息肉的切除。在常规肠镜检查中发现的绝大多数息肉是微小息肉(≤5 mm)或小息肉(6 ～9 mm)。一项调查实践中发现息肉为1 ～3 mm 时，以冷活检钳息肉切除术为主［4］，Jung 等［5］研究中，约90%的微小息肉和100%的1 ～3 mm 的息肉用冷活检钳完整切除。因此冷活检钳对于切除大部分的微小息肉已经足够，特别是对于1 ～3 mm 的微小息肉。冷活检钳由于其应用广泛、设备使用方便、易于操作、可轻松处理难以圈套小息肉等特点而具有很大的优势。与圈套器息肉切除法相比，冷活检钳对术者和助手的协调性要求低，而且避免了与电凝有关的并发症和切下的样本被烧灼［6］。另外，在一些操作困难的肠腔位置，活检钳更适用，因为活检钳比圈套器更易操作。冷活检钳的缺点是会有不完整的息肉切除率，随之而来的是息肉复发率和结肠癌发生率的增加。不完整切除的原因可能是第一次钳夹息肉后出血导致视野模糊，遮盖了息肉的剩余部分，增加了息肉残留的风险。

Draganov 等［6］一项研究中，用大活检钳和标准活性钳两种方法处理小且无蒂的息肉，用一个钳咬达到视觉上的完整切除率，大活检钳组78.8%，标准活检钳组50.7%，差异有统计学意义(P ＜0.001)，然而组织学根除率分别为82.4%和77.4%，大活检钳组根除率更高，但是差异并无统计学意义。在大活检钳组中退镜和手术的时间明显缩短。

热活检钳与冷活检钳息肉切除术的不同之处是可以用电烙术破坏周围息肉组织，提高了速度。这项技术曾经很流行，尽管它和冷活检钳息肉切除有相同的根除率，但是由于其越来越多的并发症、获得生物材料的质量差等不足，现在已经应用渐少［7］。

3 圈套器息肉切除术

传统的息肉切除术即热圈套器息肉切除，冷圈套器息肉切除术与传统息肉切除术区别是手术过程中没有使用高频电流，两种方法各有其优缺点。冷圈套器适合病变面积小的息肉，病变大时术中创面大，易出血，同时也不利于息肉的根除，当冷圈套器无法完整切除或出现并发症时，还应该追加高频电切除或其他方法进行处理［8］。用冷圈套器切除小息肉并发出血、穿孔等并发症的概率小。研究表明，相对于热圈套器，冷圈套器切除息肉是一种处理小息肉更有效、安全、节省时间的方法［9］。

Horiuchi 等［10］研究中，未停用华法林的患者(肠息肉＜10 mm)被随机分为冷圈套器组和热圈套器组，结果表明尽管未停止抗凝治疗，在冷圈套器组中发生需要止血的延迟性出血的数量少于热圈套组。因此，冷圈套器息肉切除法更适用于抗凝患者的小息肉治疗。

热圈套器的基本原理是如果有足够的电流通过，产生的热量使细胞破裂导致组织被切割。使用热圈套器时，助手应轻轻地收紧圈套器，如果在用电凝前收紧圈套器会造成无意间冷切除息肉，导致息肉蒂出血［9］。热圈套器息肉切除术所需手术时间长，术后有更多的腹部症状。然而，有蒂息肉用热圈套器更有利［11］。一项胃肠病学实践调查发现热圈套器对于息肉＞1 cm或更大者优先选用［12］。目前一项自动控制切断系统(Endocut mode)已经被用于热圈套器的电烙器设置中。电烙器的设置被怀疑能影响立即或迟发型出血的发生率，但是目前对于自动控制切断系统是否影响术后出血频率仍然不得而知。

