角膜基质注射治疗真菌性角膜炎的研究进展

刘桑田（综述），毕燕龙（审校）

1.同济大学医学院，上海 200092；2.同济大学附属同济医院眼科，上海 200065

角膜基质注射治疗真菌性角膜炎的研究进展

刘桑田1（综述），毕燕龙2（审校）

1.同济大学医学院，上海 200092；2.同济大学附属同济医院眼科，上海 200065

真菌性角膜炎（fungal keratitis，FK）作为一种严重的致盲性眼病，其病变常易侵犯角膜深层，目前国内外治疗FK的方法主要为口服或静脉注射全身抗真菌药，联合局部使用抗真菌滴眼剂，这些途径的治疗对于某些难治性FK病例往往效果欠佳。近年来，国内外学者发现通过往角膜基质病灶区内直接注射抗真菌药对FK的治疗有良好的疗效。本文就角膜基质注射治疗FK作一综述。

角膜基质注射；真菌性角膜炎；氟康唑；两性霉素B；伏立康唑

真菌性角膜炎(fungal keratitis，FK)是一种致盲率很高的感染性角膜疾病，迄今发现有100余种真菌可引起角膜感染[1]。不同真菌在角膜内的生长方式各不相同，可表现为水平蔓延、垂直生长、斜行生长或贯穿整个角膜生长[2]。当真菌侵犯到角膜深层时，由于角膜的屏障功能与亲脂亲水双重特性，局部与全身用药往往很难达到良好的治疗效果。角膜基质注射可将抗真菌药物直接注入被感染的病灶区，使该区域处于高浓度药物持续作用的环境中，导致真菌停止生长甚至发生死亡，从而达到治疗难治性深层真菌性角膜炎的疗效[3]。

1 角膜基质注射安全性的动物实验研究

Michael等[4]通过建立镰刀菌性角膜炎兔眼模型对角膜基质注射5%那他霉素的安全性与有效性进行了研究，其结果表明基质注射5%那他霉素对改善结膜水肿、角膜浸润、角膜水肿与提高总的临床评分均有显著性效果。与对照组（仅局部使用5%那他霉素）相比，实验组的前房积脓程度有显著性的改善。整个治疗过程中未发生任何与治疗相关的并发症，在角膜基质注射后，未见结膜、巩膜或角膜上皮发生不良反应。在进行组织病理检查时，角膜炎症与血管反应在实验组和对照组表现一致。Qu等[5]的实验中向5组实验兔角膜基质内分别注射不同浓度的两性霉素B（0，5，10，20，或30 μg每0.1 ml），通过观察角膜云翳、角膜上皮缺损和角膜新生血管等来评估各浓度作用下是否发生不良反应。其结果显示实验组基质内注射5 μg/0.1 ml或10 μg/0.1 ml的两性霉素B较对照组相比未见显著的角膜毒性作用，而当两性霉素B的浓度增至20 μg/0.1 ml或更大时，角膜水肿、角膜上皮缺损与严重的新生血管增生等毒副作用表现明显。单独往角膜基质内注射10 μg两性霉素B，其在角膜内的有效药物浓度可维持至7 d，这暗示着角膜基质内注射两性霉素B可能成为顽固性真菌性角膜病的有效辅助治疗方法。Chang等[6]应用兔眼模型对角膜基质内注射伏立康唑的安全性进行研究，4组白兔（共16只）的右眼分别接受0.05%、0.10%、0.25%与0.50%的伏立康唑0.1ml角膜基质内注射，所有左眼均注射等量生理盐水。研究结果表明只有0.5%组的兔眼1周后角膜水肿仍未显著恢复，而透视显微镜下观察结果显示0.10%、0.25%与0.50%组兔眼角膜均发生明确的细胞坏死性改变，而0.05%组仅表现为显微结构的改变。该实验结果表明0.05%伏立康唑进行角膜基质内注射是具有细胞安全性的。

2 临床角膜基质注射的方法

在进行角膜基质内注射抗真菌药前对患者进行清创治疗，清除易碎的坏死组织，取出菌丝、孢子。用5%碘酒烧灼溃疡表面，灼后用生理盐水冲洗干净[7]。注射进针方式与进针深度则根据病变部位、范围与深浅来决定。选用1 ml注射器接27/30G针头，距针尖约1 cm处以持针器弯折约60度，同时保证针尖斜面向上，将针头刺入溃疡灶局部角膜基质内，对溃疡灶较浅较小者选择溃疡灶中央位置单点注射而对溃疡灶较大较深者则进行周边多点注射，注射完毕后保持10 s再拔出针头[8]。本研究在临床治疗中选用1 ml注射器于溃疡及卫星灶边缘1.0～1.5 mm相对健康部位的角膜缘平行进针，深约1/2角膜厚度，缓慢注射药物使水肿区大于病灶及卫星灶边缘约1 mm时止，退出针头，轻压针孔片刻[7]。Siatiri等[9]选用连接有30 G针头的胰岛素注射器斜行向下注射入角膜基质中间部位，根据病损大小注入不同剂量的伏立康唑，保持所有患者的总剂量为0.1 ml。Prakash等[10]同样使用连有30 G针头的1 ml注射器，进针到角膜基质中间部位，注射完毕后缓慢退出，防止药物漏出。

