难治性胃食管反流病食管运动功能及反流特征的临床研究

孙永顺，朱生樑，韩 宁，程艳梅，张秀莲

1.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海200437;2.上海中医药大学脾胃病研究所

近年来对胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)的研究发展不断推动诊治手段的进步，出现了高分辨食管测压系统、多通道腔内阻抗-pH监测等新型诊断手段，这些新型诊断手段也促进了难治性胃食管反流病(refractory gastroesophageal reflux disease，rGERD)发病机制的深入研究。本次研究通过临床收集一定数量的rGERD 患者，采用高分辨率食管测压和24 h 食管阻抗-pH 监测系统探讨rGERD 食管动力学病因，分析其酸暴露特点及反流特征。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究所纳入病例来源于2011 年3月-2012 年12 月上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院GERD 重点专科门诊及病房，所有病例均符合rGERD 的诊断标准［1-2］，共有40 例rGERD 患者完成食管测压和24 h 食管pH 监测，35 例患者完成了24 h 食管阻抗监测。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准:临床症状:(1)典型反流症状，包括烧心和反酸、胸骨后烧灼痛或不适;(2)其他相关症状，包括以下1 种或多种:反胃、嗳气、上腹痛、腹胀、咽部异物感、咽喉不适、吞咽困难等;(3)食管外症状，如:平卧或睡眠时呛咳、哮喘等。内镜检查:内镜检查是为了证实有无反流性食管炎或Barrett’s 食管存在。(1)反流性食管炎分级标准［1］:参照1994 年美国洛杉矶世界胃肠病大会制定的洛杉矶分类法(LA 分类法)。A 级:食管黏膜有一个或几个黏膜破损，长度＜5 mm;B 级:一个或几个黏膜破损，长度＞5 mm，但破损间无融合现象;C 级:超过2 个皱襞以上的黏膜融合性损伤，但＜75%的食管周径;D 级:黏膜破损相互融合范围累积至少75%的食管周径;(2)Barrett’s食管诊断标准［2］:内镜检查发现食管远端黏膜存在橘红色的柱状上皮化生即可诊断，须注明组织学类型及是否存在肠上皮化生。

1.2.2 中医诊断标准:参照《胃食管反流病中医诊疗共识意见(2009，深圳)》［3］进行中医诊断。

1.3 纳入标准 (1)具有胃食管反流病明显的反流症状;(2)内镜检查诊断为反流性食管炎或Barrett’s食管;(3)服用标准剂量奥美拉唑2 个月治疗无效者［4］。

1.4 排除标准 (1)合并下列疾病之一者:消化性溃疡、胃食管和十二指肠手术史、卓-艾综合征、原发性食管动力疾病(如贲门失弛缓症、硬皮病、原发性食管痉挛)、上消化道恶性病变、药物性食管炎及精神病患者;(2)怀孕或哺乳期妇女;(3)有语言障碍者;(4)不接受食管测压和24 h 食管pH 与阻抗监测检查者。

1.5 研究方法 高分辨率食管测压:(1)实验仪器和材料:高分辨率测压仪(荷兰MMS 公司)，测压导管，多导生理记录仪，压力传感器，灌注系统水盆(机器配带的)，台车，一次性无菌注射器(20 ml)，治疗床，佳能打印机，多通道腔内阻抗-pH 监测便携系统(荷兰MMS 公司)，包含一根阻抗-pH 导管和一个便携式数据记录仪;(2)操作方法:采用高分辨率水灌注测压导管至灌注系统进行食管测压，选用含一个pH 通道及6个阻抗通道的阻抗-pH 监测电极，监测自食管远端起3 cm、5 cm、7 cm、9 cm、15 cm、17 cm 处的阻抗变化和下食管括约肌(lower esophageal sphincter，LES)上端5 cm 处pH 变化，分别设定为Z1、Z2、Z3、Z4、Z5、Z6 和pH 通道。阻抗放大器将测得的阻抗变化以1 ～2 KHz的超低电流输出，以50 Hz 的采样频率记录6 个阻抗通道和一个pH 通道的信号。检查前阻抗-pH 电极分别用pH=4.0 及pH =7.0 标准缓冲液定标。以食管测压定位LES 位置，经鼻孔插入阻抗-pH 监测电极至LES 上方5 cm 处并固定，在便携式记录仪的事件标记表上记录症状、进餐时间、体位改变。监测结束后，将记录器内的数据传输入计算机，采用荷兰MMS 公司阻抗-pH 监测系统自带软件进行分析。

2 结果

2.1 一般情况 完成食管测压和24 h 食管pH 监测的rGERD 患者40 例，男20 例，女20 例，年龄25 ～76岁，平均年龄(52.7 ±12.0)岁;35 例患者完成了24 h食管阻抗监测，男17 例，女18 例，年龄25 ～76 岁，平均年龄(53.0 ±12.0)岁。

