中医药治疗干燥综合征临床疗效的文献Meta分析

马 晴，薛 鸾

(1. 上海中医药大学，上海 201203；2. 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437)

中医药治疗干燥综合征临床疗效的文献Meta分析

马 晴1，2，薛 鸾2

(1. 上海中医药大学，上海 201203；2. 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437)

目的 运用循证医学系统评价方法评价中医药治疗干燥综合征的临床有效性和安全性，为临床应用和进一步研究提供参考依据。方法 在万方医学网、重庆维普网和中国知网数据库检索应用中医药治疗干燥综合征的随机对照临床试验文献，时间区间设定为2012年1月—2014年4月。按照设定的文献纳入与排除标准，对检索出的文献进行筛选，抽取资料主要数据，并应用文献质量评价标准打分,Meta分析采用RevMan 5.2软件，计算优势比指标，评估临床疗效。结果 共有11个研究文献发表在中国科技核心期刊，累计观察干燥综合征患者930例，Meta分析结果显示，z=7.35，P<0.000 1，OR=3.36，95%CI为(2.43,4.64)。结论 与对照组相比，中医药治疗干燥综合征临床疗效较好，有一定的优势。受到纳入研究的文献数量和质量的限制，效果评定可能存在小部分偏倚，尚需要设计严谨的随机双盲试验继续验证。

干燥综合征；中医药；随机对照试验；系统评价；Meta分析

干燥综合征(Sjogren’s Syndrome,SS)是一种自身免疫性疾病，主要是外分泌腺体上皮细胞发生炎症反应，累及泪腺、唾液腺等外分泌腺，此外肾脏、肝脏、肺、关节、皮肤等器官和组织也易受到影响。SS发病的病因和发病机制仍不完全清楚，主要影响因素包括遗传、病毒感染和性激素异常等。现代医学对SS的认识、治疗与诊断经历了一个漫长的过程，SS分类标准不断演化，目前最广泛使用的标准是2002年修订的SS国际标准。目前现代医学对SS的治疗方法包括缓解患者症状、阻止SS疾病进一步发展、延长患者的生存期限等[1]。SS的临床表现与中医燥邪致病特点相似，属于“燥证”“痹证”，其病机主要有燥、瘀、虚、痰等方面，中医治疗SS有其独特优势[2]。近年来，已经有数篇荟萃分析文献评价中医药治疗SS的临床效果的报道[3-5]，本研究在此基础上，收集2012年1月—2014年4月有关SS治疗效果的随机对照试验情况，采用Cochran系统评价方法[6]，客观评价SS治疗效果，以了解评价近3年SS治疗的最新情况，现报道如下。

1 临床资料

1.1研究类型与对象 随机对照试验(Randomized controlled trials，RCT)，SS诊断符合2002年国际分类诊断标准。所有病例在治疗期间可根据病情使用抗生素等。在检索、纳入文献时，排除SS文献综述、SS动物模型试验、SS理论研究、个案分析等。

1.2结局指标 主要指标分别为有效率、主要临床症状和体征动态变化情况、实验室指标、安全性指标；按照《中药新药临床研究指导原则》对治疗情况进行评价，分类为临床治愈、显效、有效、无效。

1.3文献检索 电子检索万方医学网、中国知网数据库和重庆维普网。仅限中文，检索词以“干燥综合征”分别组合“中医”、“中药”、“中西医”、“中成药”。对已检索出文献进行阅读并分类，并根据刊登文献的医学杂志是否已列入中国科学技术信息研究所2013年版《中国科技核心期刊》目录而分为核心期刊文献和非核心期刊文献2类。不考虑未发表的文献。

1.4文献的质量评价 2名评价员对检索出文献进行筛选、质量评价和数据提取，分歧通过讨论解决或由第3人评价。采用Cochrane 手册5.2 版RCT 4条文献质量评价标准进行评价，主要是对随机方法、分配隐藏、盲法、失访或退出等情况进行评判，并划出分数。以4分及以上分数的文献为高质量的文献。

