宫颈双C环扎术治疗宫颈功能不全的研究

马艳宏，王亚男，刘玉翠，梁 珊，李伟娟

(1. 河北省石家庄市第四医院，河北 石家庄 050011；2. 河北省藁城市人民医院，河北 藁城 052160)

临床研究

宫颈双C环扎术治疗宫颈功能不全的研究

马艳宏1，王亚男1，刘玉翠2，梁 珊1，李伟娟1

(1. 河北省石家庄市第四医院，河北 石家庄 050011；2. 河北省藁城市人民医院，河北 藁城 052160)

目的 观察宫颈双C环扎术治疗宫颈功能不全患者的临床效果。方法 将40例妊娠并发宫颈功能不全患者随机分为治疗组和对照组，于妊娠15～18周分别进行宫颈内口双C环扎术及改良后McDonald法治疗，观察2组手术情况及妊娠结局。结果 治疗组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组。治疗组足月妊娠18例(90%),早产1例(5%),流产1例(5%),胎儿成活19例(95%)，新生儿体质量(3 300±260)g;对照组足月妊娠14例(70%),早产5例(25%),流产1例(5%),胎儿成活17例(85%)，新生儿体质量(3 050±360)g。治疗组足月妊娠率及胎儿成活率均明显高于对照组,新生儿体质量高于对照组。结论 在妊娠15～18周行宫颈双C环扎术治疗宫颈功能不全，能够明显延长孕周，改善妊娠结局，值得进一步研究和推广。

宫颈功能不全；流产；环扎术；环扎带

孕晚期的流产和早产是一直困扰临床产科医生的重要问题，而大部分孕晚期流产和早产患者都存在不同程度的宫颈功能不全。宫颈功能不全是妊娠中期宫颈无痛性扩张导致反复孕晚期流产和早产的主要原因之一，其发生率为0.1%～2%[1]。临床上最常用来治疗宫颈功能不全的方法是宫颈环扎术[2]，该手术根据手术路径不同分为经阴道宫颈环扎术和经腹宫颈环扎术。前者分为McDonald法和Shirodkar法，McDonald法经阴道膀胱反折，直接作用于宫颈，环扎方便，损伤小；Shirodkar法手术较复杂，时间长，出血多[3]。故目前临床多采用McDonald法,但该法环扎位置仅能达到宫颈中下1/3段。本研究比较了Mersilene环扎带行宫颈双C环扎术与改良McDonald法治疗该病对妊娠结局的影响，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择石家庄市第四医院2012年1—12月收治的宫颈功能不全患者40例，就诊时孕周15～18周；年龄25～40岁，平均26.5岁；孕次2～7次，平均3.7次。其中30例有1次以上的难免流产史，4例有孕28～30周的早产史，无胎儿存活。既往有流产刮宫史30例，有宫颈锥切史3例，有急产裂伤史7例。28例患者非孕期用8号Hegar扩张器无阻力通过。全部病例根据病史、体格检查及B超检查等未发现子宫生殖道异常，符合宫颈功能不全诊断标准:①反复出现的妊娠中晚期流产早产史，无明显宫缩而出现宫口扩张、羊膜囊突出而出现流产、早产[4]。患者感到盆腔压迫感和阴道黏液增多。②辅助检查：孕前子宫输卵管造影证实宫颈功能不全，宫颈管宽度>6 mm，宫颈长度30 mm以下；宫颈内口通过8号Hegar扩张器无阻力；非孕期B超显示宫颈管缩短≤25 mm或呈漏斗状。③临床检查有明显的宫颈损伤史。排除胎儿畸形、宫内感染、活动性出血、胎膜早破、胎盘异常等手术禁忌证[5]及严重内分泌疾病。随机将患者分为2组：治疗组20例，年龄(28.45±4.26)岁；有1次流产史者1例，有2次流产史者11例，有3次及以上流产史者4例；经阴道超声检查宫颈长度(29.56±2.47)cm，宫颈阴道长度(15.11±3.62)cm。对照组20例，年龄(27.37±3.95)岁；有1次流产史者2例，有2次流产史者9例，有3次及以上流产史者3例；宫颈长度(28.91±2.36)cm，宫颈阴道长度(14.58±2.98)cm。2组一般情况比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2术前准备 术前常规行血常规、血凝四项、阴道分泌物、C反应蛋白等辅助检查，排除术前全身及生殖道急性炎症。常规妇科检查，了解宫颈情况，B超测量宫颈长度及内口宽度，B超排除胎儿畸形、胎盘异常等禁忌证。术前每天碘伏擦拭阴道，每天静滴宫缩抑制剂3～5 d抑制宫缩，无明显流产征象和禁忌证者行手术治疗。

