伸膝装置重建术治疗儿童习惯性髌骨脱位的功能锻炼

侯 燕，覃 倩，师京叶

（北京积水潭医院，北京 100035）

※外科护理

伸膝装置重建术治疗儿童习惯性髌骨脱位的功能锻炼

侯 燕，覃 倩，师京叶

（北京积水潭医院，北京 100035）

习惯性髌骨脱位即先天性滑动性髌骨脱位，存在先天性病理因素，外伤或其他因素仅是脱位的诱因[1]，此病多发于女性，10岁后较多，临床上常表现为走路无痛跛行，患侧膝关节不稳，易跌倒，双侧脱位者不能徒手下蹲，站起，轻者屈膝时呈现半脱位，膝伸直即复位，重者膝关节内侧剧痛，膝关节不敢活动，严重影响患儿的生活及学习。术后2个月患儿方可下地行走，长时间的卧床和缺乏系统的功能锻炼，可导致关节僵直和肌肉萎缩，严重影响患儿的生活质量。我科2011年1月—2014年1月收治了27例习惯性髌骨脱位患儿，均采用伸膝装置重建术治疗，经过有效、连续的功能锻炼，恢复良好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组27例患儿，男8例，女19例；年龄4～14岁，平均9岁；双侧13例，单侧14例，主要体征是固定髌骨于中线位时，膝关节屈曲不能超过30°，随髌骨脱位，膝关节可充分屈曲。所有患儿均有股四头肌挛缩或髌胫束附着点异常。X线显示髌骨外观与健侧相比发育形态较小，位置较正常偏高，股骨髁间窝浅平。

1.2 治疗方法 27例患儿均在麻醉下行髌骨切开复位，外侧松解，内侧紧缩，髌腱止点内移术。具体步骤：股骨下端及膝前行纵弧形切口，绕过髌骨内缘至胫骨结节处，充分显露股内外侧肌下段、髌骨内外侧结构及髌腱止点。将髌骨推至正常位置，观察外侧关节囊缺损的范围，取同等大小的内侧关节囊予以修补。于内1/2髌腱下方穿过至胫骨上端内前侧，新止点的确定以被动屈膝至80°位髌骨稳定不向外侧脱位为准。“工”字形切开此处骨膜，用骨刀将骨皮质切出粗糙面，包埋外1/2髌腱止点后重叠缝合。将股内侧肌游离缘拉向外下方覆盖髌骨表面，分别将此肌在髌骨内上缘和外下缘处行褥式缝合固定。股外侧肌止点上移2～3 cm后缝合到股直肌外缘。手术结束后给予长腿石膏制动于伸膝位6周。

1.3 治疗转归 本组患儿均获随访，术后随访6～12个月，均未发生血管神经损伤等并发症。经过严格的功能锻炼，术后27例患儿肌力均恢复良好，膝关节恢复良好。所有患儿术后2个月均能下地活动，6个月均能参加体育活动。

2 功能锻炼

2.1 术前功能锻炼 此阶段功能锻炼是手术成功的关键，对防止肌肉萎缩、关节活动障碍有着至关重要的作用。术前开始适应性功能锻炼，难度小，易于接受。功能锻炼遵循早期、循序渐进、主动和被动相结合的原则。股四头肌舒缩锻炼：患儿取仰卧位，患肢伸膝平放,背伸踝关节,使股四头肌主动收缩15 s，然后放松15 s，此过程为1次，如此反复，30次/组，3组/d。踝泵练习：背伸踝关节2～3 min，然后缓慢放下，再跖屈 2～3 min，此为 1 组，2～3 组/h，速度不宜过快，步步到位。直腿抬高锻炼：患儿平卧于床上，下肢伸直，踝关节背伸，股四头肌收缩，足跟抬高15 cm，抬高30 s后放下，20次/组，3组/d。直腿抬高不宜过高，否则股四头肌失去张力强度，则变成练习屈髋肌的力量[2]。本组有2例4～6岁患儿因害怕医护人员，抗拒治疗，为此改变锻炼方案：先教会家长功能锻炼方法，由家长协助患儿锻炼，护士从旁监督指导，并安排同室患儿为其鼓励加油，增强信心，减少恐惧感。改变锻炼方案后，所有患儿全部完成本组锻炼计划。

