精准医疗时代临床小儿外科带教的思考

邓玉华，张明满，郭泓伶

（重庆医科大学附属儿童医院，重庆400014）

精准医疗时代临床小儿外科带教的思考

邓玉华，张明满，郭泓伶

（重庆医科大学附属儿童医院，重庆400014）

精准医疗；小儿外科；带教教师

随着科学技术的发展，我国的出生缺陷率不但不降反而升高，另有各类报道认为肿瘤、高血压、糖尿病等多种疾病的发病率都有升高趋势。为什么会出现这种现象？贺林院士指出其原因之一是现有的医术水平无法看清疾病深层的问题［1］。为了解决这一难题，启动人类基因组计划所带来的海量信息和数据在遗传咨询的纽带作用下与临床疾病特征有机地结合后，将促使人类有可能更好地和病魔作斗争。

1　什么是精准医疗

2015年1月20日，美国总统奥巴马在国情咨文中提出“精准医疗计划”，预算2.15亿美元，希望以此引领一个医学时代。奥巴马为他的“精准医疗计划”罗列了4个要素：精确、准时、共享和个体化［2］。“这个项目需要更多具有创造力的生物学家、医生、技术开发人员、数据科学家、患者以及其他人的参与。”美国国立卫生研究院主任弗朗西斯·柯林斯在解读奥巴马“精准医疗计划”时表示，他设想能够收集到一个规模达到100万或更多志愿者参与此项研究的大数据库［2-3］。“参与者将被要求收集如下生物标本数据，如细胞数量、蛋白质、代谢物、RNA和DNA以及包括全基因组测序、行为数据和他们的电子健康记录。”精准医疗将从根本上改变目前的就医模式，你会被检测出某些致病基因，从而知道未来可能会患哪些疾病，以便更好地进行预防；一旦患有某种疾病，你将被及时诊断出准确具体的疾病亚型，得到最合适的药，并在最佳剂量、最小副作用、最精准用药时间的前提下用药；用药后，药物分子是否对致病基因起到作用，也将得到更快、更精确的评估，以便医生及时调整治疗方案，不会贻误你的病情。精准医疗的最终目标是以最小化的医源性损害、最低化的医疗资源耗费来获得最大化的治病效益，前景不可限量。简而言之，精准医疗=个性化医疗。精准医疗的对比实例：安吉丽娜·朱莉和姚贝娜，两位患有同样肿瘤疾病的明星，由于采取的措施不同，她们的命运各不相同。

2　临床小儿外科面临的机遇与挑战

精准医疗的理论其实并不新鲜。“对于‘已病'来说，精准医疗需要注重两个部分，一个是精准诊断，一个是精准治疗；对于‘欲病'来讲，则需要更多地关注精准检测和精准干预；而对于‘未病'，则需要重点做好精准预测和精准调理。”［4］古老的中医就有辨证施药，因人、因时、因地而异灵活开方的传统。精准医疗，顾名思义是针对每名患者的个体特点，“量体裁衣”给出治疗方案。至于患者个体特点，既涵盖对特定疾病的易感性、对所患疾病的生物学特性或预后效果，也包括特定疗法的反应性。先天畸形、肿瘤是临床小儿外科最常见的两类疾病，而精准医疗恰恰是治疗这两类疾病的最佳模式。精准医疗也不仅仅局限于基因测序等基础检查，而是检查与治疗相结合的综合处理模式。例如：前不久，伦敦大学帝国学院Zoltan Takats教授探索了一场完美的精准手术［5］。术中，医生亮出最先进武器——iKnife。什么是iKnife？原来，在传统手术刀前安装传感器和质谱分析仪连接，医生刀起落下，iKnife第一时间就能告知病灶的边界与性质。这种将高科技与电外科融为一体的新武器，引领外科进入了精准时代。精准医疗不仅给患者带来更少的伤害，而且带来更好的疗效，降低了患者治疗的费用。脑外科的癫痫治疗也符合精准医疗的范畴，以往对于癫痫的治疗仅仅局限于药物治疗，如今通过神经导航系统，能准确定位异常放电的脑叶组织，对其进行精确破坏，从而达到治疗的目的。为了达到优生优育的目的，在母亲孕期可以对胎儿的基因进行检测，获得缺陷基因或变异基因，从而在胎儿期进行提前干预，减少遗传代谢疾病患儿或肿瘤患儿的出生率，为社会、家庭及个人带来积极有利的影响。小儿外科疾病主要以先天畸形和肿瘤性疾病为主，因此，积极利用精准医疗为小儿外科服务，可以达到满意的疗效及预后。

