小儿肱骨髁上骨折研究进展

许国强，柴明祥（综述），闫金成，吴希瑞（审校）

（河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北省骨科生物力学重点实验室，河北石家庄050051）

小儿肱骨髁上骨折研究进展

许国强，柴明祥（综述），闫金成，吴希瑞*（审校）

（河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北省骨科生物力学重点实验室，河北石家庄050051）

肱骨骨折；儿童；综述文献

据文献［1－2］报道，儿童上肢骨折7%～9%发生在肘部，其中肱骨髁上骨折占肘部骨折的60%～80%，多发于4～7岁儿童。可见这种损伤发生率较高，如果处理不当，易遗留肘关节畸形和功能障碍［3］。近年来不少学者对小儿肱骨髁上骨折的发病机制、诊断、治疗及并发症进行了深入研究并取得了一定的进展，现将近几年的研究成果综述如下。

1 发生机制

年龄是髁上骨折发生率高低的一个关键因素。通常此类骨折易发生于4～7岁的儿童［1－2］。原因为此年龄段儿童的肱骨髁上区域正在重建且骨皮质薄，易发生骨折。当摔倒时，肘关节处于半屈或伸直位，手掌撑地，暴力经前臂向上传递，身体前倾产生剪式应力，以尺骨鹰嘴为支点，使应力集中于肱骨干与肱骨髁交界处，而发生伸直型骨折。少数摔倒时肘关节屈曲触地，而发生屈曲型骨折。伸直型骨折发生率约为98%，而屈曲型骨折发生率不到2%。伸直型骨折依据冠状面移位方向分为成角、尺侧或桡侧移位。与同龄人相比，肥胖儿童的受伤风险随体质量的增加而增大，且为正常体质量儿童骨折发生风险的1.7倍。特别是对于低能机制发生的骨折，男孩骨折发生率是女孩的2倍，且易发生在非惯用手侧［4］。

Gartland分型是目前国际通用的分型方法［4］。依据骨折端移位的程度分为Ⅰ型，无移位；Ⅱ型，移位伴后侧骨皮质完整，可有轻度成角或旋转；Ⅲ型，完全移位，后内或后外侧移位，骨皮质无接触，骨膜可能剥离。Wilkins［5］对GartlandⅡ型骨折提出2个亚型：①青枝性骨折伴向前成角；②青枝性骨折伴向前成角及旋转。Leitch等［6］又把多方向极度不稳定骨折定义为GartlandⅣ型骨折。这种骨折在治疗上需要特殊的固定术，以便减少肘内翻畸形的发生及再次手术的概率。

2 临床诊断

详尽的病史采集及体格检查在肘部损伤发生时显得尤为重要。髁上骨折发生后，肘部显著肿胀，同时可伴有神经血管损伤。因此，在查体时要极为留意。与肱骨髁上骨折相关部位的损伤也应排除，如前臂远端和手腕部的骨折。髁上骨折时神经损伤发生率为5%～19%。ⅢB型骨折常伴有正中神经损伤，包括前骨间分支的损伤。ⅢA型骨折则往往有桡神经损伤的症状，如出现骨间掌侧神经支配的食指屈肌和拇长屈肌瘫痪。在查体时，这些损伤常被忽略。血管的损伤状态可通过触摸肢体远端的脉搏以及手指末端毛细血管的再充盈情况进行评估，也可借助脉氧仪或多普勒仪的检查结果评定。肱动脉损伤常出现在ⅢB型骨折患者中。上臂远端骨折的前突畸形以及皮肤创口也可有助于诊断。

3 影像学评估

临床上主要应用X线检查分析健侧肘关节与患侧肘关节的差异，判断骨折的移位情况。X线投射部位包括肘关节正位、侧位、斜位以及损伤部位上、下关节。通过测量肘关节的Bauman角、肱骨滑车角、内上髁骺角等判断肱骨髁上骨折移位及复位情况。

Bauman角是垂直于肱骨轴线和平行于肱骨外髁的直线之间所形成的夹角。此角通常在15°左右，因性别的不同而有所变化，测量时需同时对比健侧。内上髁骺角是肱骨长轴与内上髁生长板的平行线相交所形成的夹角，此角通常在34°～42°之间，在测量Bauman角较为困难时，可选择此角进行测量。它可以用于指导临床的诊断和复位情况。由于年龄＜3岁的儿童肱骨内髁外形较圆润，所以测量的内上髁骺角不太准确。肱骨滑车角是由肱骨长轴线和髁部的轴线在侧位X线片上所成的角，此角通常在40°左右。肱骨前线（肘侧位X线片上沿肱骨干前缘划一纵轴线，正常情况下此线远端通过肱骨小头骨化中心中1／3与后1／3交界部位）可在侧位片上对骨折及复位情况进行评估。

当X线检查不能对骨折部位受损情况进行准确判断，不能满足临床需要时，可选择CT、MRI技术对受损部位的血管、神经进行准确判断，超声检查技术也在临床上得到较为广泛的应用。