1.3手术方法 治疗组行宫颈双C环扎术。具体步骤：①术前排空膀胱，采用硬膜外麻醉，患者取截石位，同时消毒外阴与阴道。②常规消毒铺巾，暴露宫颈，辨认膀胱反折，阴道拉钩上推膀胱，于反折下约0.3 cm水平，应用上海强生公司生产的无菌Mersilene环扎带(一种扁平的编织聚酯带)环扎宫颈内口。第一条环扎带于宫颈2点方向垂直进针，并穿透肌层及宫颈管于4点位置出针，于对侧宫颈9点处打结。第二条环扎带自宫颈10点方向垂直进针，穿透肌层及宫颈管，从8点方向出针，于3点位置打结。打结处均留置足够长度以便日后拆线，且缝线打结要松紧适度，以宫颈口能通过4号Hegar扩张器为宜，残留宫颈管长度≥1.5 cm。③碘伏擦净阴道的血迹，并填塞碘仿纱条，24 h后取出。对照组行改良后McDonald法环扎宫颈：术前准备同治疗组，用10号丝线间断套胶管，进针顺序依次为1点进针11点出针，10点进针8点出针，7点进针5点出针，4点进针2点出针，深度达宫颈肌层2/3，但不穿通宫颈黏膜。松紧度以宫颈口能通过4号Hegar扩张器为宜，残留宫颈管长度≥1.5 cm。

1.4术后处理 术后要求卧床休息保胎，保持外阴清洁，予以清淡饮食保持大便通畅，常规口服益生菌及果糖纤维，静滴盐酸利托君5～7 d、抗生素3～5 d预防感染。密切观察腹痛、阴道流血及流液等情况，若伴有阴道炎予抗炎治疗。停药后观察2～3 d，如无特殊情况可出院。出院后定期产检，在分娩前或孕37周拆线，如有先兆早产、胎膜早破等情况立即拆线。

1.5观察指标 记录2组患者手术情况、分娩孕周、分娩方式、未足月胎膜早破率、早产率及新生儿存活率、新生儿体质量等。

1.6统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计量资料用t检验，计数资料用2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1手术情况 40例手术均顺利完成，术中均无胎膜破裂、大出血等并发症发生。对照组手术时间(23±3.5)min,术中出血(9.7±4.2)mL；治疗组手术时间(18±3.5)min，术中出血(7.5±3.4)mL。治疗组手术时间短于对照组(P<0.05)，术中出血量少于对照组(P<0.05)。

2.2妊娠结局 治疗组术后1例于孕20周因感冒持续咳嗽诱发频繁宫缩难免流产，1例孕35周早产，新生儿存活；余18例均妊娠至足月，其中顺产15例，剖宫产3例，新生儿均存活。对照组1例术后发生阴道炎，宫颈及阴道分泌物培养结果主要为大肠埃希菌及粪肠球菌感染，孕27周流产，胎儿未存活；早产5例，其中3例新生儿存活，2例新生儿死亡，3例分娩前宫颈裂伤；14例足月分娩，其中顺产10例，剖宫产4例，新生儿均存活。见表1。

3 讨 论

表1 2组妊娠结局比较

随着近年来人们多次的人工流产刮宫史和宫颈疾病的治疗，宫颈功能不全的发生率也出现了逐年上升的趋势。宫颈功能不全的病因主要包括先天性子宫畸形如单角子宫、双角子宫、中隔子宫，而且畸形常合并先天性宫颈发育不良；另外胎儿期暴露于己烯雌酚环境中的女婴将来发生宫颈功能不全的概率大大增加[6-7]。获得性因素包括分娩、宫颈锥切术、人工流产、钳刮术导致宫颈结构破坏，使宫颈内口纤维组织断裂，影响宫颈的伸展功能引起孕晚期流产早产。宫口开大5 cm以上剖宫产时，子宫下段切口低，也可以造成宫颈功能不全。本病的诊断主要结合病史、查体、辅助检查等。