2.2 术后功能锻炼 因手术切口疼痛，从而影响功能锻炼效果，术后返回病房后给予患肢冰敷机持续冰敷24 h，24 h后根据需要间断使用冰敷机或冰袋。冷疗后密切观察皮肤情况，尤其注意不能配合或治疗反应不敏感的患儿[3]。本组27例患儿均未出现皮肤局部异常，病情平稳。麻醉恢复后使用止痛药物干预，达到降低疼痛，预防疼痛的作用，从而达到早期功能锻炼的目的。本组27例患儿均能接受口服药物止痛，效果明显。

2.2.1 院内功能锻炼 （1）术后当天：鼓励患儿恢复感觉后即开始进行踝泵练习，方法同术前，用力，缓慢，全范围踝关节跖屈及背伸锻炼，促进血液循环，消除肿胀。本组27例患儿通过护士指导，全部达到锻炼计划要求。（2）术后第1天：进行股四头肌舒缩锻炼，指导患儿用力向下蹬石膏，使股四头肌收缩15 s，放松 15 s，此过程为 1 次，20 次/组，3 组/次。 本组22例患儿主诉术后伤口疼痛剧烈，排斥功能锻炼。护士给予持续患肢冰敷，并在药师指导下进行药物干预后，患儿能按原计划锻炼。（3）术后第2天：除以上功能锻炼外，进行直腿抬高锻炼，方法同术前。本组患儿中有3例因体质量较大，加上石膏的重量，患儿始终未能抬起患肢。分析因术后患肢有长腿石膏固定，加重锻炼难度，考虑可针对体质量较大患儿，适当增加术前功能锻炼强度，如术前患肢负重进行直腿抬高练习。（4）术后第3天至出院：重复以上练习，劳逸结合，合理安排时间，避免过度劳累。本组2例患儿因术后疼痛控制不佳及情绪紧张不能坚持功能锻炼计划，请药师会诊后，在功能锻炼前给予联合应用第二阶梯镇痛药物，并持续给予患儿鼓励，最终患儿基本能完成锻炼计划。

2.2.2 院外功能锻炼

2.2.2.1 出院至术后5周：患儿术后5周末来院复查，拆除石膏，拆除石膏前锻炼同上，不能进行膝关节活动。

2.2.2.2 术后6～7周：拆除石膏后，家长可以对患儿股四头肌及膝关节周围进行按摩，3次/d，10 min/次。鼓励患儿开始做膝关节屈伸活动，以利于膝关节功能恢复。锻炼方法：屈伸膝关节，在达到能耐受的最大活动度时保持10 s，然后还原，30次/d，分3组进行。随着疼痛减轻，患儿膝关节的活动度由10°逐渐增加至120°，锻炼过程要循序渐进，劳逸结合，不要过于疲劳。随访发现1例患儿家中锻炼时发生患肢肿胀，疼痛剧烈，指导家长终止患儿功能锻炼，并为患儿冰敷患肢，待缓解后缓慢继续练习，逐渐增加强度，1 d、3 d、1周后随访，患儿肿胀和疼痛情况逐渐好转，1周后能按原计划进行锻炼。

2.2.2.3 术后8～11周：主动长弧练习，患儿坐于床边，屈膝90°，小腿自然下垂，用力收缩股四头肌，伸直膝关节，使小腿向上挺直，静止1 s，垂下小腿，如此反复练习，20次/组，期间休息30 s，连续练习2～3组为1节，3节/d。患肢不负重下地活动，患儿坐在床边，指导家长协助患儿离床活动，逐渐脱离家长协助，自己行走，患肢不负重 5～10 min/次，2～5 次/d。在此期间，加强患肢直腿抬高训练及股四头肌抗阻力等长收缩锻炼，逐渐恢复正常活动。本组1例患儿首次下地时主诉头晕，协助患儿床边站立稍做适应后缓解。另有1例患儿年龄小，不能理解动作要领，告知家长要领，反复示范，并以做游戏的方式指导患儿练习，且在完成后给予适当奖励，最终患儿基本能够掌握锻炼方法。

