院科两级随访体系中护士专业化健康教育的实践

武 倩，赵庆华，肖明朝，魏小妹，王富兰，舒春梅

（重庆医科大学附属第一医院，重庆 400016）

【健康管理】

院科两级随访体系中护士专业化健康教育的实践

武 倩，赵庆华，肖明朝，魏小妹，王富兰，舒春梅

（重庆医科大学附属第一医院，重庆 400016）

目的充分发挥国家临床重点专科人才优势和技术力量，满足出院患者专业化健康教育需求。方法建立院科两级随访体系，院科上下联动，与基层社区医院互动，围绕患者康复及提高生存质量进行专业化健康教育，直接或间接满足患者康复需求。结果自院科两级随访体系构建以来，截至2014年12月1日共有效随访患者202 630例次，帮扶培训基层社区工作人员20 672例次，2013、2014年重庆市卫计委委托第三方调查的出院患者满意度中，我院满意度为89%、91%，连续2年蝉联第一。结论

院科两级随访体系拓展了护士服务领域，既满足了出院患者的康复需求，又满足了基层医院的人才建设需要，有效发挥了重点专科护士的专业化健康教育作用。

护士；随访体系；健康教育；重点专科；护理服务

《中国护理事业发展规划纲要（2011—2015年）》指出：医疗机构应充分发挥专业技术和人才优势，将护理服务延伸到家庭和社区，更加注重患者的延续性护理和康复，拓展护理服务领域[1]。我院是一所融医疗、教学、科研、预防、保健及涉外医疗为一体的重点大型综合性教学医院，2010年我院专科护理获首批国家临床重点专科建设项目。为了更好地推进国家临床重点专科建设，2011年起我院护理部对护理服务领域进行了探索，构建了院科两级随访体系，充分发挥了重点专科护士的专业化作用，效果显著，现介绍如下。

1 院科两级随访体系组织构建

1.1 院级层面 我院2011年9月正式成立患者随访工作站，隶属护理部管理，负责统筹安排患者随访工作。随访工作站专职工作人员2名，临床护士竞岗产生，平均年龄31岁，工龄9年，均为本科文凭，有丰富的临床工作经验及良好的沟通能力，经过2周的岗前培训后上岗。岗前培训内容涉及教育学、心理学及沟通礼仪等，由人事处组织完成。院级随访站主要负责随访制度、规范、流程等的起草与修订；定期进行随访相关内容的培训；督导临床随访工作开展；抽调部分出院患者进行电话随访健康教育及满意度调查；建立专科人才库，协助护理部完成基层、社区医院培训指导工作；探索并推进多元化延续护理服务，满足患者健康需求。

1.2 科级层面 科级随访管理由各临床科室随访质控小组完成，主要负责督导临床护士落实出院患者随访工作；汇总并反馈随访信息，持续改进工作质量；组织开展多样化患者随访，定期进行随访培训；落实完成基层、社区医院培训指导工作。每个临床科室设随访联络员A、B角2名，A角为科室护士长，B角为高年资专科护士（科室质控护士），直接负责与院级随访站对接。

2 随访工作组织开展

2.1 院科两级多种随访教育并举，直接服务患者

2.1.1 电话随访 电话随访是我院随访出院患者的主要方式。责任护士负责完成分管床位患者出院后的电话随访工作，目前我院常规出院患者随访覆盖率为100%，有效随访率约73%。随访工作站制定电话随访流程，随访服务规范，制作统一的电话随访模板，《出院患者随访记录本》，编印《专科护理随访常规》《随访质量手册》，从患者的出院计划制定，征求患者的电话随访知情同意，到患者出院后首次电话随访的时间，电话随访的内容、随访情况的记录等都进行了详尽的规范，以保证随访教育效果。对电话随访中可能遇到的特殊情况如投诉等，随访站制定了随访特殊事件报告与处理流程，指导责任护士及时如实上报，规避风险，避免不良事件的发生。随访联络员负责每月检查责任护士的随访记录，并抽取出院患者数的5%进行随访效果督查；随访工作站每季度按照随访质量检查评分标准督导科室随访工作，及时发现问题，持续改进随访工作质量。

