经阴道宫腔镜手术与腹腔镜手术治疗输卵管妊娠的疗效比较

雷 永

(湖北省房县妇幼保健院，湖北 房县 442100)

经阴道宫腔镜手术与腹腔镜手术治疗输卵管妊娠的疗效比较

雷 永

(湖北省房县妇幼保健院，湖北 房县 442100)

目的 比较经阴道宫腔镜手术与腹腔镜手术治疗输卵管妊娠的临床疗效与安全性。方法 选取92例输卵管妊娠患者，按照手术方法不同分为2组，治疗组52例行经阴道宫腔镜手术治疗，对照组40例行腹腔镜手术治疗，比较2组患者各项手术指标及预后情况，探讨2种术式在输卵管妊娠治疗中的应用价值。结果 2组患者手术时间、术中出血量、术后血β-HCG恢复正常时间、临床症状消失时间及住院时间比较均无明显差异(P均>0.05)，但治疗组术后排气时间明显短于对照组(P<0.05)，术后疼痛(0～1级)率明显高于对照组(P<0.05)，再次宫内妊娠率明显高于对照组(P<0.05)，不良反应发生率明显低于对照组(P<0.05)。结论 经阴道宫腔镜手术只来哦输卵管妊娠具有安全性高、术后恢复快、疼痛轻、不良反应少等优点，更有利于短期内宫内妊娠。

输卵管妊娠；经阴道宫腔镜；腹腔镜

异位妊娠(EP)的危险因素有机械因素、输卵管功能异常、辅助生殖技术(ART)及激素因素等[1]。输卵管妊娠约占EP的90%以上，而输卵管慢性炎症、输卵管内膜异位症、输卵管结核、盆腔炎症等增加了输卵管妊娠的发生率[2]。输卵管切除术为治疗输卵管妊娠的传统方法，手术切除妊娠的输卵管可制止输卵管出血，使绝大多数陷于失血性休克的输卵管妊娠患者转危为安。但从上个世纪70年代起，输卵管妊娠的术式发生了转变，特别是21世纪初，腹腔镜手术几乎已经取代了大部分开腹手术，只有那些并发严重内出血休克、严重盆腔粘连的患者，才给予开腹手术治疗[3]。随着微创理念及技术的不断发展，近年来阴式手术在妇产科领域应用广泛，其较开腹手术、腹腔镜手术创伤更小、操作更方便、术后恢复更快。本研究旨在比较经阴道宫腔镜手术与腹腔镜手术在治疗输卵管妊娠方面的应用效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取我院2010年3月—2013年2月收治的92例输卵管妊娠患者，按照手术方法不同分为2组：治疗组52例，年龄23～37(29.2±5.6)岁；停经时间34～58(41.8±4.5)d；盆腔包块直径2.7～3.9(3.1±1.8)cm；初产妇11例，经产妇41例。对照组52例，年龄21～36(30.4±5.2)岁；停经时间31～62(43.1±5.2)d；盆腔包块直径2.4～4.2(3.3±2.1)cm；初产妇8例，经产妇32例。2组患者年龄、停经时间、盆腔包块大小等比较(P均>0.05)，具有可比性。

1.2纳入标准 ①急性下腹痛或肩痛、闭经及阴道出血；②妇科盆腔检查患者输卵管区有肿块、压痛明显；③血红蛋白≥90 g/L，白细胞计数>10×109L-1；④一般生命体征稳定，无明显脏器功能障碍；⑤阴道宽松、无明显生殖系统感染。

1.3排除标准 ①生命体征不稳定；②伴有严重脏器功能障碍；③血液系统疾病；④生殖系统感染；⑤阴道缩窄；⑥盆腔粘连、腹腔出血或伴有休克者。

1.4治疗方法

1.4.1对照组 给予腹腔镜手术治疗。在全麻或者硬膜外麻醉下施术，保留输卵管的手术方法视病变具体情况而定。如壶腹部妊娠未破裂型者可在输卵管最肿胀部位做切口切开输卵管取胚，切口一般选择输卵管系膜对侧纵向切开，长度以能取出其内组织物即可。切开前充分电凝患侧输卵管系膜，防止切缘出血影响操作，胚胎机化去除困难应电凝残留组织。予大量生理盐水加压冲洗妊娠管腔可预防术后输卵管粘连，减少再次异位妊娠的发生。避免用抓钳反复钳取输卵管内胚胎组织，防止组织及滋养细胞残留，减少输卵管损伤引起的顽固性出血，必要时局部小剂量注射甲氨蝶呤(MTX)或最后于输卵管浆膜下注入高渗葡萄糖(50%葡萄糖)以杀死残余的滋养细胞，注入量以使整条输卵管肿胀为宜。

