对1例PICC患者应用导丝和穿刺鞘缓解拔管困难的护理体会

2015-03-16关丽侠尤振宇

护理学报 2015年9期

关键词：导丝无菌困难

关丽侠，刘洋，尤振宇

（中国人民解放军第202医院肿瘤介入科，辽宁沈阳 110003）

对1例PICC患者应用导丝和穿刺鞘缓解拔管困难的护理体会

关丽侠，刘洋，尤振宇

（中国人民解放军第202医院肿瘤介入科，辽宁沈阳 110003）

总结1例PICC拔管困难患者应用导丝和穿刺鞘顺利拔管的护理经验。拔管前对患者做好心理护理，让患者了解PICC拔管困难原因及解决方法，缓解患者紧张情绪。行彩超检查，排除血管痉挛、收缩、血栓形成、导管异位所致拔管困难。本例患者拔管困难原因为导管与血管内壁粘连，应用导丝和穿刺鞘拔管。在无菌操作下，剪断部分外露导管并插入导丝，将PICC导管和导丝缓慢向外拨出时仍有阻力，将穿刺鞘慢慢从穿刺点插入，穿刺鞘将导管与血管内膜分离，缓慢将导管拔出，最终顺利拔出导管。

PICC；拔管困难；导丝；穿刺鞘

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）是近年来临床上较常应用静脉穿刺技术，因其置管简单、安全、穿刺成功率高、维护方便，静脉输入高渗液体或刺激较强的药物而广泛用于需化疗、长期输液者[1]。PICC置管应用于癌症患者术后化疗，避免了患者因化疗药物造成的局部疼痛和局部组织坏死[2]，减少了患者反复穿刺的痛苦以及长期化疗引起静脉炎及化疗药外渗引起的严重并发症，提高了肿瘤患者的生活质量。而长期留置PICC也存在较多潜在并发症，如静脉炎、感染、导管堵塞、导管异位、导管破损、拔管困难等。2013年1月我科收治1例乳腺癌术后化疗的患者，结束化疗后发生拔管困难，应用导丝和穿刺鞘顺利拔管，现将护理经验报道如下。

1 临床资料

患者,女,42岁，2013年1月10日入我院确诊为乳腺癌，病理诊断为浸润性乳腺癌。因需化疗于2013年1月15日行PICC置管术，导管为益心达4 F单腔中心静脉导管，穿刺血管为左臂贵要静脉，穿刺点为左肘窝处，置管顺利，置入体内45 cm，外露15 cm，X线摄片提示导管末端位于上腔静脉下段。置管期间患者共行7个周期化疗，2013年8月31日化疗全部结束，予以拔管。安置患者平卧位，左臂外展与身体成45°，经消毒铺巾，戴无菌手套，轻轻旋转导管并缓慢拔管，操作护士感觉有阻力，予以沿静脉热敷10 min后再次拔管，仍觉阻力较大，给予推注生理盐水，并反复热敷，仍拔管不成功，停止拔管。行彩超检查，未见血栓形成和导管异位。

2 护理

2.1 心理护理自患者知晓疾病诊断结果为浸润性乳腺癌，心理焦虑。每次住院化疗，护士对患者心理护理非常重视，7个周期化疗过程中患者虽有情绪波动，经护士心理护理，均配合治疗。化疗结束予以拔管，出现拨管困难时患者再次感到治疗不顺利，对是否能够解决拨管问题缺乏信心，情绪较为焦躁。考虑到如果患者的精神过度紧张，难以接受多次拨管，甚至可能会拒绝拨管。护士对患者拨管困难出现的原因进行分析，患者和家属认知了长期留置PICC可能出现并发症，了解PICC拔管困难问题及解决方法，并且护士对患者进行心理疏导，缓解患者紧张情绪，让患者感到了受尊重和理解，同时增强对医务人员的信任感。