2.1.2 短信随访 短信随访是我院随访门诊患者的主要方式。该项工作于2014年1月开始启动，主要由患者随访工作站完成,根据患者的预约电话，运用企讯通平台进行消息发布、管理及统计。因门诊患者多，在院停留时间短，多数患者病情稳定，患者随访工作站每月根据科室门诊量仅随机抽取500例患者进行短信随访，随访内容主要为调查患者的就诊体验，提醒复诊，发布相关科室健康教育活动信息等。短信平台支持免费回复功能，如遇患者咨询专科问题，则将患者的电话信息及咨询问题告知相应科室随访联络员，请各专科及时解答，随访站督查。2014年度患者随访工作站共短信随访门诊患者6 000例,收到回复1 224例，患者短信咨询问题206条，涉及专科内容168条，专科问题均反馈给相关科室随访联络员，随访站督查,患者对问题解答的及时性及有效性满意度为97.62%。

2.1.3 QQ、微信平台 在电子信息技术飞速发展和日益加快的社会节奏，QQ、微信平台对普及疾病知识的价值更让人期待[2-3]。我院各临床科室结合自身特点,充分利用网络信息化技术，医护联合开展QQ、微信随访工作。如产科，在孕妇初到医院产检时，每人均会获得一本产前保健手册，手册上印有产科工作电话、QQ群、微信号等信息，医护人员会提醒孕妇即时加入。产科专人负责管理QQ群，微信平台，定期推送产科门诊就诊信息、讲座活动安排、科普知识等；巡航人员根据值班表定时在线服务，解答孕产妇及家属的咨询问题。目前产科产前群10个，产后群4个，共有孕产妇3 200余人；微信平台2个，关注量1.5万余例次，实现了产前、产中、产后无缝隙一体化健康服务。

2.1.4 专科门诊 在门诊资源紧张的情况下，为满足患者需要,我院陆续开辟了造口、PICC、糖尿病、全喉康复及助产5个专科护理门诊。2位国际级造口师、31位国家级专科护士定期接诊患者，2011年至今专科护理门诊量35 088例次。护理专家不仅要接诊门诊患者,还要负责院内院际专科会诊,并在门诊统一安排下定期开展讲座、义诊等活动,深受患者、同行及社会好评。

2.1.5 患者联谊会 患者联谊会是提高患者自信心和改善生活质量的好方法，能将家庭的关爱、朋友的关心和社交活动、医护人员提供的服务联系在一起，是患者心理康复的最佳途径[4]。我院各临床科室积极推动患者联谊会工作，持续开展“糖尿病健康教育大讲堂”、“乳腺癌患者康馨沙龙”、“造口患者阳光之家”、“护肝沙龙”、“M3 患者联盟”、“健康心行动”等特色品牌健康教育活动。“欢送过往，展望未来，激励伙伴”是我院患者联谊会的永恒主题，医护人员依托专业实力，秉承优质护理服务的精髓，提供医患之间，患者之间交流的平台，从安全用药、居家护理、新技术新项目等方面进行探讨和交流，从身心给予患者最大的支持、指导与帮助。

2.1.6 家庭访视 因人力资源、内外环境受限，家庭访视零星开展。我院目前成立有 “内分泌外科探访小组”和“骨科探访小组”，护士长牵头负责，每季度选择一个需求典型的家庭进行访视，从患者的用药、饮食、运动、居家环境等充分评估，指导患者、家属共同参与，商讨疾病康复阶梯方案，不断提高患者的生活质量。

