全胸腔镜下纵膈肿瘤切除术21例围手术期护理体会

朱春妹， 朱 红

（南通大学附属吴江医院胸外科，江苏吴江 215200）

全胸腔镜下纵膈肿瘤切除术21例围手术期护理体会

朱春妹， 朱 红

（南通大学附属吴江医院胸外科，江苏吴江 215200）

纵隔肿瘤；围手术期；护理

纵膈肿瘤的传统开胸手术具有出血多、创伤大、恢复慢以及术后胸部瘢痕大等缺点［1］。而电视辅助胸腔镜手术（vido-assisted thoracoscopic surgery，VATS）具有创伤小、出血少、对心肺功能影响小，安全可靠，术后恢复快等优点，目前已经成为后纵膈神经源性肿瘤及中纵膈囊肿的首选手术方法，亦成为胸腺切除的另一个重要路径［2-4］。我院在2010 年1月-2013年6月应用全胸腔镜行纵膈肿瘤切除术21例，经精心护理，疗效满意，现将护理体会报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 21例病例中，男5例，女16例，平均年龄（37.3±9.2）岁。10例无临床症状，其余11例有胸闷不适、乏力、咳嗽及不同程度胸痛等。术前均行X线、CT或MR等检查，肿瘤偏向左胸5例，偏向右胸3例，主要局限前纵膈13例。所以患者术前均未行针刺活检。

1.2 手术方法 采用双腔气管插管麻醉，术中健侧单肺通气。胸腔镜套管切口根据肿瘤位置确定。对于前纵膈肿瘤，胸腔镜一般自左侧或右侧第5、6肋间腋中线置入，胸腺切除操作孔一般取腋前线第3肋间和锁骨中线第5肋间，其他可视病灶部位适当调整。中纵膈肿瘤，观察孔取腋中线6、7肋间，2个操作孔分别位于第4肋间腋前线和第6肋间腋后线上。后纵膈胸腔套管置于腋前线第5、6肋间，操作孔2-3个，根据病变部位调整。术中采用超声刀、电凝钩分离肿瘤，肿瘤完整切除后，放入标本袋。术后按常规方法放置胸腔闭式引流管。

2 结果

全组患者均实施胸腔镜纵膈肿瘤切除术，手术过程顺利，全组无手术死亡。手术平均时间109.5±9.4分钟，术中平均出血量72.8±25ml，术后平均引流时间49.2±22.4天，术后平均住院时间6.9±2.8天。术后病理显示胸腺瘤4例、胸腺囊肿7例，胸腺脂肪瘤1例，前纵隔畸胎瘤1例，食管囊肿1例，心包囊肿2例，后纵隔神经鞘瘤4例，后纵隔神经纤维瘤1例。所有患者术后恢复良好，无并发症。所有患者随访目前情况良好。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理：患者在围手术期易产生恐惧心理，出现程度不等的焦虑情绪。大部分患者对手术方式缺乏了解，既想接受新的手术方法方式，同时又担心新手术方式的疗效。护士应给患者给予心理安慰，除讲解手术一般注意事项外，重点向患者讲解胸腔镜手术的操作步骤、与一般开胸手术的区别、优点及近年来本院的开展情况和效果，并让术后患者现身说法，帮患者消除对胸腔镜手术的疑虑，促进患者保持良好的情绪接受手术治疗。

3.1.2 术前准备：完善术前各项常规检查。吸烟会使气道上皮结构和功能发生改变，使黏膜纤毛清除能力下降，小气道变窄而影响排痰；吸烟还可延迟手术伤口愈合［5］。因此，入院后禁止患者吸烟，术前要求禁烟2周以上；护理人员应进行充分的术前宣教，让患者意识到禁烟的重要性。术前两天指导患者练习床上大小便，术前应禁食8-12小时，禁止饮水4小时。手术前晚应用镇静药物，使患者保持良好的睡眠。

3.2 术后护理

3.2.1 一般护理：患者术毕回病房后，安置好患者，妥善固定管道，保持引流管通畅；24小时严密监测患者血压、心率、呼吸和血氧饱和度变化，发现异常立即报告医生。对于年老体弱患者，减慢输液速度，防止肺水肿发生。本组患者中，有2例术后出现心率偏快、心律不齐，经处理后，均恢复正常。

3.2.2 呼吸道管理：胸腔镜手术创伤小、疼痛轻，术后患者敢于咳嗽咳痰，较易配合呼吸道管理，肺部并发症相对较少。但胸腔镜手术术中采用单肺通气，术中术侧肺萎缩，同时部分患者由于胸腔镜手术过程中肺部牵拉较多，加上麻醉药物的应用，致使术后呼吸道分泌物增多，术后可发生肺部感染、肺不张等并发症。因此，护理人员术后应加强宣教，讲解咳嗽排痰的重要性，指导并鼓励患者进行深呼吸和有效的咳嗽排痰，定时翻身、拍背。并加强雾化吸入，可根据医嘱应用氨溴索雾化吸入。对于术后疼痛不敢咳嗽的患者，适当应用镇痛药物缓解疼痛后再鼓励患者咳嗽咳痰。本组患者护理得当，无肺部感染发生。

