三年制医学检验技术专业血液学检验实验教学探讨

毕晓郁，许子华，任立平，孙宝清，李晶琴，祁雅慧

（首都医科大学燕京医学院，北京101300）

三年制医学检验技术专业血液学检验实验教学探讨

毕晓郁，许子华，任立平，孙宝清，李晶琴，祁雅慧

（首都医科大学燕京医学院，北京101300）

在三年制医学检验技术专业血液学检验的实验教学中，我们通过运用多媒体教学法和PBL教学法、丰富实验和考核内容、增加临床见习等激发学生的学习兴趣，可使学生掌握扎实的操作技能、开阔视野、培养临床思维、提高教学质量。

血液学检验；实验教学；医学检验技术专业

血液学检验是医学检验技术专业的主干课程之一，是以检验方法为手段，分析和研究血液和造血器官的病理变化，阐述血液系统疾病的发生机制，协助诊断、疗效观察和预后检测的一门学科［1］。针对血液学检验实验教学中的重点和难点问题（例如贫血病因复杂，临床检查项目繁多；骨髓细胞形态复杂多变，镜检时间长、枯燥，难以激发学生的学习兴趣；各种不同的细胞化学染色理论抽象，较难掌握等），为提高血液学检验实验教学质量，我们围绕学校以学生为主体的教学改革目标，结合自身教学实践，从以下几个方面进行了探索研究。

1　运用多媒体教学使教学内容形象生动

多媒体教学改变了传统教学中粉笔加黑板单一、呆板的表现形式，运用声音、文字、图像、动画等形式，将教学内容用最有效的方式表达出来，形象、直观、生动地呈现给学生，帮助学生快速理解和掌握。如内源性、外源性凝血途径可以通过动画的形式让学生直观地了解血液的凝固机制。骨髓穿刺、骨髓涂片制备、细胞化学染色、贫血及白血病的临床表现、活化部分凝血活酶时间（APTT）测定、血浆凝血酶原时间（PT）测定等可以通过播放视频让学生了解其操作全过程。正常骨髓细胞的基本形态教学可先通过模式图和显微镜下实际拍摄的图片，配合教师的重点讲解，让学生对要观察的细胞有初步的认识和了解；然后把形态相似、易混淆的细胞进行形态对比，总结异同点，帮助学生进行形态学辨认；最后让学生自己动手在镜下寻找、辨认，有疑问的地方教师给予指导，对于多数学生存在的共性问题，教师进行详细讲解并镜下示教。在实验结束前10分钟，教师针对本次课内容选择并放映临床标本的幻灯片，进行讨论式教学，让学生各抒己见，最后教师给出正确答案并指出判断依据。

2　引入PBL教学法激发学生学习兴趣

PBL（Problem-Based Learning，PBL）教学法也称作问题式学习法，是以病例为先导、以问题为基础、以学生为主体、以教师为导向的启发式教学方法，以培养学生的能力为教学目标，发挥问题对学习过程的指导作用，调动学生的主动性和积极性［2］。教学中，教师收集临床典型病例及其实验室检查资料，包括各项检查报告单、血涂片、骨髓涂片及细胞化学染色涂片等，将学生每4人分为一组，每组选组长1名，负责汇报本组学生的讨论意见。教师首先把临床典型病例提供给学生，鼓励学生用理论课学到的知识进行思考，通过小组讨论推测患者可能患有的疾病并说出依据。如缺铁性贫血，教师把患者的临床表现、体格检查等和血尿常规检查结果给学生，让学生通过上述资料初步判断患者是否贫血，接着教师进一步给出该患者的血涂片、骨髓涂片及细胞化学染色涂片，让学生分析血涂片、骨髓涂片、化学染色涂片的特点，有哪些异常改变，并分析之前的推测是否成立，引导学生沿着正确的临床思路进行讨论，结合临床表现和形态学资料做进一步判断。教师提问：为明确诊断和鉴别诊断，应做哪些检查（如血液生化检查等）？最后教师补充患者的其他相关实验室检查结果，学生通过讨论得出结论，教师归纳总结分析要点。PBL教学方法的应用，真实地模拟了临床实际工作情景，最大限度地发挥了学生的主观能动性，激发了学生的学习兴趣和热情，培养了学生独立思考和自主解决问题的能力，十分有利于学生临床思维模式的建立，为学生将来更好地适应临床实验室工作打下了坚实的基础。