2.2 院级统筹调度专科人才培训基层社区，间接服务患者

2.2.1 帮扶培训基层、社区医院送教育 2011年底护理部组织筹建护理专科人才库，目前共有267名专家。护理部根据基层医院专科护理建设计划，结合医院发展目标，组织专家实地评估，制定特色帮扶计划，患者随访工作站统一协调调度。近3年来，我院护理专家162人次以教学查房、专科会诊、远程教育等形式帮扶培训75家医院16 865人次基层护理人员。

2013年3月，在重庆市卫计委牵头下，我院护理部与渝中区12个社区卫生服务中心建立“延续护理网”，确立了帮扶指导及双向转介合作关系。至今，以转诊患者为纽带共组织活动38次，专科护士60人次下社区，通过会诊、家访、讲座等形式培训包括患者、家属及社区工作人员共3 807人次。

2.2.2 搭建学习平台迎交流 为充分发挥国家临床重点专科领头羊作用，我院护理部积极筹备申请，2013年获批重庆市医院管理学会护理管理专委会、重庆市专科护理质控中心，为提高重庆市护理管理水平和专科护理能力，推动重庆市护理学科全面、协调发展搭建了良好平台。近3年来，我院成功申请重庆市专科护士培训基地9个，举办培训班及学术会议60项，以“质量、安全、服务、技能”为主线开展一系列活动，不断加强护理队伍建设，提高护士服务能力。

3 效果

自院科两级随访体系构建以来，截至2014年12月1日我院共有效随访患者202 630例次，开展患者联谊活动52次，建立患者QQ群、微信平台45个，专科护理门诊接诊患者35 088例次；成立重庆市护理管理专委会及重庆市专科护理质控中心，建立重庆市专科护士培训基地9个，举办培训班及学术会议60项，帮扶培训基层社区护理人员20 672人次。2010年度我院患者满意度在原卫生部调查中位居后列，在2012年度调查中升至全国第16位，在2013、2014年度重庆市卫计委委托第三方进行的出院患者满意度调查中，我院满意度分别是89%、91%，连续2年蝉联第一。

4 讨论

4.1 院科两级随访畅通了医患沟通渠道，充分发挥了护士的专业化健康指导作用 医学上许多疾病的治疗和恢复需要一个漫长的过程，随着患者平均住院日的缩短，大多数患者的康复需要在院外度过，这意味着患者及其家庭的自我调理、病情观察及健康保健等方面的需求增加[5]。戴明辉等[6]调查发现出院患者对延伸护理种类需求较多且复杂，相比社区护士，出院患者更愿意接受医院护士提供的出院后服务。我院建立的院科两级随访体系从管理层面制定了目标管理计划、电话随访制度、专科护理随访常规、培训制度、随访质量检查评分标准等以保障随访服务的效果；在科级层面鼓励多种类多渠道的健康教育形式，不断拓展服务领域，加强医患之间的信息沟通和情感交流，发挥临床重点专科护士专业化健康教育作用，促进患者身心健康。

4.2 院科两级随访体系为基层提供信息技术培训，充分发挥了重点专科辐射示范作用 自我院“专科护理”获批国家临床重点专科建设项目以来，通过持续性、周期性的护士培训，外派护士学习1 012人次，其中国外学习30人次，培养专科护士346名，成功申请重庆市专科护士培训基地9个。院科两级随访平台能以患者为纽带，加强基层社区医院的交流，有效利用重点专科人才技术力量，整合资源，为基层社区护理人员提供专科领域的信息和技术，指导和帮助基层同行护理人员提高护理服务能力，发挥重点专科辐射示范作用。

4.3 院科两级随访体系搭建交流平台,推进护理专业发展 院科两级随访体系不仅包括护士、医生、患者，还有助产士、康复师、医院行政管理部门、基层社区工作人员等的参与。在护理服务当中,我们不仅是给予者,同时也是收获者。在这个平台上,通过追踪服务主体患者,护士可以发现自身的不足,学习由被动变主动，不断更新知识,提高自身的综合素质。同时,这个平台为护士职业发展提供了多种途径,充分发挥了护士的专科特长,增强了护士职业价值感,提高了护士职业幸福感。2011年至今我院护士离职率仅为0.79%，在2013年国家卫计委医院管理研究所护士满意度调查中我院排名全国第3位。随访平台还加强了医护之间、技护之间、临床工作者与管理部门之间、护理同行之间的交流反馈，增强了团队的沟通协作，为患者的疾病康复提供了有力保障,也同样为护理专业的学科发展提供了助力。

