医护人员对心电监护仪报警疲劳的研究进展

赵海侠综述；王 薇审校

（宁波市第一医院 中西医结合科，浙江 宁波 315010）

【文献研究】

医护人员对心电监护仪报警疲劳的研究进展

赵海侠综述；王 薇审校

（宁波市第一医院 中西医结合科，浙江 宁波 315010）

心电监护仪；报警；报警疲劳；医护人员

随着医学科技的进步，大量带有报警的医疗仪器如监护仪、呼吸机等不断涌入现代化医院。报警目的本是提醒医护人员，患者的病情偏离预先设定的“正常状态”或者仪器功能障碍，需要及时给予关注或干预，从而防止患者病情恶化，保障患者安全[1]。然而，临床中报警多，错误报警率较高，部分研究表明，错误报警率可高达85%[2-4]。医护人员长期面对大量频繁的临床报警，逐渐失去对报警的敏感性，导致忽略、错过报警，甚至置之不理，称为报警疲劳[1，5-7]。报警疲劳关系患者生命安全，正在成为一个日益严重的问题[1，6-7]。美国紧急医疗研究机构（Emergency Care Research Institute，ECRI）连续3年将报警疲劳定为年度十大卫生技术危害之首[8-10]，美国联合委员会（The Joint Commission，TJC）在2013年6月将临床报警管理作为2014年度的患者安全目标之一[11]。在我国，报警仪器应用较为广泛，但医护人员对报警疲劳的相关研究却鲜见报道。其中，心电监护仪是最为常见的医疗报警仪器;心电监护仪的错误报警率最高，可达99.4%[4]。笔者以心电监护仪为例，从报警疲劳的产生、危害、缓解策略3方面进行综述，旨在提高我国医护人员对报警疲劳的认识，进而促进临床报警的安全管理。

1 医护人员对报警产生疲劳的概述

1.1 临床监护仪报警的特点 医护人员产生疲劳与报警特点密切相关。真正的报警应该是需要照护者迅速采取措施给予干预的报警[12]。一个完美的报警系统应该是不错过任何一个临床重要事件，即灵敏度是100%，同时，在没有发生临床重要事件时，报警不应该响起，即特异性也应为100%。在临床工作中，为了保障患者安全，不错过任何一个真报警，常常有意设置了更高的灵敏度，从而降低了特异性[13]。Chambrin等[14]在一个多中心研究中，发现心电监护仪报警的灵敏度和特异性分别为97%、58%，阳性预测值是27%，而阴性预测值则为99%。过高的灵敏度，使得监护仪产生了大量的报警，有需要医护人员做出处理的真报警；也存在大量误报警，如患者活动、改变体位、医务人员操作或者传感器放置不佳等引起的报警。另外，如果监护仪的报警设置过于严格，一些真实、准确但却不需要任何临床处理的报警（即滋扰报警）也会发生，如患者心率短暂地超过预定报警范围。文献里，常常将误报警和滋扰报警进行互换。可见，过高的灵敏度和缺陷的报警设置导致监护仪报警多，误报警及滋扰报警发生率高，增加了医务人员的工作负担，同时降低了医务人员对报警的信任。Graham等[12]对12例患者进行了长达18 d的观察发现，心电监护仪报警数多达942次/d，平均每92 s就有1次报警发生。相关研究表明，误报警率可高达85%以上[2-4]。2011 年，Gazarian[15]研究发现，几近100%的危急及警告水平的监护仪报警为误报警。

1.2 医护人员对监护仪报警疲劳与声音环境相关 声音环境是产生报警疲劳的背景。研究发现[16-17]，医院内的声音远远超过了世界卫生组织的推荐水平：白天35 db，夜间30 db，峰值不超过40 db；尤其在监护病房和手术室,噪音水平多波动于75～90 db，峰值几乎达到120 db。Hirose等[18]研究了75种医疗仪器产生的噪音，发现54%的医疗仪器具有固定的音量，而且大部分超过70 db，认为报警音量应根据环境的噪音水平调节，理想中的医疗仪器应当自动调节到最大音量。我国部分医疗单位规定，监护仪报警音量根据周围环境设定，要求音量必须设定在正常工作状态时能够听到的水平，建议报警音量从00:00—04:00 应＞30 db,从 04:01—23:00 应＞75 db[19]。Edworthy[20]则认为，报警没有能够引起医护人员的注意力，其根本原因不是报警音量太小，而是太大了。