3　临床小儿外科带教观念的改变

临床小儿外科的带教需要进行不同于以往带教模式的变革，需要我们不仅能发现和治疗“未病”，而且能有效治疗“已病”。现代医学的改变日新月异，大量的知识除了在大课上进行教授以外，临床带教则是一个非常贴近现实和直观的方式。在带教过程中，需要教授新医学知识，作为目前医学的标志性技术，精准医疗必须在临床带教过程中被提及。引导学生正确认识和利用精准医疗为患者服务，达到治愈疾病和教授学生的目的，同时激发学生的求知欲望。因此，带教教师一定要积极学习精准医疗的相关内容，并对其理解和熟悉，才能在带教过程中游刃有余，同时为学生搭建一座良好的学习桥梁，不断培养学生的综合能力。

4　精准医疗时代如何更好地进行小儿外科带教

4.1突出专科特色，采用启发式教学

小儿外科的肿瘤疾病和畸形相对比较直观，但治疗比较复杂，需要对其正确认识。教师在大课已对其进行过讲授，但限于时间，对其的讲解常常局限于如何诊断及治疗，而对其的发病机制常常忽略或略讲，因此，如何将复杂的问题简单化，将直观的问题引向深入，让学生掌握最基础的知识，使他们自觉投入精准医疗的学习，这是搞好教学的关键。带教前，教师需要仔细查阅关于该疾病的最新的精准医疗进展，将疾病的最新研究情况告知学生，绝对不可在带教中继续枯燥乏味地讲授知识，重复大课深奥的内容。同时，应该让学生接触患者并询问病史，了解相关疾病的临床表现，根据询问的病史进行总结，复习大课学习的内容。另外，结合精准医疗最新知识进行讲解，让学生获得直观认识，并对疾病的认识进行精准医疗的推导及相关治疗。比如以肝母细胞瘤为例，可以从精准医疗角度找到突变基因，对其的治疗，除精准手术切除肿瘤外，还选用针对性极强的药物进行化学治疗。

4.2实际操作，实例演示

临床小儿外科是一个操作性比较强的专科，参与手术是实习内容的重要组成部分，也是医学生学习外科学知识最形象、最直接的手段。带教教师应鼓励并创造机会让学生参加手术和诊疗操作［6］。外科操作较多，目前运用较多的是利用手术放大镜进行局部操作，减少正常组织的损伤及尽可能地切除病变组织，这也是精准医疗的内容之一。在进行带教前，介绍相关手术的适应证、禁忌证、手术方式、局部解剖学知识及手术中的注意事项，督促学生对照课本查找有关的文献和手术图谱，使学生术前对手术患者有一个完整的概念和准确的理解，同时要求学生查找相关设备的资料，最后通过对学生的抽查了解学生的掌握程度，根据学生的掌握情况进行相关术式、设备介绍，通过播放手术录像、幻灯片等，让学生对其有初步认识，必要时可参观或参与实例手术演示。精准医疗同时给临床带教教师提出了更高的要求，需要临床带教教师不断提高临床技能。因此，临床带教教师应具备良好的自身素质、精湛的医疗技术、丰富的临床经验，才能提高临床的教学水平，进一步带动学生的积极性及对精准医疗的正确认识［7］。

精准医疗的提出对于医学的发展有积极促进作用，目前的临床应用也较广泛，但仍属于起步阶段。临床小儿外科的带教也需要与时俱进，符合医学进步要求，逐步提高诊疗水平，更好地服务带教工作。

［1］吴红月.反思“精准医学计划”为中国带来什么——专访中科院院士、遗传学家贺林教授［N］.科技日报，2015-05-07.

［2］National Research Council.Toward precision medicine：building a knowledge network for biomedical research and a new taxonomy of disease［M］.Washington，DC：NationalAcademies Press，2011.

［3］Abrams J，Conley B，Mooney M，et al.National Cancer Institute's Precision MedicineInitiatives for the new National Clinical Trials Network［J］. Am Soc Clin OncolEduc Book，2014（1）：71-76.

［4］杨焕明.奥巴马版“精准医学”的“精准”解读［EB/OL］.http：//www.cnhealthcare.com/article/20150331/content-472123.html，2015-03-31.

［5］罗朝淑，刘晓军.发展精准医学，我们面临哪些难题［N］.科技日报，2015-06-10.

［6］顾泳.精准医疗：能否终结医学“旧时代”［N］.解放日报，2015-06-15.

［7］殷自振.普通外科实习带教体会［J］.中国现代医生，2011（20）：122-123

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1671-1246（2015）22-0081-02