2.2.2.4 术后3～6个月：患儿逐渐恢复正常活动，可弃拐行走。嘱患儿行走时慢而稳，避免剧烈运动、跳跃和急转运动，防止关节挫伤，睡觉时将双下肢抬高促进血液回流[4]。此期进一步强化平衡功能训练，强化关节活动度，强化肌力及关节稳定，促使患肢完全恢复正常活动与功能，但要避免剧烈及暴力运动。方法：（1）适当在患儿锻炼及活动时配戴关节护具。弹性绷带或护具增强了皮肤表面的感受器，自由神经末梢，毛发末端感受器和Merkel盘反应，可使本体感觉提高。（2）双足分离与肩同宽，双足负重逐渐向患侧移动重心，逐渐达到单腿负重站立，再由睁眼到闭眼，5 min/次，2 次/d。 （3）双足前后分离，前后交替移动重心，争取达到单腿完全负重站立，再由睁眼到闭眼，5 min/次，2 次/d。 （4）静蹲练习：双足与肩同宽，背靠墙壁，逐渐增加下蹲的角度，角度小于90°，每次维持1 min。再由睁眼到闭眼，继续练习。5次/组，2组/d。（5）单腿半蹲屈伸练习：患腿单腿站立，缓慢下蹲至屈曲45°，再缓慢平稳伸直膝关节。再由睁眼到闭眼，重复练习。 5次/组，2组/d。 （6）抗阻力练习：骑固定自行车练习，双腿交替用力，逐渐增加阻力和速度，15～30 min/次，2 次/d。 （7）肌肉灵活度练习：患肢踏矮凳练习，逐渐增加速度，60次/d，分2组进行。（8）步行灵活性训练：行前进步，后退步，侧向活动练习，每次 15～30 min，1 次/d。 （9）动态平衡训练：患儿保持站立位，面对镜子，家长站于患儿旁边，从侧方、前方或后方等不同的方向推动患儿，逐渐增加推动的力度和幅度，增大训练的难度。刚开始训练时，患儿可以双足分开较大距离，增大支撑面，利于保持平衡，随着平衡功能的改善，可以逐渐缩小支撑面至并足站立，直至单足站立。（10）自动态平衡训练：患儿面对镜子站立，家长站于患儿旁边保护患儿，患儿足保持不动。重心分别向侧方、前方或后方移动并保持平衡；向左右转动并保持平衡；左右侧下肢交替负重支撑体质量。此期功能锻炼较复杂，指导患儿家长根据患儿年龄，选择适当方法进行。本组1例患儿下地锻炼时意外摔倒，来电咨询，护士嘱家长携带患儿立即就医，检查未造成伤害。1 d后随诊宣教，强调在功能锻炼过程中，从旁协助，保护患儿，不要急于求成，防止平衡功能尚未恢复前发生意外。

3 小结

儿童习惯性髌骨脱位是由于多种病因所致的一种发育畸形，其手术目的是恢复正常的髌骨关系及伸膝力线，促进股骨髁间窝的发育以及改善股四头肌的萎缩状态[5]。早期进行连续、渐进式的功能锻炼是恢复肌力、关节功能的关键，而肌力是关节稳定的关键因素，所以肌力训练要贯穿功能锻炼的始终，一般以患儿功能锻炼后有下肢肌肉轻度酸胀感且不影响次日锻炼为度。护士需不断告知患儿及家长功能锻炼的重要性，耐心教会功能锻炼方法。对于患儿，鼓励、表扬是督促其积极锻炼的方法之一。对于不规范的动作，要及时给予纠正、指导。定期随访，介绍下一步功能锻炼方法及内容，约定联系方式，以便患儿及家长咨询。

[1]吉士俊,潘少川,王继孟.小儿骨科学[M].济南：山东科学技术出版社,1999：170.

[2]刘芳萍.关节镜下半月板部分切除术后患者的早期康复护理[J].护理学杂志,2007,22（6）：69-70.

[3]田润溪,郝玉芳,郭 红.膝关节镜术后应用循环加压冷疗系统和冰敷冷疗的对比研究[J].护理学报,2013,20(6A):10-13.

[4]梁晓燕,赵 彦,范丽娟,等.加速康复外科在人工全膝关节置换术患者护理中的应用[J].护理学报,2012,19（12B）：28-30.

[5]田 伟.实用骨科学[M].北京：人民卫生出版社.2008：811.

Functional Exercise in Knee Extensor Device Reconstruction for Children with Habitual Dislocation of Patella

HOU Yan,JIN Qian,SHI Jing-ye

总结伸膝装置重建术治疗27例髌骨脱位患儿的功能锻炼。术前开始适应性功能锻炼，如股四头肌舒缩锻炼等；术后给予冰敷机及药物止痛，以达到有效功能锻炼的目的，术后分阶段指导进行踝泵锻炼、直腿抬高锻炼等，指导患儿及家长对患肢进行连续、渐进式的功能锻炼。27例患儿肌力恢复良好，术后使用冰敷机及止痛药物作用明显，通过功能锻炼，术后2个月均能下地活动，6个月均可参加体育活动。

儿童；髌骨脱位；功能锻炼；疼痛

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.06.048

2014-05-09

侯 燕（1987-），女，北京人，大专学历，护师。

吴艳妮]