3 抗真菌药物角膜基质注射的临床疗效

3.1 氟康唑

氟康唑系双三氮唑衍生物，为广谱高效抗真菌药物。其抗真菌的作用机制为本类药物的氮原子连接到细胞色素P-450内正铁血红素的铁原子上，抑制细胞色素的激活和酶的功能，导致羊毛固醇的堆积和麦角固醇合成障碍，从而损害真菌细胞膜的结构和功能，造成真菌死亡[11]。

Yang等[12]对真菌性角膜炎患者58例（58只眼）行角膜基质内注射氟康唑注射液，联合抗真菌滴眼液及全身药物治疗，结果显示痊愈患者47例，痊愈率81%。有研究探讨角膜板层切除、氟康唑角膜基质注射、自体结膜移植三联术治疗中、浅层真菌性角膜炎的临床效果分析，对患者157例成功实施三联手术治疗，术后7 d好转率96.2%，术后1个月，复发率3.8%，痊愈率95.5%，好转率0.6%[13]。而在对另32例真菌性角膜炎患眼行角膜基质内注射氟康唑注射液联合抗真菌滴眼液及全身药物治疗，痊愈27例，痊愈率84.4%[11]。罗洁[7]对60例真菌性角膜炎患者（60只眼）分为两组进行临床疗效对照试验，发现治疗组（角膜基质内注射氟康唑联合结膜移盖）的总有效率（93.3%）显著高于对照组（氟康唑仅滴眼与静注）的总有效率（80%），且治疗组平均治愈时间（23.8 d）均较对照组（39.5 d）短，治疗后平均视力（0.45）均较对照组（0.16）有显著提高，两组差异具有统计学意义。此结果显示出角膜基质内注射氟康唑注射液对真菌性角膜炎具有较好的治疗疗效。

3.2 两性霉素B

两性霉素B属多烯类广谱抗真菌药，可与固醇结合，从而破坏真菌的生长状况。临床常用滴眼的方法治疗真菌性角膜炎，但是由于两性霉素B属大分子量药物，较难通过脂质丰富的角膜上皮，故临床应用效果不佳[14]。近年报导1例48岁顽固性真菌性角膜炎病患经各种临床常规滴眼、口服、静注抗真菌药物治疗无效，21 d内呈持续进行性加重状态，视力降至手动后行基质内注射两性霉素B辅助治疗，患者于注射后7 d前房积脓有所减少，视力有所提高；注射后21 d前房积脓明显减少，视力显著提高；注射后50天前房积脓消失，视力恢复到基本正常[15]。有研究观察角膜基质内注射脂质体性两性霉素B治疗真菌性角膜炎的临床效果中，选择诊断为真菌性角膜炎并常规抗真菌治疗2周无效的患者12例（12眼）。于病灶处角膜基质内注射两性霉素B脂质10 μg（0.05 ml）。结果显示6例患者1次注射后1周内病灶明显缩小，均于辅助局部药物治疗后1月内病灶痊愈；其余6例患者1周后行2次注射，有3例患者病灶缩小，于辅助局部药物治疗后1月内病灶痊愈，术后随访3～6个月，未发现角膜内皮损伤、虹膜萎缩及继发青光眼[8]。Zeng等[16]对12例（12眼）顽固性深基质层真菌性角膜脓肿患者采取角膜基质注射联合前房注射0.10 g/L两性霉素B进行治疗，6眼1次注射后病情痊愈，4眼2～3次注射后病情控制，且治疗前后角膜内皮细胞密度无统计学差异。

3.3 伏立康唑

伏立康唑（Voriconazole）是新一代合成的三唑类抗真菌药物，为氟康唑衍生物，具有代谢稳定、抗菌谱广泛，体外抗菌活性更强的特点，其安全性、有效性以及角膜内渗透性均较传统抗真菌药物明显改善。伏立康唑对酵母菌和霉菌疗效好，可用于对两性霉素B等耐药的各类霉菌的治疗。其作用机制与氟康唑相似，但对肝肾功能的影响较第一代明显减轻。伏立康唑治疗真菌性角膜炎的临床价值已被证实，目前临床上给药途径主要为常规口服或静脉给药[17-18]。最新相关文献中有研究证明，对于深层顽固性真菌感染，角膜基质内注射伏立康唑可以获得良好的治疗效果。