2.2 上食管括约肌(upper esophageal sphincter，UES)压力测定结果 40 例rGERD 患者UES 压力测定显示，UES 压力偏低患者12 例，其中7 例(17.5%)松弛不完全，5 例(12.5%)松弛完全;UES 压力偏高患者13 例，其中4 例(10.0%)松弛不完全，9 例松弛完全(22. 5%);UES 压力正常患者15 例，其中4 例(10.0%)松弛不完全，11 例(27.5%)松弛完全。

2.3 LES 压力测定结果 40 例rGERD 患者LES 测定显示，LES 压力偏低患者26 例，其中8 例(20.0%)松弛不完全，18 例(45.0%)松弛完全;LES 压力偏高患者3 例，其中2 例(5.0%)松弛不完全，1 例(2.5%)松弛完全;LES 压力正常患者11 例，其中8 例(20.0%)松弛不完全，3 例(7.5%)松弛完全。

2.4 食管体部功能测定结果 40 例rGERD 患者食管测压中，食管体部压力偏低者10 例(25.0%)，体部蠕动异常者7 例(17.5%)，1 例(2.5%)患者发现在LES 上12 ～16 cm 有异常高压区，1 例(2.5%)患者食管下段蠕动压力偏高，有21 例(52.5%)患者存在胃内压力偏高，可能影响食管运动功能。

2.5 24 h 食管pH 监测结果 对40 例rGERD 患者进行24 h 食管pH 监测显示，酸反流患者16 例(40.0%)。

2.6 24 h 食管阻抗监测结果 35 例rGERD 患者完成24 h 食管阻抗监测结果显示，酸反流13 例(37.1%)，弱酸反流11 例(31.4%)，无酸反流11 例(31.4%);混合反流22 例(62.9%)，其中以气体反流为主8 例，以液体反流为主5 例;单独气体反流4 例;单独液体反流9 例。

3 讨论

GERD 的发病基础是食管、胃运动功能障碍，包括UES 功能、食管体部的运动功能、LES 功能及胃运动功能障碍等。高分辨率食管测压方法可以准确观察食管压力变化，发现食管异常的运动，判断LES、食管体部、UES 及咽部运动功能，直接探究rGERD 的食管动力方面的病因，为临床诊治提供客观依据。本次研究对40例rGERD 行高分辨率食管测压(high-resolution manometry，HRM)检查，对食管UES 长度、压力;LES 长度、压力;食管体部蠕动情况、压力变化等食管动力学指标进行了检测。研究采用密集分布的压力传感器测压导管，电极导管由22 个通道压力传感器组成，能采集从咽到胃部的全部连续高保真的压力数据［5］。HRM 具有强大的空间分辨率，能实现对整段食管的收缩、蠕动功能进行实时同步监测，应用软件对HRM 数据进行图像转换，得到“三维空间图像”，可以更清晰、生动地描述从咽到胃部的食管运动功能［6］。

本次研究40 例rGERD 患者UES 压力测定显示，UES 压力偏高患者13 例(32.5%)，部分患者伴有松弛不完全，是导致rGERD 患者咽部梗阻不适症状的原因。LES 压力测定显示，LES 压力偏低患者26 例(65.0%)，胃内压力偏高者21 例(52.5%)，提示LES压力降低、胃内压增高是大部分rGERD 患者引起胃食管反流的主要原因。食管体部运动功能测定显示42.5%的患者存在食管体部运动功能异常，其中食管体部压力偏低者10 例，EB 蠕动异常者7 例，提示食管廓清能力下降也是导致rGERD 的原因之一。

随着24 h 食管pH-阻抗监测在临床上的应用，既可以判断反流物的pH 值，又能对GERD 反流物的成分和性质进行分析，能够评估PPI 治疗失败的病理性反流［7］。Mainie 等［8］对rGERD 患者的研究发现144例患者在食管阻抗联合pH 检测过程中出现症状，69例症状指数为阳性，43 例存在酸反流，53 例存在非酸反流(pH ＞4)。而Bredenoord 等［9］的研究提示PPI 治疗失败的患者，弱酸反流可以引起烧心和反流症状。

本次研究结果发现，40 例行24 h 食管pH 监测显示16 例患者存在酸反流，提示部分患者酸抑制不完全是导致rGERD 的原因之一。35 例完成24 h 食管阻抗监测，显示弱酸反流11 例，无酸反流11 例，提示无酸反流、弱酸反流可能是导致rGERD 症状形成的重要因素，这部分患者可能因为食道高敏感而引起相关临床症状。阻抗监测显示62.9%患者存在液体和气体混合反流，其中以气体反流为主8 例，以液体反流为主5例;单独气体反流4 例;单独液体反流9 例。大部分rGERD 存在气体和液体混合反流，由于气体的存在可增加反流物的体积，使食管的感知度更加敏感，可能加重rGERD 患者对反流症状的感知［10］。

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