广泛性子宫颈切除术后的妊娠率研究及临床特点

舒德喜

(三峡大学第一临床医学院/宜昌市中心人民医院，湖北 宜昌 443003)

广泛性子宫颈切除术后的妊娠率研究及临床特点

舒德喜

(三峡大学第一临床医学院/宜昌市中心人民医院，湖北 宜昌 443003)

目的 探讨广泛性宫颈切除术(RT)后的妊娠率和临床特点。方法 选取行RT治疗的年轻早期宫颈癌患者27例，进行回顾性分析。结果 27例宫颈癌患者的平均年龄为29.5(25～39)岁；病理类型为鳞癌25例，腺癌2例；病理分期为Ia 2期3例，Ib 1期24例。19例尝试妊娠的患者中7例患者成功妊娠9例次，总妊娠率为47%(9/19)；其中2例次为妊娠早期流产，早期流产率为22%；7例次至妊娠晚期，其中早产率为43%，足月妊娠率为57%；均行子宫下段横切口剖宫产终止妊娠，无子宫破裂、产后出血等并发症，新生儿结局良好。产后随诊(18.8±13.3)个月，宫颈细胞学检查无异常，没有肿瘤复发。结论 RT术后1 a妊娠相对安全，妊娠率为47%，且早产比例高。妊娠足月行子宫下段剖宫产术是相对适宜和安全的。

早期宫颈癌；广泛性子宫颈切除术；妊娠率；妊娠结局；剖宫产术

宫颈癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，随着诊疗技术水平的提高，尤其是宫颈癌筛查手段的广泛应用，越来越多的年轻早期浸润性宫颈癌患者被确诊。传统治疗浸润性宫颈癌的手段是广泛性子宫切除术(RH)或根治性放疗，二者疗效相似，但都会使患者丧失生育功能。据报道，40岁以内的宫颈癌患者大约占15%[1]，因此，患病的年轻化和生育年龄的推迟使得治疗疾病和保留生育功能成为妇产科医生面临的巨大挑战。法国学者Dargent最先提出的“经阴道广泛性宫颈切除术+腹腔镜淋巴结切除术”(LVRT)使得年轻早期宫颈癌患者保留生育功能成为可能[2]，但是RT的术后妊娠率、妊娠时间和并发症以及复发率等临床特点尚不清晰。本文回顾性分析27例经RT术治疗的早期宫颈癌患者术后妊娠情况，探讨RT术后妊娠率及临床特点。报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取宜昌市中心人民医院2007年12月—2011年12月诊治的行RT术的年轻早期宫颈癌患者27例。所有病例均符合RT的手术指征[3]，年龄25～39岁，平均29.5岁；8例患者有生育史，19例患者未曾生育，所有患者都要求保留生育功能并且都没有不孕的临床证据，且均没有发现宫颈外的远处病灶；病理类型为鳞癌25例，腺癌2例；病理分期为Ia 2期3例，Ib 1期24例。腹腔镜盆腔淋巴结切除，病理检查无淋巴结转移，再行阴式RT。

1.2研究方法 根据临床资料显示，所有符合RT手术指征的早期宫颈癌患者，均在患者及家属知情同意的情况下，经过规范的RT手术，妇科肿瘤医生随访6个月，确定没有残留病灶或复发，然后鼓励患者妊娠。一旦明确妊娠，即在产科进行系统的产前检查，行超声检查监测宫颈长度，同时妇科行宫颈细胞学检查(采用液基薄层细胞学检查(TCT)方法)，对宫颈癌的病情进行监测。在孕期的不同阶段，产科根据孕妇及胎儿的情况，采用相应的保胎措施或终止妊娠。如果没有意外发生，至妊娠足月(37周)行择期剖宫产进行分娩。产后除进行常规产科随访外，进行TCT检查，甚至行阴道镜检查和活检。如果细胞学检查结果阴性，进行宫颈癌常规随诊。

2 结 果

2.1RT术后患者的情况 27例经RT治疗的早期宫颈癌患者，术后平均随访17个月，1例复发，1例术后补充放疗，19例患者尝试妊娠，有7例(37%)患者成功妊娠9次，总妊娠率为47%。RT术后妊娠患者的临床情况见表1。

表1 RT术后妊娠患者的临床情况

注：年龄为患者行RT手术时的年龄，产次为术前情况。

2.2妊娠结局 9例次成功妊娠中，2例次为妊娠早期流产，早期流产率为22%。2例在RT术后3年自然受孕，妊娠7周发现胚胎停止发育，经负压吸引术进行人工流产；5例在RT术后1年辅助妊娠，妊娠8周发现胚胎停止发育，通过药物流产终止妊娠，没有进行清宫术。二者都没有并发症。7例次至妊娠晚期，3例次发生早产，早产率为43%，其中1例早产者妊娠<32周；4例次为足月妊娠，足月妊娠率为57%。分娩孕周为31～38(34.9±2.8)周。7例均行子宫下段横切口剖宫产终止妊娠，没有术中和术后并发症发生，没有新生儿死亡。妊娠<32周的早产儿转入新生儿ICU监护，随访没有早产儿远期并发症发生。新生儿出生体质量为1480～3200(2 603±654)g，Apgar评分无异常。没有新生儿窒息和畸形，没有新生儿死亡。产后随访子宫复旧好。产后随诊时间8～38(18.8±13.3)个月，TCT检查未见异常，没有肿瘤复发病例。见表2。

