多种方式提高新生儿科专业研究生的临床能力

王华，侯东敏，程玉梅，张巍

（首都医科大学附属北京妇产医院，北京100026）

多种方式提高新生儿科专业研究生的临床能力

王华，侯东敏，程玉梅，张巍

（首都医科大学附属北京妇产医院，北京100026）

为提高新生儿科专业研究生的临床能力，我院注重研究生临床实践能力的培养，通过在母婴同室、新生儿普通及重症监护病房、产房和手术室3个岗位轮转，要求研究生掌握新生儿专业常见病、多发病的诊治，并具备一定的对危重患儿进行救治的能力，熟练掌握新生儿窒息复苏技术及气管插管等操作。在临床教学中采用多种教学法相结合的模式，包括多媒体教学法、以问题为中心的教学法、临床病例讨论法等，以增强教学效果、提高研究生综合分析及综合运用知识的能力。同时，强调研究生的创新能力，引导研究生做具有创新能力的人，注重研究生人文素质的培养，使他们在工作岗位上真正适应生物-心理-社会这种新型的医疗模式。

新生儿；研究生；临床教学；临床能力

在现代化、全球化的21世纪，社会需要大量应用型人才，培养具有专业技能的专业学位研究生已成为我国高等教育的重要组成部分。临床医学专业研究生今后将成为医疗领域的骨干力量，不仅需要具有扎实的理论基础，而且在临床实践能力、科研能力等方面对其也提出了更高的要求。因此，临床实践综合能力是评估临床医学专业研究生质量高低的核心标准。我院是北京市最大的妇幼专科医院，年分娩量均超过1万名，2014年新生儿出生超过1.5万，儿科主要以围产新生儿为主，是某医科大学新生儿专业硕士学位培养点。在新生儿科专业研究生培养过程中，注重研究生临床技能的培养，将多种教学法相结合的模式运用到临床教学中，同时强调研究生创新能力和人文素质的培养。目前已经从我院新生儿专业毕业走向工作岗位的有二十余位研究生，就业单位信息反馈结果表明，这二十余位研究生3年或5年住院医师规范化培训考核通过率达到100%，临床操作能力和与患者沟通能力较强，在工作岗位上从未出现任何医疗事故。另外，就业单位还反映，我院毕业的研究生有较强的临床创新能力，善于从临床发现问题和总结病例，多数研究生在本专业核心期刊上发表过论文，有些研究生的论文还被SCI收录。毕业研究生的综合能力得到用人单位的认可。

1　研究生临床实践能力的培养

临床医学专业学位教育是培养应用型高层次临床医师的重要途径，具有明显的实践取向［1］，因此，临床实践是培养新生儿专业学位研究生的重要途径。我院新生儿专业研究生要在3个岗位轮转：母婴同室、新生儿普通及重症监护病房、产房和手术室。

首先，研究生必须在带教教师的指导下参与母婴同室的查房。在母婴同室的实践过程中，研究生可以了解到胎儿向新生儿过渡过程中出现的生理状况及可能出现的病理情况、健康新生儿的预防接种及喂养常识、患病新生儿的筛查、患病新生儿转运至新生儿普通或重症监护病房过程中的注意事项等。对母婴同室的新生儿充分了解后，研究生要进入新生儿普通和重症监护病房轮转，通过临床实践，研究生要熟练掌握新生儿期常见病、多发病的诊治，如：高危新生儿住院留观、新生儿高胆红素血症、新生儿湿肺、新生儿低血糖、新生儿肺炎、新生儿肠炎、新生儿ABO溶血等。在新生儿重症监护病房实践结束后，研究生在带教教师的指导下，应对危、重、急新生儿有一定的抢救能力，如：新生儿呼吸窘迫综合征、肺出血、败血症、持续性肺动脉高压、重症肺炎合并心衰、缺氧缺血性脑病、极低或超低出生体重儿的管理等。在轮转过程中，要求研究生对各种新生儿病种的管理均有质和量的要求。通过临床实践，研究生还需要掌握气管插管术、股静脉及桡动脉取血术、插胃管、脐静脉置管术、腰穿术及骨穿术等，对呼吸机常用模式及呼吸机参数调整也要有一定了解。在掌握新生儿常见病、多发病诊治和对危、重、急新生儿处理有一定了解后，研究生要随带教教师进入产房和手术室，参与新生儿窒息复苏工作。新生儿窒息复苏是一项实践性很强的操作技能，复苏流程强调在新生儿出生后快速评估和早期快速处理，还有可能涉及复苏气囊加压给氧、气管插管、胸外按压、急救药物的给予等［2］，整个过程需要不断评估与决策，这对于研究生而言是需要长时间实践才能达到正确运用新生儿窒息复苏流程的临床技能。有研究发现，新生儿窒息是围产新生儿死亡和致残的主要原因之一，部分窒息死亡并非因病所致，而是由于复苏不当，早期、及时、有效地复苏则是减少新生儿窒息死亡的重要措施［3］。因此，掌握正确的新生儿复苏技能对降低新生儿死亡率、新生儿窒息发生率等方面具有重要的现实意义，这对于新生儿专业研究生而言也是必须掌握的临床技能之一。