宫颈功能不全的治疗方法包括手术治疗和期待疗法[8]，2种治疗方法可以单独使用或联合使用。手术治疗分为经阴道环扎术和经腹环扎术，经阴道手术包括McDonald术和Shirodker术；经腹手术包括传统开腹手术和腹腔镜下手术。期待疗法包括卧床休息、应用分娩抑制剂等。临床中宫颈功能不全一般需进行手术治疗，而宫颈环扎术被认为是孕期治疗宫颈机能不全的有效方法之一。其目的在于对宫颈内口及其形态与功能进行修建和建立，从而增加宫颈管的张力，并阻止子宫下段延伸与宫颈口的扩张，同时帮助宫颈内口负担妊娠后期的胎儿与附属物，而且术后的保胎治疗能够降低子宫肌纤维的张力与延长孕周，最终增加胎儿成活率。宫颈功能不全要早期发现、早期诊断、早期治疗，选择在既往流产或早产前孕周手术，一般选择在妊娠14～24周，无先兆流产或早产症状时，因14周后基本可以排除引起流产的其他因素及胎儿畸形的可能，也可避免手术过早导致流产，而24周后手术易出现胎膜早破、羊膜腔感染，导致早产、新生儿体质量低[9]。本研究选择在孕15～18周进行手术，结果显示，治疗组除1例手术失败外，其余均足月，且孕周较对照组明显延长，新生儿生成率及新生儿体质量均高于对照组。分析原因可能为2组孕周均延长，宫颈双“C”字型缝合，环扎带穿透宫颈管于宫颈两侧打结，能够更加牢固紧缩宫颈，同时Mersilene环扎带较宽，不会因长时间承力而致宫颈裂伤。

目前宫颈环扎术的并发症也引起了学者们的极大关注，并发症随着孕周的增加及宫颈的扩张而逐渐增多[10]。近期并发症主要是胎膜早破、出血及流产，远期并发症主要是宫颈管裂伤、绒毛膜羊膜炎、宫颈管狭窄以及产褥期感染。本研究中对照组术后流产1例，3例分娩前有宫颈裂伤。治疗组1例因术后反复咳嗽，最终诱发频繁宫缩，不得不提前拆线致手术失败。宫颈环扎术后的感染多为生殖道的上行感染，感染严重时可造成宫缩、胎膜早破、宫颈裂伤、流产早产等。另外宫颈环扎术使用的缝线作为异物也加重感染。因此，在术前和术后全面了解病史，详细进行体格检查、辅助检查，完善术前检查及术后处理，严格掌握手术适应证，排除禁忌证，应行必要的血常规、阴道分泌物、C反应蛋白、宫颈分泌物培养等，结果异常者给予对症治疗。术前彻底有效的治疗全身及生殖道感染，对于减少手术并发症、提高手术成功率有重要作用。

综上所述，宫颈双C环扎术操作简单，手术时间短，术后恢复快，并发症少,是预防早产、流产有效、安全的方法。但为保证手术成功，临床中要明确宫颈功能不全的诊断，完善各项检查，严格掌握手术适应证、禁忌证，选择适当的手术时机，术中细致操作，术后预防感染及保胎治疗，这样可极大地提高手术成功率，并获得良好的妊娠结局，提高母婴健康水平。

[1] Rand L,Norwitz ER. Current controversies in cervical cerclage[J]. Semin Perinatol，2003,27(1):73-85

[2] 李从青，丛林. 宫颈环扎术的临床应用及相关研究[J]. 安徽医药，2009，13(9)：1122-1124

[3] 于松. 宫颈环扎术防治早产的疗效[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2008，24(5)：334-336

[4] 曹泽毅. 中华妇产科学[M]. 北京：人民卫生出版社，1999：325

[5] Vincenberghella. Contemporary Use of Cerclage[J]. Clin Obster Gynecol，2007,50(2):468-477

[6] 张昔阴. 实用妇产科学[M]. 2版. 北京：人民卫生出版社，2010：156-157；160

[7] Harger JH. Cerclage and cervical insufficiency:an evidence-based analysis[J]. Obstet Gynecol，2002，100(6):1313-1327

[8] Patro-Malysza J,Leszczynska-Gorzelak B,Marciniak B,et al. The use of pessaries in the treatment of incompetent cervix[J]. Ginekol Pol，2009，80(1):54-58

[9] Cunningham G. 威廉姆斯产科学[M]. 20版. 北京：世界图书出版公司，2010：673

[10] 刘梅兰，张建平. 常见导致中期妊娠胎儿丢失疾病的诊治[J]. 新医学，2014，41(6)：351-354

石家庄市科技局立项课题(131460523)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.02.011

R711.32

B

1008-8849(2015)02-0149-03

2014-04-15