Prakash等[10]对3例深层基质感染镰刀菌性角膜炎且对局部抗真菌治疗无效患者采取角膜基质病灶区点对点注射伏立康唑作为辅助治疗，结果显示3例患者角膜浸润区均明显缩小，3周内溃疡病灶完全愈合。Siatiri等[9]也在临床干预试验中发现，联合口服与角膜基质注射伏立康唑对镰刀菌性角膜炎可获得良好的治疗效果。在后继的临床研究当中，Kalaiselvi等[19]进行了角膜基质注射伏立康唑治疗深层顽固性角膜炎的评估试验。对25例确诊为真菌性角膜炎且对局部联合使用5%那他霉素与1%伏立康唑治疗无效的患者实施角膜基质内注射伏立康唑（50 μg/0.1 ml），结果显示治愈率为72%，治疗无效的7例中6例为深部镰刀菌性角膜炎。此外，蔡骐等[20]对10例确诊为真菌性角膜炎并常规抗真菌治疗2周无效的患者进行病灶区角膜基质内注射伏立康唑（50 μg/0.1 ml），结果显现7例患者于注射后1周内病灶明显缩小，1月后病灶痊愈，3例患者病情进展，1周后重复注射，其中2例患者1月内病灶痊愈，另1例行角膜移植[20]。上述几项研究中，角膜基质内注射均作为一种辅助疗法，术后均继续使用局部、口服相关抗真菌治疗，在其临床观察中，均未发现有角膜内皮损伤、继发性青光眼、白内障等相关并发症发生。表明伏立康唑定向角膜基质注射可能成为治疗深层真菌性角膜炎的一种安全有效的辅助疗法。此外，也有相关文献报道角膜基质注射伏立康唑对酵母菌性角膜炎有良好的疗效而对丝状真菌性角膜炎治疗效果则不佳[21]。

综上所述，相对传统的局部与口服给药，角膜基质注射可使药物直达病灶区，具有保持持久高浓度药效，显著减少全身不良反应的优势，且其设备要求低，操作较简单，累计治疗费用较低，临床疗效较显著。当然，这种新型治疗方法的有效性和安全性仍需大量基础与临床试验的支持，比如注射药液浓度的选择、注射引发角膜溶解及穿孔的可能性、注射刺激角膜新生血管形成的可能性、高浓度的药液浸润是否会引发角膜内皮及眼前节的毒副反应等都需进一步深入研究。

[1] Xie L，Zhai H，Zhao J，et a1.Antifungal suscepfibflity for common pathogens of fungal keratitis in Shandong Province，China[J].Am J Ophthalmol，2008，146（2）：260-265.

[2] Liu Jing，Xie Li-xin，Shi Wei-yun.Experimental study on growth feature of three major fungal keratitis[J].Chin Ophthal Res，2008，26（1）：26-29.

[3] Peng Li，Liang-Mao Li，Shi-Jin Pan.Advance of diagnosis and treatment of fungal keratitis[J].Int J Ophthalmol，2008，8（10）：2097-2101.

[4] Mimouni M，Tam G，Paitan Y，et al.Safety and efficacy of intrastromalinjection of5% natamycin in experimental fusarium keratitis[J].J Ocul Pharmacol，2014，30（7）：543-547.

[5] QuL，LiL，XieH.Toxicityandpharmacokineticsof intrastromal injection of amphotericin B in a rabbit mode[J]. Curr Eye Res，2014，39（4）：340-347.

[6] ParkCH，LeeHS，ChungSK.Toxicityofintrastromal voriconazole injection on corneal endothelium in rabbits[J]. Clin Sci，2014，33（9）：928-934.

[7] 罗洁.结膜移盖联合角膜基质内注射氟康唑治疗真菌性角膜炎[J].中国医药指南，2011，9（15）：285-286.

[8] Yao Tao.Intracorneal injection of liposomal amphothericin B for fungal keretitis[J].J Shenyang Med Coll，2014，16（2）：71-73.

[9] Siatiri H，Daneshgar F，Siatiri N，et al.The effects of intrastromal voriconazole injection and topical voricanazole in the treatment of recalcitrant fusarium keratitis[J].Cornea，2011，30（8）：872-875.

