网络医疗健康管理在肿瘤化疗间歇期PICC带管患者中的应用研究

郑 艳 ，张庆庆 ，唐 英 ，李 萍

（1.湖北医药学院附属人民医院 护理部，湖北 十堰 442000；2.石河子大学医学院 护理系，新疆 石河子 832000；3.新疆维吾尔自治区人民医院a.重症医学二科；b.护理部，新疆 乌鲁木齐 830001）

网络医疗健康管理在肿瘤化疗间歇期PICC带管患者中的应用研究

郑 艳1，2，张庆庆3a，唐 英3b，李 萍3b

（1.湖北医药学院附属人民医院 护理部，湖北 十堰 442000；2.石河子大学医学院 护理系，新疆 石河子 832000；3.新疆维吾尔自治区人民医院a.重症医学二科；b.护理部，新疆 乌鲁木齐 830001）

目的探讨对肿瘤化疗间歇期PICC带管患者实施健康管理的效果。方法选取新疆维吾尔自治区人民医院肿瘤化疗PICC患者138例，按照随机数字表将患者分为观察组和对照组各69例。观察组采用网络医疗健康管理方式进行干预，对照组按照传统的健康教育模式进行电话随访。3个月后观察两组患者导管不良事件、并发症、非计划性拔管发生率和导管自我管理能力。结果两组患者自身前后及两组之间导管自我管理能力总分及各维度得分差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者血栓发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者静脉炎、导管感染、导管堵塞、导管断裂、导管脱出率和非计划性拔管率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论对肿瘤化疗间歇期PICC带管患者实施健康管理，显著提高了患者PICC导管自我管理能力，基于网络医疗平台科学规范的健康管理更进一步降低了患者导管不良事件、并发症和非计划性拔管的发生率。

肿瘤；化疗间歇期；PICC；导管不良事件；并发症；导管自我管理能力

健康管理是针对个体和群体的健康进行检测、分析、评估和干预的全过程，在健康评价的基础上，提供针对性的健康改善计划，并鼓励、促使和帮助人们主动采取行动来改善和维护健康[1]。通过提供科学的健康指导、生活方式的干预、调动人们的自觉性和主动性，利用有限的资源达到最大的健康改善效果，实施健康管理是变被动的疾病治疗为主动的健康管理，达到节约医疗费用支出、维护健康的目的[2]。健康管理适用于所有人群，健康人群、亚健康人群、急性病患者、慢性病患者都是健康管理的服务对象[3]。肿瘤是慢性疾病，化疗是目前肿瘤治疗的重要手段之一，它可以有效控制肿瘤的生长、扩散和转移[4]。但是化疗治疗周期长，药物对血管及组织损伤大，若化疗药物外渗，易致局部组织溃烂坏死。因此,PICC以其安全无痛苦、留置时间长、化疗间歇期可带管回家在临床上得到广泛应用。但是若导管管理不当，易造成并发症的发生，文献报道，化疗间歇期导管堵塞发生率高达30.5%[5]。为了安全有效的保留导管，科学规范的自我管理至关重要[6]。新疆维吾尔自治区人民医院在2013年8月成立了PICC健康管理小组，旨在为肿瘤化疗患者提供科学规范的健康管理服务，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2013年12月—2014年6月新疆某三级甲等医院肿瘤内外科、放疗科、血液科、乳腺甲状腺科140例肿瘤患者作为研究对象。患者首次行B超引导结合改良塞丁格技术PICC置管，导管均使用美国巴德公司生产的4-Fr导管。纳入标准：（1）临床病理学检查确诊为恶性肿瘤行化疗方案者；（2）患者的凝血功能正常且外周血管在B超直视下可见，能够顺利完成穿刺置管；（3）在本院置管、维护、拔管者；（4）患者或者家属具有一定计算机水平会上网者；（5）年龄≥18岁且对本项目知情同意者。剔除标准：（1）因各种原因中途退出者；（2）患者资料不全者。按照随机数字表将患者分为观察组和对照组各70例。在化疗间歇期，观察组由经过培训考核的健康管理小组对患者进行基于网络医疗平台的健康管理，对照组按照传统模式进行电话随访。干预过程中对照组和观察组各有1例患者因死亡退出本研究，最终2组各有69例患者完成研究。两组患者的年龄、性别、民族、职业、婚姻、文化程度、医疗付费方式、个人月收入、家庭居住地和居住情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 两组患者一般资料比较（例）