1.4.2治疗组 给予经阴道宫腔镜手术治疗。患者取膀胱截石位和硬脊膜外麻醉，应用拉钩暴露阴道后穹隆，将1∶20的缩宫素注入阴道黏膜下，于阴道和宫颈交界处采用弧形切口分离黏膜下组织。于后穹隆切口置入宫腔镜，探查宫腔内情况，观察异位妊娠部位、是否伴有破裂出血、有无输卵管折叠及盆腔粘连等。观察完毕后使患侧输卵管完全暴露，根据妊娠部位及具体情况选择采用切开取胚术或部分切除术，治疗后于患处彻底止血，必要时局部小剂量注射MTX，方法同对照组。

1.5观察指标 ①观察记录2组手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后血β-HCG恢复正常时间、临床症状消失时间及住院时间情况；②观察记录2组术后疼痛情况，按照WHO疼痛分级法分为0～3级，分别代表无痛、轻度疼痛、中度疼痛及重度疼痛[4]；③术后随访12个月，观察记录2组患侧输卵管通畅率、再次宫内妊娠率及不良反应发生率。

1.6统计学方法 采用SPSS 19.0软件包处理数据。计数资料以率表示，组间比较采用2检验；计量资料以均数±标准差表示，比较进行t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组各项手术指标比较 2组患者手术时间、术中出血量、术后血β-HCG恢复正常时间、临床症状消失时间及住院时间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，但治疗组术后排气时间明显短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组各项手术指标比较

2.22组术后疼痛程度比较 治疗组术后(0～1级)疼痛率为96%，对照组术后(0～1级)疼痛率为45%，组间比较差异具有统计学意义(2=12.052,P<0.05)。见表2。

表2 2组术后疼痛程度比较 例(%)

2.32组术后随访情况比较 2组患侧输卵管通畅率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但治疗组再次宫内妊娠率明显高于对照组(P<0.05)，不良反应发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患侧输卵管通畅、再次宫内妊娠及不良反应发生情况比较 例(%)

3 讨 论

腹腔镜手术具有微创效果，加之镜下的放大作用，可准确地对输卵管进行切开、止血、修补、缝合及粘连分解，将手术操作对输卵管的创伤减少到最低限度。腹腔镜手术治疗输卵管妊娠也是腹腔镜妇科手术中进行的最早、最成熟的手术之一，是腹腔镜手术的最佳适应证，在妇科急证中居首位，对宫外孕的治疗，现趋于采用损伤小、恢复快，能保留患病部位功能的各种保守性方法[5]。传统的保守性手术由于创伤及并发症给未育妇女带来生育方面种种问题。随着腹腔镜在妇科逐渐得到应用，近十多年来腹腔镜技术发展甚快，颇受妇科临床的重视。该术式切口小，镜下操作精细，创伤小，可有效地清除妊娠组织，保留输卵管，提高术后宫内妊娠率，降低再次宫外孕的发生率[6]。尤其妊娠物种植于输卵管壶腹者更适合此术式，并具有费用低、并发症少的优点，第一穿刺点位于脐上，具有术野相对宽阔的优点[7]。尽管如此，腹腔镜手术也存在一些缺点，诸如全身麻醉带来的高麻醉风险、腹腔镜建立气腹可能存在损伤、电器械损伤及术后并发症不易控制等；同时由于需要在腹部皮肤建立切口，术后疼痛仍是困扰医患者的重要问题之一[8]。

近年来随着微创技术及阴式手术在妇产科领域的广泛应用，阴式手术逐渐从子宫手术扩展到附件手术。其与腹腔镜手术治疗效果相当，但由于不经腹部切口进入，具有无需全身麻醉、无腹部瘢痕、术后疼痛轻微、术后恢复快等优点[9]。同时，由于手术时从阴道口进入，操作范围位于盆腔最低端，通过术中头高臀低位可将腹腔积血和积液顺利排出，更利于术后清理盆腔，降低了术后盆腔感染及相关并发症发生率[10]。此外，经阴道术式更利于术后异位妊娠标本的取出，不容易遗留于盆腹腔内，为术后病理检查提供了方便[11]。本研究治疗组采用阴式手术治疗，而对照组给予腹腔镜手术治疗，结果证实，2种手术方式手术时间、术中出血量、术后血β-HCG恢复正常时间、临床症状消失时间、住院时间及患侧输卵管通畅率比较差异均无统计学意义，显示目前2种术式在治疗输卵管妊娠方面均有较佳的疗效，且均具有操作简便、损伤小、术后恢复快等优势；但治疗组术后排气时间明显短于对照组，术后0～1级疼痛率及再次宫内妊娠率明显高于对照组，不良反应发生率明显低于对照组，提示阴式手术相较腹腔镜手术还具有术后疼痛轻微、肠道功能损伤小、宫内妊娠率高、不良反应较少等优点，更利于改善患者预后及提高近期疗效。

综上所述，随着微创医学理念及微创器械的不断发展，阴式手术结合宫腔镜技术为临床治疗EP提供了一条新的途径，其较传统开腹术、腹腔镜手术具有更大优势，更适应现代医学技术发展及满足患者需求，同时也为微创技术在妇产科的应用提供了更为广阔的空间。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.02.025

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1008-8849(2015)02-0181-03

2014-02-20