提高呼吸内科多重耐药感染床旁隔离落实效果的品管圈实践

朱 晶，王莉莉，寇 咏，冯 梅

（四川大学华西医院 呼吸内科，四川 成都 610041）

提高呼吸内科多重耐药感染床旁隔离落实效果的品管圈实践

朱 晶，王莉莉，寇 咏，冯 梅

（四川大学华西医院 呼吸内科，四川 成都 610041）

目的探讨品管圈活动在提高多重耐药感染床旁隔离效果中的应用。方法由9名护士成立品管圈小组，通过开展品管圈活动，分析导致多重耐药感染床旁隔离落实效果不佳的主要因素，确定改善重点，设定目标、对主要因素进行解析，拟定对策并实施，制定多重耐药处置标准流程，制作了多重耐药床旁隔离专用目录、多重耐药床旁消毒记录单及多重耐药感染患者健康教育资料。比较品管圈实施前后多重耐药感染床旁隔离效果。结果多重耐药床旁隔离不合格率由品管圈实施前48.6%下降至实施后的15.6%，经比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论开展品管圈活动能有效提高多重耐药感染患者床旁隔离落实效果。

床旁隔离；感染管理；品管圈；多重耐药

多重耐药菌(multiple resistant bacteria,MDRO)[1]是指对临床使用的3类或者3类以上的抗菌药物同时耐药的细菌。近年来，多重耐药菌已成为医院感染重要的病原菌，而多重耐药菌感染具有复杂性、难治性等特点，成为临床治疗及医院感染控制重大难题[1-2]。卫生部多重耐药预防及控制指南[1]中指出多重耐药感染患者应尽量给予单间隔离，没有条件实施单间隔离的应当进行床旁隔离。目前，临床由于病床安排、患者费用等原因，大部分多重耐药感染患者只能进行床旁隔离，床旁隔离的有效性成为多重耐药预防及控制中的主要环节。呼吸内科为医院多重耐药预防与控制的重点科室，床旁隔离的落实涉及患者及家属、医生、护士、工人及保洁多个环节，在实施过程存在标识不及时，手卫生不规范、医疗仪器没有专人专用等问题。品管圈（quality control circle,QCC）是员工自动自发的参与管理活动，持续不断的提高护理质量的工作方法[3]。为提高多重耐药患者床旁隔离落实效果，我科2013年9月—2014年6月开展了 “提高多重耐药感染患者床旁隔离落实效果”的品管圈活动，现报道如下。

1 品管圈活动方法

1.1 成立品管圈小组 由自愿参加的来自科室不同层次的9名圈员组成品管圈小组，其中主管护师1名，护师5名，护士3名；学历为本科4名，在读本科4名，专科1名，平均年龄28.5岁。由主管护师担任圈长，负责活动的策划与组织；1名护师担任秘书，负责记录品管圈活动内容，由护士长担任辅导员。品管圈每月召开圈会1次，全体组员汇报活动的进展以及讨论解决在活动中发现的问题；并建立品管圈QQ群及微信群，方便圈员讨论平时遇到的问题。

1.2 主题选定 由圈员通过头脑风暴法，在4个候选题目中就上级政策、重要性、迫切性、圈能力4个方面进行评分,每项按5、3、1进行评价,最后选定“提高多重耐药感染患者床旁隔离落实效果”为本次活动的主题，上述4个方面得分分别为4.4、4.4、4.7、4.0分，总分为17.5分。

1.3 拟定活动计划 本次活动的计划周期为10个月，使用甘特图制定活动计划，将10个步骤进行人员、时间的分配，将QCC的各项工具运用于每一步品管圈活动中。

1.4 现状把握 按照卫生部多重耐药预防及控制指南要求，制定了多重耐药床旁隔离观察表于2013年10月1—31日进行现状调查，观察的内容包括患者及家属床旁隔离措施执行，工作人员手卫生，工作人员床旁隔离措施执行，床旁消毒措施，床旁隔离标识5个项目，每个项目有1处不合格则定为不合格。2013年10月1—31日医院感染科共反馈多重耐药患者9例，当月累计住院时间79 d，每天对每例患者进行1次抽查,共抽查患者79例次，抽查项目395项，床旁隔离不合格共192项，不合格率为48.6%，具体不合格项目见表1。

