下肢骨折并发小腿肌间静脉血栓患者的麻醉研究

2015-03-17戚雪琴高雪莲徐慧彥赵丽娟于中军安彥砉

现代中西医结合杂志 2015年2期

关键词：肌间肺栓塞下肢

戚雪琴,高雪莲,徐慧彥,赵丽娟,于中军,安彥砉

(1. 河北省南皮县人民医院，河北南皮 061500；2. 河北省沧州市人民医院，河北沧州 061001)

麻醉

下肢骨折并发小腿肌间静脉血栓患者的麻醉研究

戚雪琴1,高雪莲2,徐慧彥1,赵丽娟1,于中军1,安彥砉1

(1. 河北省南皮县人民医院，河北南皮 061500；2. 河北省沧州市人民医院，河北沧州 061001)

目的探讨下肢骨折术前并发小腿肌间静脉血栓患者的麻醉方法。方法 200例下肢骨折术前并发小腿肌间静脉血栓患者按年龄和麻醉方式分为4组：全麻Ⅰ组(A1组)50例，50岁≤年龄<65岁;全麻Ⅱ组(A2组)50例，年龄≥65岁;腰硬联合Ⅰ组(B1组)50例，50岁≤年龄<65岁;腰硬联合Ⅱ组(B2组)50例，年龄≥65岁。观察并记录4组麻醉效果、麻醉期间及术后并发症、麻醉费用等情况。结果麻醉后血压升高、苏醒延迟和低氧血症只发生在全身麻醉的患者中，血压、心率在全麻诱导期和恢复期有明显改变(血压波动超过平静状态血压±20%，心率波动超过±15次/min)，部分患者在气管插管前后表现为血压先降低后升高，尤其A2组变化较显著；B1组和B2组在麻醉起效后没有一例发生血压升高，血压降低的情况也明显少于A1组和A2组。A2组术后出现心肺并发症的患者多于B2组。A1组、A2组发生术后认知功能障碍(POCD)的患者和麻醉产生的费用，均明显多于B1组、B2组；4组无一例发生肺栓塞。结论对小腿肌间静脉血栓的下肢骨折患者进行手术治疗，应用小剂量布比卡因腰硬联合麻醉效果明显优于全身麻醉，其安全方便，利于管理，费用低，患者易于接受。

骨折；肌间静脉；血栓；腰硬联合；并发症

小腿肌间静脉血栓是深静脉血栓的一种，常见于下肢或骨盆骨折患者，尤其是老年人。由于骨折后患者惧怕患处疼痛不愿活动，致使血流缓慢，静脉血液淤滞，可引起血液高凝，促使静脉血栓形成[1]。小腿肌间静脉丛是下肢深静脉血栓的好发部位，可发生致命性肺栓塞，给手术麻醉带来极高的风险，威胁患者的生命安全。本研究选择了下肢骨折且并发小腿肌间静脉血栓仍然要求手术治疗的患者200例，旨在观察小剂量布比卡因腰硬联合麻醉与全身麻醉用于该类患者的效果，为临床麻醉提供依据。

1 临床资料

1.1一般资料本研究经患者知情同意及本院道德伦理委员会批准后执行。200例下肢骨折患者(包括股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、股骨干骨折、髌骨骨折、胫腓骨骨折、踝关节骨折等)均在术前常规行下肢血管彩色多普勒超声检查，确诊并发小腿肌间静脉血栓，年龄50～92岁，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级。有107例患者同时伴有不同程度的慢性疾病，如高血压病、糖尿病、缺血性心脏病、心律失常、慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、脑血管病后遗症等。将患者按年龄和麻醉方式分为4组：全麻Ⅰ组(A1组)50例，50岁≤年龄<65岁；全麻Ⅱ组(A2组)50例，年龄≥65岁；腰硬联合Ⅰ组(B1组)50例，50岁≤年龄<65岁；腰硬联合Ⅱ组(B2组)50例，年龄≥65岁。4组性别、体质量、ASA分级差异无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 4组一般情况比较