1.5资料统计 从官方网站下载Review Manager 5.2软件并安装使用。根据计数资料特点，统计分析比值比(Odds Ratio，OR)及其95%可信区间(Confidence Interval,CI)2个统计量。文献异质性检验时，显著性水平设定为P=0.1，以P<0.1判断为存在异质性；异质性定量分析采用I2统计量，设定50%为显著性水平，当I2>50%时判断为异质性较大，采用随机效应模型进行Meta分析；反之，采用固定效应模型进行Meta分析。

2 结 果

2.1检索结果 由万方医学网、中国知网数据库和重庆维普网分别检索到390篇、212篇、87篇，共689篇。分别阅读文题和摘要，排除文献重复、临症经验、综述、病例报告、动物实验、药理学、药代动力学等非临床试验研究，排除没有设置临床对照的文献，初步纳入30篇文献，再对此30篇文献进一步分析，排除没有进行效果评价分析的8篇文献，再挑选出发表在入选中国科学技术信息研究所2013年版中国科技核心期刊(中国科技论文统计源期刊)目录中的杂志文献11篇[7-17]。

2.2纳入研究的文献主要特征 纳入研究的主要特征包括纳入研究的治疗组和对照组的病例数量和干预措施、性别和年龄情况。除1篇未显示研究持续时间外，10篇文献研究持续的时间在3～6个月，研究报告的结局指标不尽相同。在11篇文献中，共涉及1 587例SS患者，各研究文献样本含量范围在39～240例。见表1。

表1 纳入研究的主要特征

2.3纳入研究的方法学质量 依据Cochrane评分标准对入选文献进行评分，全部文献在1～2分。纳入研究的文献均提及“随机”，但只有2个研究的文献描述了具体的随机分配方法。1个研究的文献采用盲法。全部研究文献均对观察组和对照组基线进行了比较，有可比性，多数文献没有涉及有无病例脱落情况。有3个研究的文献报道了不良反应的发生情况。见表2。

2.4有效率分析 在做Meta分析时，限于篇幅，只对文献中的有效率进行分析。文献中治疗组与对照组疗效对比情况见表3。对发表在中国科技核心期刊杂志上的11个研究文献[7-17]进行汇总，此类文献报告治疗组462例，有效率为74.89%；对照组764例，有效率为60.26%。文献异质性分析，2=5.11，P=0.88，I2=0%，无异质性，经过固定效应模型分析，治疗组与对照组总体疗效有统计学意义，z=7.35，P<0.000 1，OR=3.36，95%CI为(2.43,4.64)。Meta分析结果见图1。在RevMan 5.2中导出漏斗图，结果显示大部分研究的文献处于漏斗狭窄的上半区域，接近OR横轴底部的下半区域有2个散点，所有散点左右大致对称，提示发表偏倚不明显，见图1。

3 讨 论

资料统计表明，干燥综合征的治疗是个难点。干燥综合征的证候研究相对薄弱，其分布特点以阴虚和阴虚夹实为主，证候类型可达32种[18-19]，但在具体临床实践中，不同医生因受到学识、经验等方面的限制，对辨证标准的掌握很难达到统一，这种现象在一定程度上也影响中医药治疗干燥综合征的临床效果。

表2 纳入研究的方法学质量评价

表3 文献中RCT观察指标、疗效对比

图1 中国科技核心期刊载文中医药治疗干燥综合征临床疗效的森林图

按照Cochrane系统评分标准，本次纳入的11篇文献有以下特点：病例分组时随机方法不够具体，所有文献对如何做到完全随机分配病例则没有明示，而且全部文献的分配隐藏未提及，只有1篇文献[7]明确提出了单盲方法，只有3篇文献[8，11，14]对失访病例进行了详细描述，所有文献均详细描述了各组基线情况，并经统计处理各组基线均可比。11篇文献中有1篇文献没有明示观察时间，其余文献中效果观察时间在3～6个月，有3篇文献观察时间达到6个月，部分文献缺乏远期的治疗随访结果，7篇文献的质量评分为1分，4篇文献的质量评分为2分。另据文献报告，截止2011年年底，有关干燥综合征的文献质量评价[4-5]一直不高，质量评分以1分居多。因此，本次纳入的文献资料的质量评分结果说明中医药在治疗干燥综合征临床效果评价的设计方面有待进一步提高。