1.3 医护人员发生报警疲劳的原因 护士对报警做出反应的概率[21-22]建立在感知真报警发生率的基础之上：如果护士认为报警可靠率为90%，她的反应率将是90%左右;如果认为报警有10%的可靠性，她的反应率将稍高于10%。高频率的误报警或者滋扰报警，致使对报警的信任下降，常导致护士根据既往经历推断该报警是滋扰报警，从而没有给予合适的回应[23]。所以，长期面对大量误报警的医护人员，对报警的反应率低，是人的正常生理反应，表现为降低报警音量、设置报警静音、忽视报警、改变报警阈值至非安全范围、甚至关闭报警等,从而表现为报警疲劳[1]。此外，随着报警仪器的增加，报警种类也随之增加,从1983年的6种上升到2011年的40余种[24]。为了引起医护人员的注意，多种仪器同时发出多种不同的报警，各种报警的来源和危急程度没有统一标准，而人类听觉却仅能分辨5～7种不同的报警[25]。处于高水平噪音环境中的各种报警，也会导致报警反应失败，同样表现为报警疲劳[26]。综上，医护人员产生疲劳源于客观和主观两方面因素。首先，客观因素中，环境因素、报警数量和可信度、声音的可听性和分辨率等均可影响报警疲劳产生；主观上，医护人员继发的懈怠、忽略等因素也与报警疲劳相关。

2 医护人员产生报警疲劳的危害

2.1 医护人员产生报警疲劳降低了仪器报警的有效性 2006年,美国医疗技术基金会针对临床报警的有效性进行了一次全国性的调查,对象包括注册护士、呼吸师、临床工程师、临床管理者等。调查结果发现，70%以上的调查对象表示：临床误报警发生频繁导致了不适当地关闭报警[1]。2011年，他们又重复了该项调查，结果没有任何改善[27]。医护人员产生疲劳导致临床报警的应答率低，及时应答率更低。澳大利亚1项针对监护病房的研究表明，医务人员对监护仪报警10 min内的应答率不足40%,5 min以内的不到20%[28]。可见报警疲劳使得报警系统的有效性急剧下降。

2.2 医护人员产生报警疲劳可能危及患者生命 报警疲劳与患者不良事件、生命安全密切相关。2005—2008年，美国食品与药品管理局（FDA）数据显示，566例患者死亡与监护仪报警有关[29]。2010年，Bell[6]报道了1例患者在心跳停止后20 min内，中心监护仪发出报警,但没有护士及时关注,最终导致患者死亡。2010年起，医护人员报警疲劳的研究渐成热点。多家机构报道了相关的不良事件：2010年3—6月，73例患者死于报警相关的不良事件；2009年1月—2012年6月，美国联合委员会（The Joint Commission，TJC）的警讯数据库揭示了98例报警相关不良事件，其中死亡80例，永久性功能丧失13例，5例需要额外治疗或延长住院时间[24，30]。 2013年1—3月，国内某医院也连续发生2起严重不良报警事件[19]：1例因病态窦房结综合征植入DDD起搏器患者，在入院48 h内频繁发作室速—室颤，因未及时发现心跳骤停而引起纠纷；另1例大出血患者，监护仪默认血压监测1次/h，而报警呈关闭状态，出血性休克被误认为血压正常，导致纠纷。实际上，医疗机构的报警相关事件常常被低估，部分研究者认为仅为真实数字的10%[1，31-32]。报警疲劳关系患者预后、住院时间及生命安全，正在成为一个日益严重的问题。