3　密切结合临床实际工作，丰富实验和考核内容，锻炼学生动手能力

3.1根据临床实际工作，丰富实验内容

细胞化学染色常用于疾病的辅助鉴别诊断，如白血病的实验室检查已由早期的形态学诊断发展到如今的多学科全方位（细胞形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学）的综合诊断；免疫学诊断、染色体检查和基因分析可以通过医院见习和教师的课堂理论讲解使学生有初步了解；骨髓细胞化学染色是临床工作中应用非常广泛的染色技术，对学生实习和将来的临床工作有重要的意义。细胞化学染色由于操作简便且不需要购置特殊的仪器设备，使得开展学生实验变得相对容易。在学生实验时，我们通常采用外周血涂片来代替骨髓涂片应用于细胞化学染色，在实验中选取临床上常用的几种有代表性的细胞化学染色，包括过氧化物酶染色（POX）、糖原染色（PAS）和a-醋酸萘酚酯酶染色（a-NAE），与瑞氏染色同时进行，进行对比观察，让学生自己动手操作后再进行显微镜检查，判断不同细胞的染色结果，帮助学生了解不同细胞系、同种细胞系不同阶段细胞的染色差异，并分析应用于骨髓涂片的细胞化学染色的临床意义，辅助判断骨髓白血病细胞所属的细胞系和所处的阶段，从而推断白血病类型。

3.2适当增加实验考核内容

理论课时数与实验课时数比例为1∶1。改革实验考核方式，实验考试成绩占总成绩的30%。实验成绩构成：平时成绩（考勤、实验表现、实验报告）占10%、实验操作占10%、多媒体临床病例分析占10%。多媒体临床病例分析为教师提供包括临床表现、实验室检查结果等（外周血、骨髓涂片检查报告单，生化和免疫检查报告单，血尿常规检查报告单，凝血、染色体、基因和病理学检查等），由学生针对以上信息对疾病做出初步判断并给出进一步检查建议。

3.3鼓励学生积极参加第二课堂

理论课上讲述的溶血性贫血的实验室检查，检查项目较多，但又确实是鉴别不同溶血性贫血临床常做的检查项目。由于课时限制，实验课上能开展的实验项目有限。因此，将第二课堂作为第一课堂学习的延伸、补充和发展，把第一课堂上学到的知识、技能用来分析临床标本，可以进一步开阔学生视野、激发学生学习兴趣，同时也是实践教学的重要组成部分。例如针对不同病因的溶血性贫血，结合临床标本和实验室条件，第二课堂选择血液学检验实验指导［3］中的部分实验项目，包括血浆游离血红蛋白测定、尿含铁血黄素测定、蔗糖溶血实验、酸化血清溶血实验、红细胞渗透脆性实验、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶活性检测、血红蛋白电泳检测等。学生可以根据不同的临床标本，结合临床表现自主设计实验方案并实施，不仅可以培养学生动手动脑的实践能力，更有助于提高学生的综合素质。

4　增加临床见习，使学生开阔视野、熟悉工作环境

课堂上理论知识的学习和实验课上实际的动手操作，使学生对血液学检验这门学科的研究内容、工作方法等都有了基本的认识，但这些是不够的。为了更好地增强学生学习的兴趣和求知欲，适当地增加临床见习显得十分必要。一方面可以使学生更好地将所学知识与临床实践相结合，学以致用；另一方面对学生开阔视野、尽早建立临床思维模式、熟悉未来临床工作环境有很大帮助。例如增加临床操作见习（骨髓穿刺、淋巴结穿刺等）；增加不同血液病患者的临床表现、临床治疗见习；增加临床血液室见习，了解其工作流程、常见仪器设备使用（血凝仪等），熟悉血液室的医疗废弃物识别、处理和潜在医疗风险等。这些内容都是日常最普通的临床工作，但对于学生而言都很新鲜，有助于调动学生学习的主动性和积极性，同时能尽早使学生从思维方式、工作态度和心理素质等方面实现相应转变。