[10] Prakash G，Sharma N，Goel M，et al.Evaluation of intrastromal injection of voriconazole as a therapeutic adjunctive for the management of deep recalcitrant fungal keratitis[J].Am J Ophthalmol，2008，146（1）：56-59.

[11] Yang Li-dong，Xu Shen，Yang Yun-dong，et al.The clinical observation of fluconazol injection in coneal stroma to treat the fungal keratitis[J].Chin J Pract Ophthalmol，2006，24（8）：830-832.

[12] Yang Yun-dong，Xu Shen，Zhang Xin，et al.Observing the therapeutic effect of injecting cornea stroma with fluconazol to treat fungal keratitis[J].Int J Ophthalmol，2009，9（1）：154-155.

[13] Li Dong Yang，Yun Dong Yang，Xin Zhang，et al.Corneal layer plate removal with fluconazole injected corneal stroma and autologous conjunctival transplantation for keratomycosis[J]. Int Eye Sci，2013，13（8）：1592-1594.

[14] Zhang Mao-ju，Li Tuo，Li Jia-zhang，et al.Curative effects of iodine tincture cauterization combined with fluconazol，amphotericin B in treatment of fungal keratitis[J].Rec Adv Ophthalmol，2009，29（8）：628-629.

[15] Muslikhan Y，Yusof NS，Sonny KS，et al.Successful treatment of a refractory stromal fungalkeratitis by intrastromal injection of amphotericin B[J].Int J Ophthalmol，2010，10（11）：2054-2057.

[16] Zeng Qingyan，Jiang Hua，Wu Shangcao，et al.Intrastromal and intracameral amphotericin B injection in treatment of fungal corneal absces[J].Rec Adv Ophthalmol，2012，32（4）：365-368.

[17] Cao Yongbing，Zhang Lei，Wang Yan，et al.Voriconazole and its clinical use[J].Chin J New Drugs Clin Rem，2005，24（4）：330-332.

[18] Qu Gengxu.Voriconazole and its clinical use[J].World latest Med，2013，13（27）：123.

[19] Kalaiselvi G，Narayana S，Krishnan T，et al.Intrastromal voriconazole for deep recalcitrant fungal keratitis：a case series [J].Br J Ophthalmol，2015，99（2）：195-198.

[20] 蔡骐，曹亮，宋愈.角膜基质内注射伏立康唑治疗真菌性角膜炎疗效观察[J].首都食品与医药，2015，8（8）：46.

[21] Masanori N，Hiroshi E，Yuki H，et al.Ineffectiveness of intrastromal voriconazole for filamentous fungal keratitis[J]. Clin Ophthalmol，2014，5（8）：1075-1079.

有关《外科研究与新技术》在线投稿系统的声明

《外科研究与新技术》的唯一在线投稿网址为http://www.srant.com。本网站功能包括作者投稿与查询、专家远程审稿、编辑在线加工处理稿件及发布编辑部公告。作者在线注册（仅需注册一次）后即可在线投稿。文章经初审被收稿后，作者的注册邮箱将收到收稿回执；文章经专家三审并通过后，才能正式录用待发表。作者可以通过该在线系统查看稿件处理流程、审稿意见、文章录用公告和文章校样等。本刊从未委托任何其他网站或组织代为组稿，请广大作者切勿轻信，并认准本刊的官方网站投稿。

《外科研究与新技术》编辑部

Advances in corneal intrastromal injection for treatment of fungal keratitis

LIU Sangtian1，BI Yanlong2
1.School of Medicine，Tongji University，Shanghai 200092，China；2.Department of Ophthalmology，Tongji Hospital，Tongji University School of Medicine，Shanghai 200065，China

As a serious blinding eye disease，fungal keratitis（FK）often tends to invade into deep corneal stroma. Clinically，the main therapy for FK includes oral or intravenous systemic administration of antifungal drugs，with local antifungal eyedrops.However，these treatments often have poor effects on some intractable FK patients.Recently，it is revealed that direct corneal intrastromal injection of antifungal drugs has a good clinical effect，even on intractable cases. In this paper，the advances in corneal intrastromal injection for treatment of FK are reviewed.

Corneal intrastromal injection；Fungal keratitis；Fluconazole；Amphotericin B；Voriconazole

R77

A

2095-378X（2015）04-0284-04

10.3969/j.issn.2095-378X.2015.04.019

国家自然科学基金（81470028）；教育部新世纪优秀人才支持计划（NCET-13-0420）

刘桑田（1995—），女，在读硕士研究生，眼科学专业，研究角膜及眼表疾病

毕燕龙，电子信箱：biyanlong@tongji.edu.cn