5 小结

院科两级随访平台通过随访患者培训基层充分发挥了护士的专业化健康教育作用，直接或间接地满足了患者及家庭的健康需要；同时院科两级随访体现了护理专业的独特价值，促进了高学历高职称护理人才的合理配置和使用，更好地发挥了医院团队的协同作用，有利于护理专科向纵深领域的实践和发展。

在随访实践当中，随访主体工作任务、对患者出院后随访护理的认知、沟通能力及健康教育水平;随访对象患者群体的特殊性；基层护理人员的主动学习意识[7-9]等都影响了随访健康教育实施的效果,随访教育的医源化、规范化及反馈互动机制还有待进一步改善。

[1]中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）.中华护理杂志,2012,47（3）：286-288.

[2]徐 璐,胡竹芳.基于微信平台为风湿免疫疾病出院患者提供延续护理[J].护理学报,2014,21（18）：70-71.

[3]龚 艳,金春莲,章小庆,等.延续护理小组管理的实践与成效[J].中华护理杂志,2013,48（1）：50-51.

[4]费淑伟,陈苏红,杜伟丽.造口联谊会在结肠造口术后延伸护理中的作用[J].解放军护理杂志,2008,25（9）：51-52.

[5]俞桃英.电话随访出院患者的现状与进展[J].上海护理,2009,9(1):75-80.

[6]戴明辉,么 莉,万巧琴,等.出院患者延续护理服务需求调查分析[J].中国护理管理,2013,13（10）：27-30.

[7]吴玉芬,王珏岚,孙晓燕,等.开展延续护理服务常见问题及干预对策院患者延续护理中的应用[J].护理学报,2014,21（19）：30-32.

[8]王桂丽,宋秉兰.延续护理模式的探讨及发展趋势[J].天津护理,2014,22（3）：277-278.

[9]房永叶,王明英,张爱先.医院延续社区护理干预小组的建立与实践[J].齐鲁护理杂志,2015,21（3）：104-106.

Professional Health Education by Nurses through Hospital-department Level Follow-up System

WU Qian,ZHAO Qing-hua,XIAO Ming-zhao,WEI Xiao-mei,WANG Fu-lan,SHU Chun-mei
(The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400016,China)

ObjectiveTo bring the advantages of talents and technical forces of national clinical key specialty into full play and to meet the requirements of discharged patients for professional health education.MethodsA follow-up system at hospital and department level was established then the linkage between the hospital and community hospital was developed.Professional health education focusing on improving the survival quality and rehabilitation of patients was implemented by nurses.ResultsA total of 202,630 patients were effectively followed-up since December 2013 and 20 672 grassroots-level community staff were assisted and trained.Patients’satisfaction degree reached 89%and 91%in 2013 and 2014 respectively,which topped the hospitals in the survey conducted by Chongqing health development planning commission.ConclusionThe follow-up system at hospital and department level can expand nursing services and effectively play the key role of professional nursing in health education which can not only meet the health needs of discharged patient but also the needs of talent construction of grassroots-level hospitals.

nurse;follow-up system;health education;priority specialty;nursing services

R47

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.17.070

2015-03-19

国家临床重点专科建设项目[财社（2010）305]；重庆市科协项目（2013KP053）；重庆市渝中区软科学研究项目（20130112）；重庆医科大学附属第一医院院级研究项目（HLJJ2013-28）

武 倩（1978-），女，重庆人，硕士，主管护师。

赵庆华（1963-），女，重庆人，本科学历，主任护师，硕士研究生导师，护理部主任。

方玉桂]