1.2治疗及麻醉方法本研究中所有患者入院后即予低分子肝素钙5 000 IU皮下注射，1次/d，术前12 h停止应用。术前对伴随疾病进行治疗，血压控制在140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，血糖控制在6～10 mmol/L，心室率控制在60～100次/min，慢性肺病患者进行抗炎平喘治疗，缺血性心脏病患者给予改善心肌缺血等治疗。其他疾病根据病情给予相应的治疗。所有患者入室后开放上肢静脉通路，常规监测ECG、BP、Sp(O2)。A1组和A2组采用静脉全身麻醉，予芬太尼2～4 μg/kg+丙泊酚1～1.5 mg/kg +顺阿曲库铵0.15 mg/kg缓慢静脉注射进行麻醉诱导，气管插管成功后接麻醉机控制呼吸,潮气量8～10mL/kg,呼吸12次/min，吸呼比1∶2。术中靶控输注丙泊酚、瑞芬太尼+间断静注顺阿曲库铵维持麻醉。B1和B2组行鼻导管吸氧，2 L/min，取侧卧位经L3—4间隙进行腰硬联合穿刺，穿刺成功后见脑脊液流出，向头侧注入腰麻药0.5%布比卡因7.5～10 mg，注药时间20 s。硬膜外腔留置导管3.5 cm备用，固定导管后平卧。注药后10 min测试麻醉平面T10—S1。腰麻作用开始消退时硬膜外追加1.5%～2%利多卡因维持麻醉。麻醉起效后，血压波动超过平静状态血压±20%，心率波动超过±15次/min，即应用血管活性药物(根据病情选用麻黄碱、阿托品、乌拉地尔等)或调整麻醉深度。麻醉中根据生命体征、体液丢失和失血情况进行合理补液。

1.3观察指标观察并记录4组患者麻醉效果、麻醉期间及术后并发症和麻醉费用的情况。

2 结果

2.1手术情况 2组术中出血均在正常范围内，手术时间1.5～2.5 h，手术过程顺利。

2.2术中并发症情况在全身麻醉诱导期和恢复期A1组、A2组患者血压、心率变化较显著，A1组、A2组血压、心律、苏醒延迟变化率明显高于B1组、B2组(P均<0.01)，且A2组的变化率明显高于A1组(P<0.05)；低氧血症、苏醒延迟仅发生在A1组和A2组。见表2。

表2 麻醉期间主要并发症比较例(%)

注：①与B1组、B2组比较，P<0.01；②与A2组比较，P<0.05。

2.3术后并发症情况 A2组心肺并发症发生率显著高于B2组(P<0.05)；A1组、A2组术后认知功能障碍(POCD)发生率和麻醉费用均明显高于B1组、B2组(P均<0.01)，A2组POCD发生率高于A1组(P<0.05)。见表3。

表3 术后主要并发症发生率和麻醉费用比较

注：①与B1组、B2组比较，P<0.01；②与A2组比较，P<0.05。

2.4结局 4组患者麻醉效果满意，均能满足手术要求。术中有17例患者应用止血带，A1组3例，A2组5例，B1组4例，B2组5例，要求充气时仅抬高患肢，禁止挤压，放止血带时要缓慢，无一例发生止血带反应。麻醉结束后苏醒延迟A1组2例，A2组5例，经吸氧、应用拮抗药后完全清醒，平均回病室时间35 min；B1组和B2组患者在术毕10 min均安返病房。4组无一例发生肺栓塞。

3 讨论

手术前发生的深静脉血栓增加了患者在转运、麻醉和手术过程中发生肺栓塞的概率，严重威胁患者生命，影响医疗安全。下肢骨折患者是深静脉血栓的高发人群，而深静脉血栓最常见于50岁以上患者[2]。由于骨折疼痛患者不愿变动体位，同时合并有高血压、糖尿病等疾病增加了深静脉血栓的风险。文献报道不明原因死亡患者，大多由于小腿深静脉血栓引起的肺栓塞所致[3]。由于血栓脱落所致的肺栓塞无法估测，大家对此类患者进行手术麻醉颇为忌惮。尽管术前对患者及家属已充分告知肺栓塞的严重性，多数患者仍坚持立即手术。