表1 品管圈实施前多重耐药患者床旁隔离落实不合格项现状调查

1.5 目标设定 目标值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）[4]， 本次活动圈能力为 80%（4.0/5.0），根据80/20原则,患者/家属床旁隔离措施执行率低，工作人员手卫生合格率低,工作人员床旁隔离措施执行率低为本次活动改善重点,累计百分比为81.3%，本次活动的目标值=48.6%-（48.6%×81.3%×80.0%）=17.0%

1.6 解析 经过全体圈员头脑风暴分析，运用鱼骨图，分析造成多重耐药床旁隔离落实效果不佳的主要原因包括：（1）科室进修及轮转医生较多，大部分医生轮转1～3个月，虽然入科时均进行了医院感染知识的培训，但未专门针对多重耐药床旁隔离知识进行强化培训，造成医护人员对相关知识掌握不系统，重视程度不够，在实际工作中隔离措施落实欠全面，如听诊器、血压计未单独使用，查体时病历放于患者床旁桌上等；（2）护士工作繁忙，遗漏床旁隔离标识及器械，如漏贴床旁、腕带标识，漏挂听诊器等；（3）工人及保洁员普遍文化水平低，责任心欠佳，手卫生依从性差，多重耐药隔离未落实，如床旁消毒毛巾未1人1用，环境未消毒等；（4）病房多重耐药患者以床旁隔离为主，医护人员虽然对患者及家属进行了相关教育，但对教育效果的评价及监督不够，患者及家属对床旁隔离的重要性认识不足，存在坐床、探视较多，临床之间相互窜床等现象。

1.7 对策拟定及实施 圈员对每一个问题进行讨论、分析，并制定相应的对策，然后采用评价法，根据80/20原则，选取对策进行实施。

1.7.1 制定多重耐药处置标准流程，并对每位医护人员进行强化培训 流程内容包括：（1）病房接到检验科室电话通知后，办公室护士立即在多重耐药登记本上登记患者的姓名、床号、主管医生、耐药菌等信息并在治疗室专门的白板上记录；及时通知主管医生及责任护士；（2）主管医生在电脑上下达接触隔离医嘱；（3）责任护士将病员进行隔离，有条件时单间隔离，无条件时尽量将同种病源感染者集中隔离，或安置于靠窗或靠墙的位置屏风遮挡；（4）责任护士按照多重耐药床旁隔离目录，准备床旁隔离各种标识，包括床头、病历牌、腕带接触隔离标识；床旁悬挂黄色垃圾袋及洗手液、放置手套；床旁放置听诊器、血压计、体温表等器械专用，不能专用的物品使用后立即予以500～1 000 mg/L的有效氯消毒；（5）主管医生及责任护士对患者及家属进行健康宣教，强调接触患者后洗手，不坐卧床及相互传递物品等；（6）责任护士床旁张贴多重耐药床旁消毒记录单予床尾，指导并督促保洁及工人进行床旁隔离，1次/8 h床旁清洁消毒。多重耐药标准流程张贴于治疗室中，使多重耐药床旁隔离标准化，每一位工作人员特别是新进及轮转人员都能更快更好的掌握及落实。

1.7.2 制作多重耐药床旁隔离专用目录 标明多重耐药床旁隔离的物品及要求，包括床旁及病历牌张贴多重耐药隔离标识，腕带张贴洗手及接触隔离标识，床旁悬挂听诊器，单独使用体温计，床旁悬挂洗手液，使用屏风隔离等。确定多重耐药患者后，由责任护士按照目录逐一准备隔离用品，并贴于多重耐药患者床旁，提示工作人员，减少遗漏。

1.7.3 加强保洁员及工人的培训及考核 保洁及工人常常是多重耐药床旁隔离培训及监测的 “盲点”，针对保洁员文化水平偏低，责任心欠佳等，由医院感染护士专门负责，制作简单清楚的多重耐药床旁隔离卡片对其进行培训，并制作床旁消毒记录单，标明床旁隔离的措施，如每日3次空气消毒及床旁消毒，消毒液浓度等，贴于床旁，由工人及保洁落实后签字，对保洁员及工人的工作进行监督。

1.7.4 多形式强化患者及家属健康指导 制作多重耐药感染患者健康教育资料，内容包括多重耐药的定义、危害、床旁隔离的目的、方法等，以图画为主，图文并茂的形式呈现，挂于每间病房，并由主管护士进行强化宣教，宣教对象除多重耐药患者家属外，还包括病房的其他患者及家属，使病房内的所有患者均知晓床旁隔离的目的及方法，患者及家属之间相互督促，提高落实效果。