3.2.3 引流管的护理：⑴胸腔闭式引流管的护理：妥善固定引流管，正确贴上包括名称、外露长度、置入时间等的专用标识。保持胸管引流通畅，胸管每小时挤压1次，防止堵塞、扭曲。注意观察胸液的颜色、量和性质；若胸腔引流液＞200ml/小时，连续3个小时，则提示胸腔内活动性出血可能，应及时报告医生。当胸腔引流液＜50ml/天，咳嗽时无气体逸出，双肺呼吸音清晰，胸部X片检查提示肺部复张良好，胸腔内无积液或积液量少时，可拔除胸腔引流管。胸管拔除后注意观察患者有无胸闷气急，有无皮下气肿，伤口敷料有无渗液、渗血等情况。⑵导尿管护理：保持导尿管固定在位，引流通畅，避免受压、扭曲。严格无菌操作，防止尿路感染。术后第2天即可拔管，以便于患者早期下床活动。

3.2.4 疼痛护理：胸腔镜手术切口小，不需撑开或切断肋骨，大多数患者疼痛轻，几乎不用或少用镇痛药物。但部分患者对疼痛耐受力差，部分患者术后出现惧痛怕咳嗽，可考虑镇痛泵持续镇痛，或根据医嘱应用哌替啶、芬太尼透明贴等镇痛药物，让患者疼痛减轻，以利于患者进行有效咳痰。

3.2.5 加强功能锻炼：术后当天可让患者根据自身情况，练习术侧上肢上举、后伸、内收运动，活动下肢，在床上利用拉带练习活动。并视患者恢复情况适当进行床边活动，以不感疲劳为宜；早期活动可减少术后肺部并发症的发生率，预防深静脉血栓的形成，并患者缩短住院时间， 减轻患者的经济负担。

3.2.6 饮食指导：手术当日麻醉清醒后6小时即可进流质食物，以后视情况逐渐半流质、普食。早期宜予清淡易消化饮食，逐渐增加高蛋白、高热量、维生素丰富的饮食，如鸡蛋、牛奶、新鲜水果蔬菜等。同时应注意多进粗纤维饮食，保持大便通畅。

3.2.7 手术并发症的观察和护理：术后常见并发症主要是出血和肺不张。术后24小时内严密观察患者生命体征，注意观察胸液的颜色、引流量和性质变化。做好呼吸道管理可有效避免肺不张的发生。胸腺瘤患者手术后有并发重症肌无力的潜在危险，表现为呼吸困难、发绀、烦躁不安、气道内分泌物增多而无力排出等严重缺氧的症状，应多巡视和观察，术后保证充分供氧，合理使用抗生素，避免发生肺部感染，禁用肌松剂和中枢抑制药物，如吗啡等。本组患者术后未出现出血及肺不张并发症，4例胸腺瘤患者未出现重症肌无力。

4 讨论

胸腔镜纵隔肿瘤切除适合多数纵隔肿瘤治疗，与传统开胸手术相比可取得同等效果，但住院时间短、切口小、疼痛轻，术后患者敢于咳嗽、咳痰；术后呼吸道较易管理和控制，减少了呼吸道并发症的发生。做好围手术期规范化护理是保证全胸腔镜纵隔肿瘤切除术成功的必要措施，术前加强患者的心理护理，做好术前呼吸道的管理，术前戒烟，并学会有效咳嗽排痰的方法；术后密切监测生命体征，保持呼吸道通畅，尽早拔除胸腔引流管，及早下床活动，从而预防和减少了深静脉栓塞和其他并发症的发生，最终以达到减轻护理人员的护理难度及患者安全出院的目的。

［1］邓海青，杜正隆，钟齐庆.不同手术方法治疗原发性纵隔肿瘤的效果比较［J］.右江民族医学院学报，2010，32（3）：317-318.

［2］Johannes B，Heinz W，Andreas G，et al.Early experience with robot-assisted surgery for mediastinal masses［J］.Ann Thorac Surg，2004，78（2）：259-265.

［3］Toddl LD，Mark J，Krasna，et al. Multicenter VATS experience with mediastnal tumor［J］.Ann Thorac Surg，1998，66（1）：187-192.

［4］Shintani Y，Funaki S，Nakagiri T，et al. Experience with thoracoscopic resection for mediastinal mature teratoma： a retrospective analysis of 15 patients［J］ Interac Cardiovasc Thorac Surg，2013，16（4）：441-444.

［5］吴新海，郑利民.吸烟对围术期患者病理生理和麻醉效果的影响［J］.国际麻醉学与复苏杂志，2011，32（1）：93-95.

（护理医学栏目编辑：张 健）

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