1.2 干预方法

1.2.1 观察组

1.2.1.1 人员的组织和培训 我院2009年12月成立网络医疗健康管理中心，由30名维汉专职健康管理员利用网络医疗和计算机网络负责全院的预约就诊、延伸服务。本研究由健康管理员2名（维汉各1名），静脉治疗专科科护士长1名（任组长），PICC专科护士10名（共13名）组成化疗间歇期PICC健康管理小组。小组成员均接受PICC相关知识的培训共 40 h。 内容包括：（1）患者健康档案的建立；（2）护理延伸服务中的人文关怀、沟通技巧以及护理延伸服务实施记录及效果评价；（3）网络医疗健康管理模式、方式；（4）注意事项和导管不良事件、导管并发症的观察及判断标准。培训完毕进行理论考试，成绩≥80分为合格，进入PICC健康管理小组。培训方式采用多媒体教学和灵活多样的互动式教学方式相结合，如理论授课、分组讨论、个案分析、角色扮演和理论考核等。确保小组成员专科技术操作的规范性、统一性及沟通用语表达的一致性。采用中华护理学会统一PICC置管操作和维护流程。

1.2.1.2 建立PICC健康档案 在患者出院前3 d，由健康管理员对患者疾病情况及PICC导管情况进行全面评估，建立患者健康档案。档案内容包括患者一般资料、疾病相关情况、置管记录和维护记录等。

1.2.1.3 健康干预 患者在带管出院前，健康管理员对患者进行健康宣教，说明带管出院期间健康随访的目的、方法、健康管理联系人员，发放患者的PICC长期维护记录本，告知患者随访的方式、时间、频次安排及要求。随访内容根据肿瘤患者的特点和PICC带管患者易发生的导管问题，制定每次随访交流和健康干预计划，有重点和针对性。干预方式及内容:（1）网络平台电话随访，出院第1个月每周随访1次,随着患者基本知识的掌握，逐渐规范为每2周随访1次，24 h接受患者来电咨询。随访的内容为：指导患者学会日常导管观察，包括穿刺点有无渗液、渗血和红肿、导管体外长度有无变化，贴膜有无潮湿、卷边等；交代日常带管注意事项，如不要用置管侧肢体提取重物，做引体向上的动作等；对患者出现的问题给予针对性指导并教会其处理方法，耐心听取患者和家属的问题及时了解带管患者的动态变化，鼓励带管患者参加日常的社会交往及工作，鼓励置管患者相互交流，增强生活的信心。（2）QQ群，对于能够经常接触网络并掌握一定计算机水平的患者，在其带管出院前登记QQ号码，建立PICC患者QQ群，将患者加为群友，2名健康管理员每周二20：00—21:00轮流在网上以群聊的形式答疑，回答共性问题。针对问题较多，较严重的患者，则记录其问题，另找其他时间通过QQ聊天窗口或者语音聊天与其沟通，指导患者导管观察及其日常生活带管注意事项，出现问题及时去医疗机构寻求专业人员处理。（3）PICC园地论坛，在医院网络医疗健康管理平台网页上建立PICC园地论坛，分别为PICC基本知识、导管维护知识、并发症处理和经验共享4大板块，供患者提出存在的困惑与困难。健康管理员定期答疑并在网页上发布PICC有关的视频、音频、文字、图片等资料供患者浏览。当发布有价值的资料时，健康管理员随即在QQ群发布通知，提醒患者浏览。（4）短信提醒，网络医疗健康管理平台每周1次短信，回答患者共性问题，监督提醒患者按时行导管维护。（5）门诊随访，我院已开设PICC专科门诊，由健康管理小组成员负责,及时接诊门诊及外院患者的导管维护和健康教育。