研究生在临床轮转过程中，我们定期对其进行临床能力考核，考核内容包括新生儿窒息复苏、临床基础操作技能及临床病例答辩。对于未能通过临床能力考核的专业学位研究生，要求补充临床轮转，直至临床能力考核通过。就毕业研究生就业单位反馈的信息表明，我院新生儿专业研究生理论知识扎实、临床实践能力强，得到用人单位的好评，有些研究生已经成为科室骨干。

2　将多种教学方式运用到临床教学中

2.1多媒体教学方式

多媒体是集文本、图像、动画和声音为一体的新型教学方式，已广泛应用于医学教学中，我们也将多媒体技术运用于临床教学之中。我们选择某种新生儿疾病，将其发病机制、临床表现和治疗方式通过多媒体的形式展示给学生，如新生儿呼吸窘迫综合征是新生儿科比较多见且危、重、急的疾病，以早产儿多见，胎龄越小出现几率越大，患儿临床表现为呻吟、呼吸困难进行性加重，根据胸片的严重程度，将新生儿呼吸窘迫综合征分为3种［4］：（1）双肺呈普遍性的透过性降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影。（2）在弥漫性不张肺泡背景下，可见支气管充气征。（3）双肺野均呈白色。治疗上往往需要采用肺泡表面活性物质替代疗法，甚至用呼吸机辅助呼吸等。我们分别收集3种不同程度新生儿呼吸窘迫综合征的胸片，并将不同程度新生儿呼吸窘迫综合征患儿的临床表现、标准治疗过程录制下来，制作成视频向学生播放，使他们对不同程度的新生儿呼吸窘迫综合征有非常直观的认识，加深其对新生儿呼吸窘迫综合征这一疾病发生、发展和治疗手段的认识。多媒体教学方式有助于研究生对疾病进行鉴别诊断，如：新生儿入院时表现为病理性黄疸，其病因可能是：感染、溶血、胆道阻塞等。我们通过多媒体将不同病因引起的病理性黄疸的图片展示给学生，指导学生如何进行区分，并指导学生选择相关检查进一步明确。另外，在新生儿科，先天性畸形患儿所占比例小，在学生临床轮转的过程中，并不一定能见到所有类型的畸形患儿，仅通过文字给学生讲解，学生很难掌握各种畸形患儿的区别。我们将平时收集的各种先天性畸形病例运用多媒体技术讲解时，达到了很好的教学效果。如新生儿脐膨出、腹裂、脐疝的区别，经过多媒体教学，可以让学生直观、清晰地观察到这3种疾病的区别，并留下深刻的印象，达到很好的教学效果。

2.2临床病例讨论模式

经过5年本科生阶段医学知识的学习，研究生对新生儿疾病有了一些认识，但由于临床实践时间短，大多数学生对所学内容是较为抽象的认识，且由于教材内容更新速度较慢，学生很难了解到本专业最先进的研究、诊疗进展。临床病例讨论教学模式是一种以临床病例资料为背景，以问题为切入点的讨论式、启发式教学方式，使研究生能够形成系统的知识体系，提高研究生综合分析问题的能力。每周二是教学大查房时间，在这个时间段，科室会对现阶段住院的危、重症及疑难患儿进行重点讨论，或就其他医院出现的疑难病例进行讨论，每位医师都会根据患儿的病情发表自己的观点，各抒己见。我们要求研究生积极参与教学查房，认真聆听，学习临床医生对危重症患儿的诊疗过程和诊断思维过程。在讨论的过程中，我们要求研究生就讨论的病例发表自己的看法，研究生导师会根据学生的发言做总结评价并答疑解惑，引导研究生形成正确的临床诊疗思维过程。在教学查房时也会安排一些讲座，由资深医师或教授讲解，研究生可以了解到针对某种疾病最前沿的诊疗技术和科研动态。通过积极参与临床病例讨论，研究生获益良多，病例教学有效地巩固了研究生所学的医学理论知识，使医学理论与临床实践有机结合，提高了研究生综合分析及综合运用知识的能力。