5　思考与展望

5.1建立基于形态教学的数字网络显微互动教学系统

尽管现在细胞形态的教学大多数采用多媒体、教师讲解、示教加巡回指导的方式，但多选用典型细胞，实际在镜下观察到的细胞在不同个体、不同阶段下形态可能不尽相同，与教材有出入，需要具体问题具体分析［4］。教师在巡回指导时发现典型、少见或特殊细胞后，无法第一时间让所有学生看到，更无法即时讲解，学生只能依次观察。另外，学生观察时为了分辨细节常常需要进一步微调，容易造成所要观察的细胞从视野里模糊或消失，需要教师反复调试，很是繁琐。显微数码互动系统［5］可以将图片同时让全体学生共享，实现即时教学，还可以把典型、少见或特殊细胞拍成图片保存起来，供以后的教学使用，但数字网络显微互动教学系统成本较高，对于经费不足的院校无法实现。

5.2建立应用于教学的血细胞多媒体图片库和血液疾病的病例库

血液学检验的理论教学着重讲述了骨髓细胞形态演变规律、形态特征及某些血液疾病外周血、骨髓涂片中血细胞的形态变化，骨髓细胞形态观察也是本门课程实验教学的难点和重点。在实际工作中，这些血细胞形态虽然遵循一定规律，但由于血细胞的复杂性和多样性决定了其形态的千差万别。因此选择临床有代表性的外周血和骨髓涂片，建立应用于教学的血细胞多媒体图片库对血液细胞形态的初学者具有重要的指导意义，一方面能够如实地呈现血细胞的原貌，结构细致清晰、对比清楚、色调自然真实；能清楚地看到细胞核染色质的状态，核仁的有无，细胞质中颗粒的形状、大小、色泽，细胞中微小但有意义的部位（如Auer小体等），加深对细胞某些特殊结构的认识、理解和记忆；有助于观察血细胞的整体及其各部分的细微病变，有利于对各种血细胞的形态异常及其有关特征性改变的发现、识别和判断。另一方面可以从多方面、多角度展现千变万化的血细胞形态，加之辅以的标记和简要说明，有助于学生对疑难血细胞的观察、思考和认定，帮助学生掌握血细胞的分化、成熟规律及其形态特征。现今用于教学的血细胞涂片数量有限，骨髓涂片的质量也参差不齐，很难高质量地展现某些血液病血细胞的形态变化特点，给教学带来一定的不便。如果采用内容丰富的血细胞多媒体图片库再辅以涂片的显微镜检查，能够帮助学生熟悉一些血细胞的形态，从而快速掌握其形态特点。另外，血液病的诊断除了细胞形态学分析以外，临床表现和相关实验室检查也格外重要，如果建立应用于教学的血液病的病例库，将有助于学生从整体出发，用所学到的知识综合分析患者情况，避免以偏概全，同时也有助于学生更快、更好地建立临床思维模式。

［1］侯振江.血液学检验［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2010.

［2］王凡平，谭静，宋智善，等.临床血液学检验实验教学改革与探索［J］.国际检验医学杂志，2013，34（4）：504-505.

［3］侯振江.血液学检验实验指导［M］.北京：人民卫生出版社，2010.

［4］孙嘉峰，杨波，黄艳，等.影响血细胞形态学检查的因素及对策［J］.临床医药实践，2011，20（6）：452-453.

［5］闫晓华.数字网络显微互动教学系统在血液学检验实验教学中的应用［J］.山东医学高等专科学校学报，2012，34（2）：158-159.

G424.31

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1671-1246（2015）22-0092-02