1.2.2 对照组 由病区管床护士进行常规健康教育和随访。在患者出院前3 d进行健康教育，包括PICC基本知识，导管维护知识及带管活动注意事项。建立患者出院登记本，由管床护士在出院后的第1、第2、第 3、第 4、第 6、第 8、第 10、第 12周进行电话随访，每次10～15 min，随访内容为：患者身体状况、PICC导管观察情况、导管维护依从性和导管并发症发生情况，针对患者提出的问题给予即时指导。患者来PICC门诊做导管维护，检查患者导管维护记录，记录患者并发症发生情况。

1.3 评价指标 评价指标包括导管不良事件、并发症，非计划性拔管率和患者导管自我管理能力。

1.3.1 导管不良事件和并发症判断标准 （1）导管脱出：导管脱出体外预留长度2 cm以上。（2）导管堵塞：输液速度减慢或停止，无法抽到回血和冲管。（3）导管断裂：注液过程中连接翼与导管连接处出现药液外渗。（4）导管相关性感染：穿刺点处红、肿、疼痛或有脓性分泌物等，对分泌物进行培养证实为细菌感染。（5）机械性静脉炎：机械性静脉炎的判定标准依据美国静脉输液护士协会制定的机械性静脉炎诊断标准。（6）血栓：术肢出现肿胀、肌肉酸痛，行血管B超检查证实有血栓形成。

1.3.2 导管非计划性拔管 导管置入后因并发症发生导致导管未完成治疗而提前拔管。

1.3.3 肿瘤患者PICC自我管理能力问卷 该量表是由上海复旦大学护理学院刘春丽等研究者以自我管理理论为基础编制[7]。包含带管日常生活、运动、日常导管观察、导管维护依从性、信息获取、导管异常情况处理、导管管理信心7个维度36个条目。采用Likert 5级计分，1～5分为完全没有做到～完全做到。患者得分越高说明患者导管自我管理能力水平越高。肿瘤患者自我管理能力问卷内容效度指数为0.922；问卷的内部一致性信度系数Cronbach’s α为 0.874，本研究预实验 Cronbach’s α 为 0.932。

1.4 资料收集 由本试验研究者根据试验评价指标设定调查表内容。对照组和观察组患者导管不良事件、并发症发生情况包括机械性静脉炎、导管感染、导管堵塞、导管断裂、导管脱出和血栓的评估由PICC健康管理小组在患者每周1次的导管维护时进行专业评估及患者在携带导管出现问题时即时评估。患者PICC导管自我管理能力测评由研究者于患者出院前3 d内收集基线资料，健康管理3个月时收集终末资料。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0进行统计学分析，计数资料以构成比表示，采用χ2检验进行统计推断，计量资料采用均数±标准差表示，采用方差分析行统计推断，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者导管不良事件、并发症和非计划性拔管发生率比较 观察组患者静脉炎、导管感染、导管堵塞、导管断裂、导管脱出、非计划性拔管率与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），血栓的发生率两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者导管不良事件、并发症和非计划拔管发生率比较（例，%）