本研究中通过对200例手术患者的观察，A1组和A2组在麻醉诱导期和恢复期血压、心率变化较大，部分患者在气管插管前后表现血压先升高后降低，以A2组患者变化最显著；短时间内血流动力学频繁变化，更易诱发心律失常、心肌缺血；麻醉中血压升高、苏醒延迟、低氧血症仅出现在全身麻醉的患者中。B1组和B2组患者术中始终保持清醒，在麻醉起效后血压仅有轻微的下降，心率也比较稳定。术后心肺并发症的发生率A2组高于B2组。全身麻醉的患者术后POCD发生率高于腰硬联合麻醉患者，尤其A2组发生率更高。全身麻醉产生的费用是腰硬联合麻醉的2.5～3倍。腰硬联合麻醉费用低，农村患者易于接受。在手术麻醉过程中，要求做到以下几点：①搬运患者要小心，注意患者体位，避免患肢的剧烈活动，尤其不能挤压患肢，确保患肢的静脉回流通畅；②手术时操作轻柔，避免过度牵拉，应用止血带时不能挤压患肢驱血；③麻醉药用量控制在最小有效范围内，麻醉平面不宜过广，避免循环的剧烈波动；④密切监测患者，及时处理各种不适，使患者保持安静，必要时可应用一些镇静、镇痛药。

全麻诱导期和恢复期是全身麻醉期间血流动力学变化最明显的两个时段。若处置不当，麻醉插管前麻醉药对机体是纯粹的抑制作用，引起血压降低、心动过缓。而气管插管导致的应激反应表现为血压升高、心率增快。以及麻醉恢复期由于麻醉深度变浅，部分患者不能耐受气管插管产生呛咳，同样能引起血压升高、心率增快。短时间内血流动力学频繁地变化对患者重要脏器非常不利，且有可能导致血栓的脱落而引起肺栓塞。丙泊酚、瑞芬太尼是速效、短效麻醉药，停止麻醉后，麻醉很快变浅，瑞芬太尼能够诱发术后痛觉过敏，增加术后阿片类药物的用量，只有提前应用其他的止痛药才能预防[4-5]。由于老年患者机体各器官储备功能和应激能力明显降低，全身麻醉对于高龄患者比青壮年患者影响更加明显，更容易发生循环抑制，进一步导致心肌缺血、缺氧，产生一些不良后果。

POCD是各种原因导致的术后中枢神经系统并发症，表现为焦虑、精神错乱、人格的改变以及记忆受损，可导致术后机体功能恢复延迟、住院时间延长，对患者及家属产生不良影响。有研究证明全身麻醉可增加老年创伤患者术后早期第一天POCD的发生率[6]。并且骨科患者的发生率明显高于普外、妇科患者[7]，硬膜外麻醉较全身麻醉对老年患者术后认知功能影响轻，POCD发生率低[8]。王建花等[9]已证实低血压与低灌注与认知功能障碍的相关性。

腰硬联合麻醉具有腰麻的起效迅速、局麻药用量少、阻滞完善能够完全阻断手术带来的伤害性刺激，并且也可通过硬膜外置管提供长时间的手术的麻醉和术后镇痛，加上针内针穿刺技术，使并发症明显减少[10]。0.5%布比卡因用于腰硬联合麻醉中即使对高血压、糖尿病等并发症的患者循环影响小，血压稳定[11]，利于术中维持血流动力学稳定，能够有助于心肌氧供需平衡；手术期间患者能保持清醒，及早发现病情变化；可降低高危患者静脉血栓、肺栓塞和心脏并发症的发病率，减少出血和输血[12]。

对于广大农村患者而言，全身麻醉费用昂贵，是腰硬联合麻醉的3～4倍，加之对麻醉知识的缺乏尤其是对全身麻醉充满担忧，并且要承担较重的经济负担，因而更倾向于选择腰硬联合麻醉。

综上所述，下肢骨折术前并发小腿肌间静脉血栓的患者进行手术治疗，小剂量布比卡因腰硬联合麻醉明显优于全身麻醉，是一种方便安全、经济实用的麻醉方法。

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