2.2 拔管困难原因分析 PICC拔管困难可能原因有血管痉挛、收缩、静脉炎、血栓形成、感染、导管异位及纤维蛋白鞘形成等[3]。本例患者使用常规拔管方法失败后，行彩超检查，未见血栓形成和导管异位。同时置管侧手臂无红肿、无疼痛及活动障碍，可排除静脉炎，拔管困难原因可能为导管与血管内壁粘连。出现导管粘连的原因，一方面：置入PICC过程中，皮下组织及血管壁遇到创伤后，有纤维蛋白渗出、沉积在受损部位，5～7 d内纤维蛋白未降解并继续存在，成纤维细胞及其他细胞进入纤维蛋白基质，形成导管局部粘连[4]。另一方面：在穿刺置管时，穿刺针误伤了血管内壁，破坏了血管内膜，在局部激活了凝血机制。在凝血过程与纤维蛋白溶解过程相互作用下，局部形成了导管与血管壁的粘连。肿瘤患者的血液黏稠度较高，血流缓慢，在血管内皮损伤的情况下，更易启动凝血机制[5]。

2.3 拔管困难护理对策 PICC拔管前，充分做好患者的准备工作，用热毛巾湿敷穿刺点上方来扩张血管，缓解血管痉挛[6]，同时分散患者注意力,引导患者放松，缓解紧张情绪，以避免由于精神过度紧张、焦虑等使交感神经兴奋，引起血管痉挛或血管收缩[7]。应用导丝和穿刺鞘拔管过程：患者平卧于治疗床上，穿刺侧手臂外展，上臂与躯干成80°～90°。经消毒铺巾，戴无菌手套，超声引导下可见PICC导管末端位于上腔静脉下段。在正压接头处静脉推注10 mL生理盐水，确认导管通畅。在无菌操作下，剪断部分外露导管并插入导丝,借助导丝减缓导管张力[8]。在超声引导下可观察到导丝走向及头端的位置,将PICC导管和导丝一起缓慢向外拔时仍有阻力，将穿刺鞘慢慢从穿刺点插入。为防止体内断管,动作要轻、慢,将导管与血管内膜分离，缓慢将导管拔出，确认导管完整，压迫止血、包扎。观察患者穿刺点无出血，无肿胀，无肢体功能障碍。

2.4 拔管操作注意事项采用常规拔管方法未成功拔管时，立即停止操作，不要强行拔管，以免发生体内断管。应用导丝和穿刺鞘拔管，拔管前测量臂围，便于与拔管后对比，以发现肢体有无发生肿胀或肿胀程度。严格无菌操作，操作前局部皮肤严格消毒，铺无菌巾，穿无菌手术衣，戴无菌手套，导丝和穿刺鞘用生理盐水浸泡及冲洗。因PICC导管在中心静脉中，压力低，为防止发生空气栓塞，在拔管时注意置管侧手臂略低于患者心脏水平，以防空气进入，发生空气栓塞。拨管操作时间较长，要求患者耐心配合。在使用穿刺鞘分离粘连时，动作轻柔，防止将静脉撕破。成功拔管后，指导患者穿刺侧手臂放置软枕上，抬高手臂，防止肢体发生肿胀。若应用导丝和穿刺鞘仍未成功拔管，不能强行用力，在局部麻醉下行血管探查术，游离纤维结缔组织后，再拔出导管[9]。

[1]沈建英,呼滨.经外周静脉插管的中心静脉导管临床应用的探讨[J].中华护理杂志,2001,36(10):785-786.

[2]牛立丽.肿瘤患者行外周置入中心静脉导管化疗的护理[J].中国煤炭工业医学杂志,2009,12(4):651-652.

[3]孙莉,徐秀红.经外周静脉置入中心静脉导管拔管困难一例的护理体会[J].临床误诊误治,2011,24(9):103-104.

[4]李民,王刚,夏贤峰,等.猪致密肠粘连模型建立方法[J].肠外与肠内营养,2014,21(3):175-178.

[5]杨学红,武慧君,郭云.1例PICC置管后血栓形成的原因分析[J].甘肃医药,2014,33(6):479-480.

[6]陈萍,吴启樱,吴桂梅.PICC拔管困难的原因分析与对策[J].护理学报,2009,16(10A):71.

[7]安素才.心脏介入术后并发血管迷走神经反射的护理[J].中国医指南,2009,7(1):126-127.

[8]周竞奋,邢红.1例巧用导丝缓解PICC置管患者拔管困难的护理[J].护理学报,2013,20(8A):65-66.

[9]王缘,袁海娟,李学勤.1例经肱静脉PICC置管患者拔管困难护理[J].临床护理杂志,2014,13(1):42-43.

R472.9

10.16460/j.issn1008-9969.2015.09.064

2014-11-25