2.2 两组患者干预前后PICC导管自我管理能力得分比较 两组患者导管管理能力总分及各维度得分比较，差异有统计学意义（P＜0.01），见表3。

表3 两组患者干预前后导管自我管理能力得分比较（±S，分）

表3 两组患者干预前后导管自我管理能力得分比较（±S，分）

指标 对照组（n=69） 观察组（n=69） t P总分 33.17±26.63 72.21±36.48 12.178 ＜0.01日常导管观察 6.67±5.49 14.30±7.28 11.556 ＜0.01导管维护依从性 4.72±4.38 9.96±5.39 9.909 ＜0.01导管管理信心 4.70±3.86 10.26±5.28 11.966 ＜0.01导管异常处理 3.83±3.02 8.20±4.23 11.995 ＜0.01导管信息获取 2.80±2.33 6.30±3.16 12.488 ＜0.01带管运动 3.79±3.05 8.44±4.36 12.659 ＜0.01带管日常生活 6.67±5.45 14.74±7.50 12.300 ＜0.01

3 讨论

3.1 肿瘤化疗间歇期PICC患者实施健康管理的效果 本研究结果显示，对肿瘤化疗间歇期PICC带管患者实施健康管理后，两组患者导管自我管理能力得到了显著提高，观察组患者导管自我管理能力得分提高较对照组更显著，表明对肿瘤患者实施健康管理的措施是可行和有效的。随着肿瘤患者生活质量的不断提高，PICC带管患者对健康管理的深层次需求日益突出，现代化的健康管理服务受到患者的欢迎。系统化、规范化的健康管理干预能够提高PICC带管患者导管维护依从性，使患者自愿采纳有利于健康的行为和生活方式，通过日常生活中患者导管的自我管理以预防和减少导管相关并发症,避免非计划性拔管的发生，维护患者及导管的安全，保证患者的正常治疗。在对患者进行全面评估的基础上，健康管理员适时地根据患者带管过程中出现的问题进行针对性的指导，避免并发症的发生影响导管的安全留置。电话、短信和QQ随访等现代化信息手段的结合应用，优化了健康管理服务方式[8]。多样化的健康管理方式为患者提供了优质的护理延伸服务，符合卫生部的优质护理服务要求，顺应了健康管理的信息化发展趋势。

3.2 对肿瘤化疗间歇期PICC带管患者实施科学规范健康管理的重要性 传统的健康教育虽然也做到了每月1次的电话随访，但是随访没有计划性，内容比较零散，效果不明显。成立PICC健康管理小组，由专职健康管理人员对患者进行科学规范的健康管理，使相互信赖的医患关系得到了延续性发展。观察组患者通过接受网络医疗平台健康干预，对PICC导管留置期间的自我观察重点，如何适时、适量的活动，预防常见并发症的发生以及如何应对可能发生的紧急情况等有了全面、系统的认知和掌握，能够树立起导管管理的信心，发挥自我管理潜能，在日常生活中积极获取导管照护信息，对导管实施细心照护，对导管的管理更加主动，导管维护的依从性增高[4]。而对照组只是被动的接受常规的PICC导管健康教育内容，对导管管理参与程度较低，尤其是居家护理期间缺乏连续、主动的观察与自我管理，对导管异常情况的后果认识不足，导致预防并发症措施落实不到位，导管观察不到位，以及出现并发症的早期表现时不能应急处理或处理不规范，从而达不到有效的导管自我管理要求。

3.3 医院提供的健康管理有待延伸 我院目前开展的网络医疗健康管理服务模式尚在试运行阶段，提供的健康管理服务范围有待进一步扩大。本研究的对象是在本院置管、维护和拔管的患者。如果能够搭建一个与社区卫生服务机构紧密结合的信息沟通平台，与下一级卫生医疗机构形成PICC维护网，使健康管理信息平台能够实现自动风险提示、风险评估等，并且做到与社区资源共享，实现双向转诊和及时干预[9]，PICC带管患者的管理水平将会上一个新的台阶。

综上所述，对肿瘤化疗间歇期PICC带管患者进行健康管理，满足了患者个体化、合理化和具体化的需求，真正做到“因人制宜、因需施护、因人施护、因病施护”[10]。成立健康管理小组基于网络医疗平台实施健康管理，科学规范的管理措施，显著降低了患者导管不良事件、并发症和非计划拔管发生率的发生，进一步提高了患者导管自我管理能力，保证了导管的安全留置和患者的安全。

[1]Zhao Y,Ash A,Ellis R P,et al.Disease Burclen Profiles:an Amerging Tool for Managing Managed Care[J].Health Care Manag Sol,2002,5(3):211-219．

[2]李 萍,王玲玲,陈 晨,等.新疆某三甲医院住院患者出院后健康管理需求调查[J].中华现代护理杂志,2013,19（10）:1142-1147.