4 治 疗

4.1 治疗时机 对儿童髁上骨折治疗时机的选取目前仍存在较大争议，国际上还没有公认的标准。过去认为一旦儿童发生肱骨髁上骨折，则需立即进行处理，不能拖延时间，否则会增加潜在的并发症（神经损伤、骨筋膜室综合征）及切开手术的概率［7］。最近报道显示，择期处理也是可以接受的，且并不会产生严重的不良后果［8］。儿童肱骨髁上骨折早期处理和择期处理在肘关节功能状态（包括提携角、Bauman角、肌肉力量和活动度）、围手术期并发症（包括针道感染、神经损伤和骨筋膜室综合征）以及需行切开复位内固定术概率方面差异并无统计学意义。Kronner等［9］在其研究中证实，推迟治疗Ⅲ型肱骨髁上骨折既不增加开放手术的概率，也不增加治疗后并发症的发生率。医疗机构的医生可根据自己的情况，对简单的肱骨髁上骨折选择早期或者择期进行治疗。然而，也有研究支持早期进行治疗，认为延期治疗会使复位变得更加困难，且筋膜室综合征的发生率会增加［10］。如上所述，目前国际上对儿童肱骨髁上骨折是否应该在紧急情况下进行早期干预，延迟治疗的患者是否也会有满意的临床效果等诸多方面的问题仍存在争论，尚无统一的标准。为进一步解决这些国际性难题，需要进行更多高质量的前瞻性研究。

4.2 治疗方法 有许多治疗肱骨髁上骨折的方法。可采用非手术治疗也可采用手术治疗。这2种疗法有共同的目标，即通过非手术治疗（手法复位石膏固定，小夹板固定或单纯牵引）或外科手术（切开复位克氏针固定或手法复位经皮克氏针固定）来纠正骨折移位并维持复位状态。由于手法复位简单易行，方法容易掌握，是首选的治疗小儿肱骨髁上骨折的治疗方法［11］。同时，手法复位经皮克氏针固定也越来越多的被骨科医师应用。为达到更好的功能和美学效果，髁上骨折除了进行非手术治疗或手术治疗外，也可以依据不同的临床表现采用主动或被动方式的物理疗法，这在治疗此类骨折的过程中也占有非常重要的地位［12］。

4.2.1 非手术治疗手法复位法 手法复位分3步。①肘部伸直逐渐牵引前臂；②拇指顶住骨折远端，向远侧推挤，直至复位；③屈肘使复位得以稳定固定。术后需摄X线片检查复位情况。

4.2.2 手术治疗经皮穿针固定法 经皮穿针固定不用过度屈肘以保证位置，为了维持复位好的骨折端，需屈肘超过120°。以前采用的都是2枚克氏针内、外侧固定。骨折复位后于肘关节屈曲120°时穿针，先穿入外髁，骨折得到初步固定后再于内侧打入内侧针，可用一止血钳直接分离至内上髁，用组织保护器引导克氏针，以一个比外侧针稍小的角度打入，2针在鹰嘴窝近端交叉。另一种方法是2枚平行或交叉的外侧针。这种方法可免于医源性尺神经损伤，但是对于内侧柱粉碎性或不稳定性骨折，这种方法不能提供足够稳定的固定。通过X线片检查来确定复位情况，最后用石膏或小夹板将肘部固定于90°或＜90°的位置，术后3～4周拔除克氏针。

此外还有伸直位皮牵引、尺骨鹰嘴悬吊牵引［13］、手法复位小夹板固定等多种治疗方法。

4.3 治疗方法的选择 诸多学者［12］认为术前X线片在指导骨折分型及相应处理措施的选择方面有着至关重要的作用。所以现在根据Gartland分型，具体分析一下治疗方法的选择情况。

4.3.1 GartlandⅠ型 GartlandⅠ型骨折比较稳定，骨折无移位或者轻微的移位（＜2 mm），大部分学者认为此型骨折应行长臂石膏或小夹板固定在肘关节屈曲90°位，固定后1周复查X线片，观察骨折处有无移位，一般固定3～4周后拆除石膏，逐渐行功能锻炼。俞辉国等［14］发现肘关节屈曲＜90°时极不稳定，＞90°时较稳定，而且屈曲角度越大稳定性越强。但要注意肘关节肿胀时高度屈肘会加重肿胀，使骨筋膜室综合征发生的可能性大大增加。即使用小夹板固定时也应注意不要捆绑过紧，时间不宜过长。