4 内镜下黏膜切除术

内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)常用于切除无蒂息肉，通过注射缓冲液到黏膜下层的空间，使上皮与底层组织分开，使病变分离。这比单纯使用圈套器或电凝术切除病变更安全［13］。EMR 通常用于＜20 mm 的息肉，这是因为用这种技术整块切除更大的息肉是有难度的［14］。然而用黏膜分片切除法(endoscopic piecemeal mucosal resection，EPMR)对更大的息肉是可行的。EPMR 先从病变周围注射液体使病变隆起，然后用圈套器分片将病变切除，先切除病变中央部，再切除残余病变。Swan 等［15］研究中，＞20 mm 的无蒂息肉用EPMR 的成功切除率是95%，使90%的患者避免了手术治疗，同时显著减少了肠癌发病率和并发症的发生率以及成本。但是分片切除法有较高的局部复发率，且切除的组织标本体外拼接困难，不易评估根治效果。Iishi 等［16］研究中，EPMR 对于结直肠大而无蒂的息肉是一种安全的方法，但是由于其高复发率应谨慎用于恶性息肉。如果EPMR 术后有残留的息肉组织，可用氩离子凝固术清除。分片切除后3 ～6 个月内应该复查病灶处有无残余息肉组织［17］。

提切法切除是EMR 最常用的技术。其他类型的EMR 技术包括透明帽辅助法EMR、套扎器法EMR、水下EMR。透明帽法EMR，使EMR 操作变得简单方便，能在狭小的操作空间切除较大病变组织。研究表明，透明帽法EMR 能够缩短EMR 切除息肉所需的时间、提高内镜下息肉检出率［18］。这项技术最严重的并发症是穿孔，推荐用大剂量的注射液，这样能够产生大水泡、降低穿孔的风险性，此外，切除的目标黏膜部位应该在水泡中间。特别是在结肠，注射足量的盐水和控制吸引的力量非常重要，因为肠镜上的透明帽大小相对来说比较大［19］。套扎器法EMR 技术比较简单，切除直肠息肉比较安全，相对于传统的EMR 或者传统息肉切除术能够更深层次地切除边界［20］。透明帽法EMR 和套扎器法EMR 应该只考虑应用于肠壁较厚的直肠病变，因为在其他肠腔部位内穿孔的风险大。水下EMR 是一种新颖的黏膜分片切除技术，没有使用黏膜下注射［21］。这项技术原理使肠腔充满水，结肠固有基层保持圆周型，没有扩张的肠管褶皱部分包括黏膜层及黏膜下层，黏膜层、黏膜下层会漂浮远离深层的固有肌层。注水可以去除黏膜下注水的必要性。用水而不是用气的关键优势是作用于病变黏膜的浮力作用，使黏膜层没有用注射法就与深肌层分开。Binmoeller等［21］研究中，62 个无蒂息肉被用水下EMR 方法切除，术中及术后无穿孔或息肉切除后综合征发生，3 个患者发生延迟出血但被及时控制。提示水下EMR 能够完全切除大的无蒂肠息肉，无需黏膜下注射。这项技术在大量患者群中表明安全且早期复发率很低。还有研究显示水下EMR 对于已经熟练掌握EMR 技术的内镜医师来说易学，超声内镜不是学习水下EMR 前必须掌握的技术，水下EMR 对大的肠息肉来说是可以替代传统EMR 的安全、有效的技术［23］。

5 内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)

ESD 相对于EMR 而言，可最大限度地减少肿物的残留和复发。ESD 通常应用＞20 mm、非颗粒样侧向发育病变。ESD 相对于传统的分片黏膜切除术来说是一种复发率低、可获得更好的病理标本的技术。ESD 的不足是穿孔率高、过程耗时。由于ESD 有较高的技术困难和常见并发症，结直肠的ESD 应该在高水平的内镜中心执行。一项包括2 774 例患者的研究表明，ESD 对于处理≥20 mm 和EMR 术后复发的病变很有效，整块切除率是88%，整块切除后的复发率几乎为零［23］。

总之，肠镜下息肉切除术是一种能显著降低结直肠癌风险并且正在不断发展的治疗措施。冷圈套息肉切除是对小或微小息肉最好的办法，活检钳清除只能用于极小的息肉，热圈套或热活检钳对这些病变已经不再优先选用［24］，内镜下清除大的病变可以选择EMR 或ESD，这两种方法的成功率高，并发症的发生率在可接受范围内，减少了外科手术的必要性。 ＞21 mm 的息肉优先用EPMR 和ESD［25］。我们未来应更多专注发展内镜器械、附件和技术等来提高肠镜质量，更安全有效地切除息肉。

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