[3]刘春龙．浅谈健康管理[J]．中国预防医学杂志,2010,11(6)：641-642．

[4]王玲欢,秦银欢,金 佳,等.慢性病自我管理项目在妇科恶性肿瘤PICC化疗患者中的实施[J].中国护理管理,2014,14（4）:431-434.

[5]崔 昱,陆欣欣,王 荣,等.280例患者经外周置入中心静脉导管置管及护理[J].实用护理杂志,2001,17(5):36.

[6]张晓蓉,李赛兰,龚宝珠,等.肿瘤患者携带PICC的健康教育[J].实用临床医药杂志:护理版,2007,3(2):30-34.

[7]刘春丽,颜美琼,陆箴琦,等.肿瘤患者PICC自我管理能力量表的构建及测评[J].护理学杂志,2012,27（23）:1-4.

[8]郑 艳,侯 铭,唐 英,等.化疗间歇期患者 PICC健康管理知识和方式需求调查[J].护理学报,2014,21（13）:1-4.

[9]张桂秋,闫树英,杨晓燕,等.健康管理对出院后产褥期母婴健康的影响[J].中华护理杂志,2014,49（3）:293-296.

[10]宋玉磊,徐桂华,王秋琴,等.江苏省785名中医院护士中医护理培训需求的调查分析[J].护理学报,2013,20（12A）:32-36.

Effect of Network Medical Health Management on Patients with PICC Tube during Intermittent Chemotherapy

ZHENG Yan1,2,ZHANG Qing-qing3a,TANG ying3b,LI Ping3b
（1.Dept.of Nursing Administration,People’s Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine,Shiyan 442000,China;2.Dept.of Nursing,School of Medicine,Shihezi University,Shihezi 832000,China；3a.The Second Division of ICU；3b.Dept.of Nursing Administration,People’s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,Urumchi 830001，China）

ObjectiveTo discuss the effect of health management on patient with PICC tube during Intermittent chemotherapy.MethodsWe had selected 138 cases of patient with PICC tube during tumor chemotherapy in People’s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region randomly and patients were divided into experiment group and control group.In experiment group,network medical health management mode was implemented for health intervention and in control group,traditional health education mode of telephone follow-up was used.The incidence of complications,rate of unplanned extubation and patients’self-management ability of catheter were recorded three months after health management.ResultsThe difference was statistically significant in selfmanagement ability of catheter in two groups （P＜0.05）.There was no statistically significant difference on the incidence of thrombosis（P＞0.05）；the incidence of phlebitis,catheter infections,catheter jam,catheter fracture,the falling off of catheter and unscheduled decannulation in experiment group was obviously lower than that in control group and the difference was statistically significant（P＜0.05）.ConclusionThe implementation of health management based on network medical platform for patient with PICC tube during intermittent chemotherapy can significantly reduce catheter-related complications, adverse events of patients and unplanned extubation rate,and improve patients’self-management ability of catheter.

tumor;intermittent chemotherapy;PICC;adverse events;complications;self-management ability of catheter

R473.73

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.09.009

2014-08-27

新疆维吾尔自治区科技支撑计划项目（201142165）新疆维吾尔自治区人民医院院内基金项目（20140133）

郑 艳（1980-），女，湖北十堰人，本科学历，硕士研究生在读，主管护师。

李 萍（1964-），女，新疆乌鲁木齐人，硕士，副教授，硕士研究生导师，护理部主任。

方玉桂]