4.3.2 GartlandⅡ型 GartlandⅡ型肱骨髁上骨折发生不完全移位，移位伴后侧骨皮质完整，可有轻度成角或旋转畸形。对此类骨折的治疗，目前存在较大争议。报道的治疗方法有闭合复位石膏外固定、闭合复位经皮克氏针内固定和切开复位克氏针内固定。手法复位石膏或者小夹板固定是传统的治疗GartlandⅡ型肱骨髁上骨折的方法。Hadlow等［15］报道77%的GartlandⅡ型骨折无须手术治疗，而de Gheldere等［16］对74例GartlandⅡ型或GartlandⅢ型骨折行闭合复位石膏固定，随访发现94%的患者获得满意甚或非常好的临床效果。顾玉东等［17］认为治疗此类骨折应包含两方面的内容。①复位纠正畸形，尤其是对正位X线片示有内侧柱塌陷、嵌插、缩短，外侧柱分离延长时，应复位和固定。忽略对尺侧塌陷、嵌插、缩短的纠正，易致骨折的畸形愈合形成肘内翻。②维持复位后的稳定，避免再移位造成骨折畸形愈合。而石膏在固定过程中，会随着肿胀的减轻而发生松动，使固定不牢靠，从而影响固定效果。同时为了维持最佳位置，肘关节固定在极度屈曲的位置，影响静脉回流，加重软组织肿胀，使骨筋膜室发生的概率增加。Skaggs等［18］报道189例GartlandⅡ型骨折行闭合复位经皮克氏针内固定，取得良好效果。目前单纯石膏外固定治疗Ⅱ型肱骨髁上骨折已不作为常规应用。而经皮克氏针固定已成为Ⅱ型肱骨髁上骨折的首选固定方式。

4.3.3 GartlandⅢ型 GartlandⅢ型髁上骨折为极不稳定的骨折，在病理变化方面，由于远折端多呈三维畸形，所以比较容易伴发神经、血管损伤。单纯手法复位石膏固定治疗GartlandⅢ型髁上骨折后，肘内翻畸形及骨筋膜室综合征的发生率较高。因此，国际上已把闭合复位克氏针固定疗法作为治疗GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的首选方法。对多次复位效果不满意，同时伴有明显血管神经损伤的GartlandⅢ型骨折或开放性骨折者则应行切开复位克氏针内固定术。

有多种手术路径来治疗髁上骨折，每种方法都有其支持者。对于伴有神经血管损伤的粉碎性骨折，前侧或前外侧入路可直视下复位并探查神经血管；复位困难的髁上骨折可用外侧切口，但由于它只能暴露外侧皮质，所以可能为解剖复位带来困难（很难解剖复位）。肱骨远端后侧入路不仅能使骨折暴露充分，而且能显著减少畸形愈合的发生率。一些持反对态度的学者认为后外侧入路会干扰血运，最终导致肱骨小头缺血坏死，但是这种情况的发生率却一直存在着争议。

Lee等［19］指出，在小儿肱骨髁上骨折的治疗方法的选择上，矫形外科医生之间需要更多的交流和沟通，以便达成共识，这样可以显著降低医疗事故的发生率。

5 并发症

肱骨髁上骨折的并发症包括神经血管损伤和前臂畸形。神经损伤的发生率为5%～19%，大部分损伤是功能性麻痹。在闭合的骨折中，观察和支持治疗是对有神经功能损伤儿童的首选疗法。在受伤5个月后，如果仍没有临床或肌神经功能恢复的证据，则推荐行神经探查和松解术。

5.1 血管功能不全 血管功能不全发生率为5%～12%。最恰当的治疗肱骨髁上骨折肢体末端血运不良的方法是立即闭合复位并经皮穿针固定。复位后的患者如果脉搏减弱或消失，则应行动脉探查术。如果动脉损伤是在骨折部位水平，则术前没有必要进行动脉造影。作为一名骨科医生要高度注意筋膜室综合征的发生，因为Volkmann缺血挛缩是此类骨折中最具毁灭性的并发症。有正中神经损伤的患者，筋膜室综合征发生的迹象不易察觉，所以一旦怀疑有筋膜室综合征的征象，则应对骨筋膜室压力进行测量。

5.2 成角、内翻、外翻畸形 成角、内翻、外翻畸形是髁上骨折发生移位后最常见的并发症，发生率高达46%。肱骨远端的重建发生在水平面上，在冠状面上的重建很少发生。成角畸形基于复位不良；肘内翻畸形影响美观，也影响功能；肘外翻畸形与迟发性尺神经麻痹的发生有关，在一定程度上影响肘关节的功能。

总之，肱骨髁上骨折是小儿常见的肘部损伤，其诊断和治疗对临床医生来说是一个挑战。认识骨折和其潜在的并发症对于最大化实现患儿的康复尤为重要。

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（本文编辑：许卓文）

R683.41

A

1007-3205（2015）01-0110-04

2014－03－20；

2014－04－09

许国强（1985－），男，河北唐山人，河北医科大学第三医院医学硕士研究生，从事创伤骨科疾病诊治研究。

*通讯作者。E-mail：wuxiruidoctor＠163.com

10.3969／j.issn.1007-3205.2015.01.043