3 讨 论

自1994年Dargent等首次报道对年轻早期宫颈癌患者行LVRT[4]，打破了传统的宫颈癌治疗手段，成为了21世纪宫颈癌手术发展的标志[5]。迄今，大约1 000例关于LVRT的报道中，肿瘤复发率为4.2%～5.3%，病死率为2.5%～3.2%，妊娠并活产率为25%[6]。但是，该术式技术要求高，而且未生育或年轻患者阴道较窄，更增加了操作难度。1997年Smith等提出的经腹广泛宫颈切除+盆腔淋巴结清扫(ART)，克服了LVRT 术式的不足，然而，ART存在术中出血多、术后恢复慢等缺点[7]。随着腹腔镜技术的应用，完全腹腔镜下宫颈广泛切除术(TLRT)日渐得到学者青睐。TLRT除克服了LVRT和ART的缺陷，还具有术中宫旁切除范围广和出血少以及术后恢复快的优点，却对操作者提出了更高的技术要求。综合各方面因素，我院采用腹腔镜盆腔淋巴结切除，病理检查无淋巴结转移，再行阴式RT。

表2 RT术后7例患者的妊娠情况

注：“-”表示无此项。

RT术后，大多数患者可以自然受孕，但是，有些患者需要依靠辅助妊娠。据报道，RT术后尝试妊娠者，自然受孕率可达70%～79%[8]，本研究中，19例RT术后尝试妊娠者中，自然妊娠6例次，自然受孕率只有32%，一方面可能是由于样本数量过少，另一方面还与远期随访时间较短有关。对于RT术后妊娠时间的选择问题，Dargent等[2]主张术后半年以上考虑妊娠，Schlaerth等[9]则认为由于宫颈管组织比较松弛，主张术后1年内不要妊娠，患者可以通过影像学检查来评估是否适合妊娠。本研究中有2例是在术后0.5～1年妊娠，其中1例妊娠早期流产，1例早产(孕周<32周)，提示或许术后1年再妊娠更适宜。

RT术后患者面临的难题是妊娠期自发流产率和早产率高[10]。Rob等[11]报道，在RT术后妊娠病例中，足月妊娠率为37.3%，早产率为21%，流产率为40.6%，其中早期流产占全部流产病例的60.6%，晚期流产占全部流产病例的39.4%。早产和流产的发生率均高于普通人群。本研究中，足月妊娠率为57.14%，早产率为42.86%，早期流产率为22.22%，没有晚期流产发生。早期流产的主要原因是宫颈功能不全，而晚期流产和早产的主要原因是宫颈功能不全和胎膜早破[12]，后者更多见。由于RT术后生殖道解剖结构的改变，宫颈组织的炎症性再生修复，宫颈腺体组织被破坏，造成宫颈功能不全，从而破坏宫颈微环境，成为诱发妊娠后上行性感染的潜在因素，导致蜕膜细胞、蜕膜巨噬细胞和中性粒细胞的细胞因子发生变化，造成早产性胎膜早破(PPROM)和早产[13]。

虽然目前没有RT术后妊娠管理规范条例，但是有一些关于改善RT术后妊娠结局的防治措施报道，主要包括监测宫颈长度，阴道局部应用孕酮补充治疗，应用抗生素预防阴道上行感染，早期应用糖皮质激素，卧床休息，预防血栓形成等[13]。Crane等[14]指出，妊娠24～28周宫颈长度缩短与早产风险增加有关，通过阴道超声测量可以提供有效信息。Romero等[15]指出对于宫颈<15 mm的孕妇，使用孕酮阴道栓能降低早产发生率。Knight等[16]提议，自妊娠12周开始，应用天然孕酮阴道栓降低过早的子宫收缩引发的早产。对于是否应用抗生素预防感染尚存在争议，Shepherd[17]建议在妊娠16～24周时常规预防性应用抗生素来消除阴道内的菌群，同时每2 个月1 次阴道菌群筛查，必要时采用抗生素治疗。但是，Rob等[18]实验显示预防性使用抗生素不能降低早产和围生期感染率。如果存在早产风险，建议应用类固醇激素预防早产儿呼吸窘迫综合征，但不鼓励预防性使用糖皮质激素。出现不规则出血或轻微宫缩时，嘱咐孕妇减少活动，卧床休息，降低发生早产的风险，注意预防血栓形成。严格规范的产前检查是妊娠成功的关键。

早期流产时妊娠物可经阴道排出，但是中晚期流产时由于宫颈狭窄则只能开腹切开子宫取出妊娠物。Eiriksson等[19]提出早期流产的处理目标是清除宫内妊娠物，尽量减轻残留宫颈的损伤。由于RT术中已行永久性环扎术，因此所有妊娠患者都需经剖宫产手术分娩。RT术后发生子宫破裂、出血等妊娠期并发症的风险较高，故有学者主张在孕34周择期手术。本研究中7例妊娠者5例次妊娠35周以后终止妊娠，没有发生子宫破裂、出血等并发症，可见RT术后孕妇在严密的妊娠期监护下，在足月后终止妊娠是可行的。本研究中选择较安全的子宫下段横切口进行剖宫产。

综上所述，RT手术的安全性已经在临床上得到证实，尽管目前这项手术的术后妊娠情况未达理想状态，但是保留生育功能已经不再是梦想。而关于如何改进手术，提高术后妊娠率，改善妊娠结局仍需要临床工作者在实践中不断探索。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.02.022

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1008-8849(2015)02-0174-03

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