3 缓解医护人员的报警疲劳策略

3.1 减少误报警或滋扰报警

3.1.1 改善信号质量

3.1.1.1 皮肤准备 电极片-皮肤接触和电阻抗与心电信号质量之间的关系已经得到公认。事实上，很多的干扰是由死皮细胞引起的；皮肤准备能够降低皮肤阻抗而降低干扰[23]。目前推荐使用的皮肤准备包括：肥皂水清洁、毛巾或纱布擦拭、砂纸摩擦贴电极片处皮肤[33-34]，不推荐酒精擦拭，因为酒精会使皮肤干燥。

3.1.1.2 每天更换电极片 更换电极片可能有助于降低报警量，Cvach等[35]研究表明，患者每天更换1次电极片，可使每天每床位的平均报警量下降46%。

3.1.1.3 使用光学感应器 患者活动时因皮肤受牵拉影响心电图的真实性,从而导致大量误报警。Liu等[36]将一种光学感应器纳入电极片应用于患者，发现能明显降低由活动引起的心电图干扰。

3.1.1.4 信号萃取技术（signal extraction technology，SET） Masimo发明的用于准确监测活动或低灌注患者的血氧饱和度的一种新技术，它将自调谐滤波器的输出功率加到尘理信息实时监视系统，采用专利技术在检测到的生理信息中精确地建立一个 “噪声基准”，因而能直接计算动脉血氧饱和度与心率[37-38]。由于不是依赖传统的“红光与红外线之比”的方法，Masimo SET系统从根本上消除了运动伪迹、外周灌注不足以及大部分低信噪比环境中遇到的问题，极大降低了血氧饱和度的误报警。

3.1.2 修改报警设置 监护仪报警的产生机制是预先设定异常报警阈值，当监护参数超过阈值时便会触发监护仪报警。目前，尚无公认的参数阈值的设置标准。多项研究表明，临床上的很多报警是由操作者的设置诱发的,根据患者病情，修改缺陷的报警设置,实现报警设置个体化，能够大大减少临床报警量，尤其是滋扰报警[12，38-40]。

3.1.2.1 报警阈值与参数 Welch[38]研究发现，将血氧饱和度的阈值从90%分别调至88%、85%，能够相应地减少45%、75%的报警。Whalen报道[39]将心率报警范围调至45次/min以下、130次/min以上时，1周的平均报警数量下降89%。Graham等[12]则通过对监护仪报警类型及频率的评估，消除了重复报警。例如:心率上限与心动过速,心率下限与心动过缓;调整心率报警范围为:＜50 次／min 和＞150 次／min;血氧饱和度报警设为＜88%；室性早搏报警设为＞10次／min，同时将报警定义为需要给予干预的报警，最终监护仪危急报警减少了43%。

3.1.2.2 延迟报警 报警常常能够自我修正,例如短暂的低氧饱和度和心率报警，多是由于患者活动、改变体位、医务人员操作等引起，这些能自我修正的报警占了报警的绝大多数。Cvach等[40]发现，约90%的报警能够在60 s内自我修正。Welch[38]在保证血氧饱和度＞90%的情况下，报警时间从5 s延长到15 s，可以减少报警达到70%。因此，延迟报警可以减少短时间内的报警，降低病房噪音。

3.1.2.3 适应性报警 临床上，对于不同的患者，相同设置引发的报警，意义常常不同。例如：Ⅱ型呼吸衰竭患者的血氧饱和度以及窦性心动过缓患者心率阈值的设置，与其他患者相比，他们更容易引发报警，但是其他患者的报警将比之更有意义。Welch[38]在传统设置血氧饱和度报警阈值的同时，选择适应性报警功能，结果发现，在报警低值为90%，延迟报警15 s的情况下，选择适应性报警，可以减少86%的报警。当然，这需要监护仪具有适应性报警功能。