1.7.5 持续质量改进 制定科室 “多重耐药床旁隔离落实效果监测表”，由兼职医院感染护士每周对床旁隔离落实效果进行抽查并记录，品管圈小组每月对结果进行总结，并上报科室管理小组，对落实较好的个人、护理组、医疗组进行表扬，对落实不好的进行原因分析及整改，促进持续质量改进。

1.8 统计学方法 应用SPSS 16.0处理数据，计数资料采用百分比进行描述,组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 效果

2014年5月1—31日同样收集所有多重耐药患者床旁监测数据，其中医院感染科共反馈多重耐药患者11例，共抽查73例次，抽查项目365项，不合格57项，不合格率为15.6%，与实施前进行比较差异有统计学意义，经 χ2检验，P＜0.001，见表 2。

表2 品管圈实施前后床旁隔离措施落实效果比较（例次，%）

3 讨论

多重耐药菌感染日益增多，由于其难治性、复杂性等特点，给临床治疗和医院感染的控制带来了严峻的挑战[5]。接触隔离是控制多重耐药感染的主要手段,但实际工作中，隔离措施的落实很难达到[6]。苏琼等[7-8]的调查结果显示，医护人员的手卫生依从性只有69.6%，医疗用具专用执行率只有60%左右；保洁人员对防控知识的掌握及实施正确率只有10%～40%，而患者对多重耐药预防及隔离知识的知晓率为0。本次现状调查结果也显示患者/家属床旁隔离措施执行率低，工作人员手卫生合格率低，工作人员床旁隔离措施执行率低是导致多重耐药床旁隔离落实不佳的主要原因。

品管圈是一种通过以全员参与的方式不断改进临床护理质量的管理方法[9]。将品管圈活动运用于提高多重耐药床旁隔离的效果，全体圈员自发参与，共同选定主题，使管理自下而上，调动广大护士参与多重耐药感染管理的积极性，措施落实更加有效。品管圈活动开展过程中，制定并公示了多重耐药处置标准流程，使医护人员即使刚刚轮转到病房也能很快掌握多重耐药床旁隔离的要求。制作了多重耐药床旁隔离目录，提示医护人员需准备的床旁隔离物品，避免了在忙碌工作中造成遗漏。通过对保洁及工人的强化培训及床旁消毒记录表的使用，督促了保洁及工人按要求进行床旁清洁及消毒。对患者及家属的健康教育采用通俗易懂，图文并茂的宣传资料，使患者及家属易于掌握，并且指导对象除多重耐药患者及家属外还包括病房内的其他患者及家属，内容包括多重耐药床旁隔离的原因及方法，使患者及家属充分认识隔离的重要性，相互督促。本研究通过品管圈活动的开展，使多重耐药感染患者床旁隔离落实不合格率由48.6%下降至15.6%，同时护士在品管圈知识及管理工具的运用方面都得到了提高，有利于多重耐药感染管理的持续质量改进。

[1]《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》的通知[S].卫办医政发[2011]5号.

[2]Mulvey M R,Simor A E.Antimicrobial Resistance in Hospitals:How Concerned Should We Be?[J].CMAJ,2009,180(4):408-415.

[3]姜玉梅,丁 红,黄江琳,等.品管圈活动在麻醉科贵重药品核查管理中的应用[J].护理学报,2014,21（11）：16-17.

[4]刘庭芳,刘 勇.中国医院品管圈操作手册[M]．北京：人民卫生出版社,2012:12.

[5]荣丽娟,钟振锋,萧帼穗,等.持续质量改进在多重耐药菌感染控制中的应用[J].护理学报,2014,21（7）：19-21.

[6]周 健,孟 军,江淑芬．综合ICU多重耐药菌感染的分析与护理干预[J]．护士进修杂志,2012,27(19）:1743-1744.

[7]苏 琼,卢慧娜.医院多重耐药菌感染预防与隔离现状调查及质量改进[J].重庆医学,2013,42(25):3017-3018.

[8]林代琼,李长英,曾成姚.对某三级医院临床保洁员关于医院多重耐药菌感染防控知识知晓情况调查[J].四川医学,2013,34(12):1972-1973.

[9]付 倩,程慧玲.降低心血管内科住院患者跌倒发生率的品管圈实践[J].护理学报,2014,21（1）：18-21.

R473.5；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.09.023

2014-10-17

朱 晶（1981-），女，四川仁寿人，本科学历，主管护师。

冯 梅（1977-），女，四川仁寿人，本科学历，主管护师。

江 霞]