2.3以问题为中心的教学方式

在研究生的临床教学中，还引入了以问题为中心的教学方式。以问题为中心的教学法是强调以学生主动学习为主，以存在的问题为基础的另一种启发式教学方式。这种教学方式主要应用于学生在对某一些研究方向或某些临床问题有一定认识的基础之后，是为向更深层次发展而采用的一种教学模式。例如：早产儿（主要是极低出生体重儿和超低出生体重儿）在胎龄到36周时，仍不能脱离氧气治疗，临床要考虑支气管肺发育不良，但目前对早产儿支气管肺发育不良的发生机制尚不完全明确。首先，我们会提出问题：为什么部分早产儿会出现这样的临床表现？学生就会通过临床表现去寻找疾病可能的发生机制；接着，我们继续通过设问引导学生：现阶段早产儿支气管肺发育不良和20世纪出现的支气管肺发育不良有哪些区别？学生通过查阅文献，会发现以前出现的支气管肺发育不良（简称“old BPD”）肺组织是以肺纤维化为主，现阶段出现的支气管肺发育不良（简称“new BPD”）肺组织是以肺泡结构简单化等肺发育受阻为主要表现。我们会进一步提问：出现这些区别的原因是什么？通过讨论，学生了解到肺泡表面活性物质替代疗法、呼吸机使用策略的改变等对支气管肺发育不良患儿肺组织病理改变的影响。我们再进一步提出问题：支气管肺发育不良在发病机制和治疗方面有哪些最新进展？通过实验，有的学生发现细胞凋亡增加、增殖抑制在支气管肺发育不良发生发展中发挥一定的作用［5］。我们继续提出问题：这种现象是否与影响细胞凋亡和增殖的信号转导途径有关？与哪种信号转导途径相关？在治疗上有哪些突破？新的治疗方案有哪些利弊？通过这一系列难度递进式的问题，引导学生一步步深入，从更深、更广的角度认识这种疾病。

以问题为中心的教学方式注重知识之间的联系和逻辑关系，强调基础知识和临床知识的联系，对培养学生主动学习、分析和解决问题的能力以及独立思考能力和逻辑思维能力非常有效。因此，它越来越多地受到医学教育界的重视，这种教学方式在我院研究生的培养过程中也发挥着重要作用。

3　研究生创新能力和人文素质的培养

研究生教育的宗旨是培养具有科学精神和创新能力的专业人才，对专业研究生的要求不仅仅是掌握本学科系统的专业知识、达到一定的临床工作水平，而且还要求他们能够结合临床实际，学习并掌握临床科学研究的基本方法［6］。因此，我们在专业学位研究生的培养过程中也注重研究生创新能力的培养。首先，研究生要善于发现和总结临床实际问题，并进行创新。在我院研究生的临床轮转过程中，不仅仅要掌握临床各种疾病的诊疗、思维的方式方法，还得善于从临床诊疗过程中发现问题，最终通过一些科学方法解决问题。如：有的研究生在临床轮转过程中，对新生儿早发型败血症的特点进行了总结，并对某些特殊细菌进行了分型，了解了哪些细菌的亚型容易导致新生儿脑膜炎。我院规定专业学位研究生需完成一篇综述和高质量的病例分析方能参加论文答辩，而在研究生创新能力的培养过程中，研究生导师则起着引导和示范作用。其次，注重研究生人文素质的培养。新生儿科诊疗服务相对于其他学科具有工作节奏快、强度大、风险高的特点，在新生儿诊疗过程中，不仅需要扎实的理论和技能，还需要较高的人文修养和较强的沟通能力。一方面，研究生跟带教教师在诊疗过程中学习沟通技巧；另一方面，我院会组织一些相关专业的专家到我院开办相关讲座，如法学、医学伦理学等，目的是使研究生不仅能够从生物角度探索疾病发生、发展规律，而且善于从患儿健康、心理、家庭环境、社会等多角度出发充分尊重患方的诉求［7］，真正适应生物-心理-社会这种新型的医疗模式。

新生儿科研究生教学是一项长期而系统的工作，在研究生的培养工作中，我们积累了一定经验，取得了一定的效果，但仍需要我们借鉴国内外研究生教育的先进经验和教学模式，不断改革教学模式和教学内容，与时俱进，为培养具有扎实医学理论知识、较强临床实践能力和较高综合素质的医学人才而努力。

［1］翟亚军，王战军.我国专业学位教育主要问题辨识［J］.学位与研究生教育，2006（5）：23-27.

［2］中国新生儿复苏项目专家组.新生儿复苏指南（2011年北京修订）［J］.中国小儿急救医学，2011，18（4）：415-419.

［3］Lee A C，Kozuki N，Blencome H，et al.Intrapartum-related neonatatal encephalopathy incidence and impairment at regionaland global levels for 2010 with trends from 1990［J］.Pediatr Res，2013，74（1）：50-72.

［4］王卫平，毛萌，李廷玉，等.儿科学［M］.北京：人民卫生出版社，2013.

［5］王华，李文斌，常立文.Matrigel胶对高氧损伤早产鼠肺泡II型细胞黏着斑激酶表达变化及其对肺泡II型细胞增殖和凋亡的影响［J］.中华儿科杂志，2012，50（2）：141-145.

［6］闰长祥，刘颖.试论临床医学专业硕士学位研究生培养存在的问题及其改进［J］.医学信息，2007，11（11）：1045-1046.

［7］胡文华，张金凤，张永利.医患沟通是患者诉求实现的基础［J］.中国医学伦理学，2011，24（1）：105-106.

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1671-1246（2015）22-0040-03