3.1.3 智能报警 当今，大多数监护仪为多参数监护仪，但监护仪却是基于单一参数的超限报警。智能报警通过将多个参数、参数的变化频率以及信号质量，自动地进行整体评估，对患者的病情变化向医护人员发出报警[27]。对部分患者而言，智能报警可能比单参数报警仪器早些发出报警，但是确实能够减少一些滋扰报警。Bitan和O’Connor[41]将多个传感器的报警信息关联起来，可有效减少干扰引起的误报警，增加报警的阳性预测值。目前临床上尚未得到广泛的应用，但智能报警将是未来的一个发展趋势。

3.1.4 严格掌握心电监护仪使用指征 心电监护是无创的，然而，临床上存在滥用心电监护的现象[42-43]。监护越多，报警越多，其中包括更多的误报警。Funk[44]认为减少不必要的监护，可提高临床有意义报警的比例，缩短医护人员报警反应时间，最终缓解报警疲劳。

3.2 加强继续教育 仪器能否正常发挥作用，取决于使用它的人。护士是仪器的主要操作者和报警的处理者，应该知晓报警的重要性和熟练掌握仪器的正确操作，这均依赖于有效的继续教育。在多项持续质量改进项目中，对护士进行教育均是必不可少的一步[15]。

3.3 优化报警告知系统 由于报警的可听性以及病房的建筑结构等原因，如何有效地将报警传达给医护人员，也成为时下的研究重点。与重症病房相比，普通病房更需要系统的报警管理方法：因为报警发生时，护士常常不在患者身边。同时，普通病房患者的活动量较多，干扰或低灌注等引起的相关报警率更高，因此出现了中心监护以及中心监护观察员。尽管少有研究支持监护仪观察员，但美国的一项调查表明，47%的被调查者所在医院设置了观察员[27]。Cvach等[40]对2个使用呼机管理报警的外科病房，进行了为期6个月的观察，发现报警的频率和持续时间明显减少，重要的是护士对报警的敏感性增强，反应时间缩短。Bonzheim等[45]则将监护仪观察员利用双向语音通信技术与单纯使用传呼机传送报警信息进行比较，发现第一反应时间由1.6 min降低到0.5 min，通讯闭环的完成率由19%上升到100%。随着无线通讯技术的发展，手机等通讯设备将会出现在报警告知的舞台。另外，Cvach[30]曾提及报警增强技术，即提供额外将报警信号传送给医护人员的方法，包括：辅助显示器如选框迹象和波形屏幕，在病房的走廊或者分散区域安装这些设备，目的是提供额外的定位报警的方法，为消除患者隐私，可以隐去患者姓名。在我国，除了中心监护，尚未出现以上报警告知方式。对此，在结合我国实际情况的基础上，可以考虑借鉴国外的先进经验，完善当前的报警告知体系。

4 小结

综上所述，大量的报警及高比率的误报警或滋扰报警、环境因素以及医务人员的主观因素，均与报警疲劳相关。报警疲劳引发的不良事件依然在以令人担忧的频率发生。此外，随着人们法制意识的增强，报警数据正在成为不良医疗事件的依据[46]。王翠娟等[47]研究发现：至少28%的患者投诉与心电监护仪报警有关。缓解医护人员产生疲劳涉及仪器性能、医护人员现有技术水平、教育培训及报警告知体系等多方面因素。目前，国内外研究者为缓解医护人员对报警疲劳，在减少误报警、提高报警可信度和优化报警告知体系方面做了大量的工作，并取得了一定的成效，但仍存在不少争议。而医务人员，作为临床报警的直接管理者，却没有得到足够的重视。基于目前的条件，如何从医务人员的角度理解报警疲劳，可以为缓解医护人员产生疲劳提供一个新的突破点。未来研究中，可从医务人员角度出发，采用量化研究与质性研究相结合的方式，对相关问题进行深入探讨。

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R472

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.17.026

2015-03-16

赵海侠（1981-），女，浙江宁波人，本科学历，硕士研究生在读，主管护师。

[审校人简介]王 薇（1965-），女，浙江杭州人，博士，主任护师，E-mail：wangw2002@163.com。

陈伶俐]