图2 中国科技核心期刊载文中医药治疗干燥综合征临床疗效的漏斗图

本研究森林图显示，有6条95%CI横线与无效竖线相交，表明此6篇文献中的治疗效果差异无统计学意义，剩余5篇文献中RCT的治疗效果差异有统计学意义，总的治疗效果以菱形小图表示，也在无效线的右侧，可以认为中医药对干燥综合征临床治疗效果起到有益的作用。

本研究漏斗图显示不同文献组合异质性检验P>0.1，说明上述文献之间具有同质性，但散点分布有一定的不对称性，说明存在小部分的偏倚，这种情况可能与阴性结果的文献不易发表、个别试验组和对照组的病例样本数量较少、入选的文献选择性偏倚等有关。此次系统评价纳入研究的对照药物不同，各类对照药物的研究数量均较少，未进行更长时间的随访，使其远期疗效缺乏证据支持。另外本研究在评价中医药治疗干燥综合征的临床效果时，只是使用了1个有效率指标，因此本研究的Meta分析也存在不足。与以往已有的关于中医药治疗干燥综合征的Meta分析相比，罗辉等[3]对中药治疗干燥综合征RCT的系统评价相对全面一些，而胡平等[4]、侯雷等[5]对中西医结合治疗干燥综合征疗效的文献荟萃分析时，也仅使用有效率一个指标。在今后的工作中，应针对中医药治疗干燥综合征的临床研究中存在的不足，设计严格的前瞻性临床研究，增加样本数量，开展多单位协作参加的随机双盲对照试验，验证其远期疗效及可能存在的不良反应，以更好地指导临床药物应用。

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Meta-analysis of clinical effects of traditional Chinese medicine in the treatment of Sjogren's syndrome

MA Qing1，2, XUE Luan2

(1. Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 201203, China；2. Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200437, China)

Objective It is to evaluate the effectiveness and safety of traditional Chinese medicine for Sjogren’s syndrome so as to provide reference for clinic and research. Methods Systematic searches were conducted in CNKI, VIP and WanFang Data to collect randomized controlled trials (RCT) on the treatment with traditional Chinese medicine treating for Sjogren’s syndrome，with the interval from January 2012 to April 2014. The articles were screened according to the inclusion and exclusion criteria, data was extracted and the quality of the included studies was evaluated. Meta-analysis was performed using RevMan5.2, and OR was used as an evaluating index. Results There were 11 research literatures published in core journals of Chinese science and technology, accumulatively observing 930 cases with Sjogren syndrome. According to the Meta results,z=7.35,P<0.000 1, OR=3.36, 95%CI (2.43, 4.64). Conclusion The current clinical evidence indicates that traditional Chinese medicine has a good clinical curative effect on Sjogren’s syndrome. However, due to lack of enough high-quality and quantity of studies, there may be a small part of bias effect evaluation, and traditional Chinese medicine has to be further studied by conducting more strictly-designed, multicenter and large-scale RCT.

Sjogren’s syndrome; traditional Chinese medicine； randomized control trial; systematic review; Meta-analysis

马晴，女，硕士研究生，研究方向为风湿病的中西医结合诊疗。

薛鸾，E-mail：xelco@163.com

上海市卫生局科研课题(20114016)；上海市科学技术委员会科研计划项目(09dZ1976400)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.02.004

R442.8

A

1008-8849(2015)02-0125-04

2014-05-30