关节镜治疗踝关节继发性骨关节炎中短期疗效分析

陈永良，刘清晨，付丽敏，吕永明，徐 丛△

（1.承德医学院附属医院关节外科，河北承德 067000；2.宽城县医院）

临床医学

关节镜治疗踝关节继发性骨关节炎中短期疗效分析

陈永良1，刘清晨2，付丽敏1，吕永明1，徐 丛1△

（1.承德医学院附属医院关节外科，河北承德 067000；2.宽城县医院）

目的：探讨应用踝关节镜治疗踝关节继发性骨关节炎的疗效。方法：9例踝关节骨关节炎患者行踝关节镜检查和关节镜手术治疗。结果：所有患者均获得随访，术后平均随访18个月。根据美国足踝骨科协会（AOFAS）的评分标准，优4例、良4例、可1例，优良率为88.89%，所有患者均未出现术后感染及神经血管损伤等并发症。结论：踝关节镜手术可明显改善踝关节继发性骨关节炎的疼痛症状，对踝关节炎的诊治有重要意义，值得临床推广。

踝关节；关节镜；继发性骨关节炎；手术

踝关节镜在临床应用较少，手术操作受到一定限制，比膝、肩关节镜更加困难，但许多踝关节病变可以通过踝关节镜技术得到解决。本研究自2009年5月-2012年10月行踝关节镜手术9例，取得了满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组9例踝关节继发性骨关节炎患者，男4例、女5例，年龄19-59岁，平均年龄43岁；左踝5例、右踝4例，均为单侧；病程5个月-7年，平均4年；随访时间12个月-36个月，平均26个月。9名患者原发疾病：踝关节软组织撞击3例、软骨剥脱1例、骨质增生（骨赘）4例、炎症1例；X线片显示关节边缘有轻度反应性增生性变化7例，有严重反应性增生性变化2例。9例患者均有不同程度的关节肿胀、疼痛和活动受限。

1.2 治疗方法 行硬膜外麻醉。术前标记内外踝、胫骨和距骨，确定关节间隙，并标记胫前肌腱、拇长伸肌腱、趾长伸肌腱和足背动脉。患者取平卧位，术中配合徒手牵引。手术采用踝关节前内侧和前外侧入路，部分病人增加后外侧入路。先于前外侧入路处插进9号针，于胫距关节腔内注入生理盐水30ml左右，自针尾取下注射器见有液体自然流出后，先用尖刀片于注射孔处作一小切口，再用血管钳撑开周围软组织至关节囊外，将关节镜套管和锐性穿戳器对准踝关节前侧腔室进行穿戳，至前关节囊后改用钝性穿戳器穿戳，有脱空感及液体自穿戳器套管内流出即停止。用同样方法作踝关节前内侧入路及后外侧入路开口。手术关节镜采用30°镜，镜检后分别用关节镜刨削器对踝关节腔内增生滑膜、纤维束带、不平整关节软骨面和剥脱软骨进行刨削，直至关节面软骨基本平整；有骨赘增生的，改用磨钻将骨赘磨平。再用射频汽化仪以1-2级低能量射频对软骨面进行修整、固缩、裂隙固定，残留滑膜切除并彻底止血。术后棉垫加压包扎24h，麻醉清醒后即开始行踝关节功能锻炼，早期间断性主动、被动活动，不负重。1周后拆线。对于肿胀、积液反应不严重者可逐渐加大活动频率，术后3周起逐渐负重功能锻炼。肿胀、积液消退后在关节腔内注射透明质酸钠，每次2ml，每周1次，3次为1个疗程。

2 结果

3例患者术后48h出现关节疼痛和轻度肿胀，1周后好转；所有患者均未出现感染及神经血管损伤等并发症。所有患者随访均满1年，平均随访18个月。根据美国足踝骨科协会（AOFAS）的评分标准（包括对疼痛、各方面活动范围、步态、稳定性以及韧带情况的评价，共100分）：90-100分为优、75-89分为良、50-74分为可、＜50分为差。9例患者中，优4例、良4例、可1例，优良率为88.89%。

3 讨论

踝关节骨关节炎由多种原因共同作用所致，使软骨磨损或影响软骨细胞代谢，进而影响关节滑膜、软骨下骨及关节周围的肌腱、韧带等［1-2］；关节腔内压力增加，滑膜充血、增生，导致踝关节疼痛并影响踝关节的活动程度。治疗方法主要包括保守治疗和手术治疗。保守治疗包括休息、物理疗法、口服非甾体类药物和局部封闭治疗等。踝关节骨关节炎的治疗目标是缓解疼痛，改善关节功能，保守治疗多能缓解非活动状态的疼痛，对活动后出现的疼痛效果不佳，且不能处理踝关节滑膜、软骨等病变。因此，对于踝关节继发骨关节炎更为有效的治疗是关节镜下踝关节清理，去除病因，具有微创治疗、能早期进行功能锻炼等优点［3］。骨性关节炎为慢性渐进式发展，本研究术后随访1-3年，以了解近期临床效果。本研究采用踝关节镜治疗踝关节继发性骨关节炎患者9例，根据美国足踝骨科协会（AOFAS）的评分标准，术后疗效的优良率为88.89%（8/9）。

踝关节间隙狭小，神经、血管密集，肌腱和韧带结构复杂，关节镜手术操作空间狭小，手术难度较大，若操作者技术不娴熟，极易损伤周围组织，甚至对手术器械造成损毁。因此，应做好充分的术前准备，标记好血管、肌腱的走形，尽量避免术中造成损伤。由于单一手术入路很难清晰显露距骨关节面，为此，手术入路均为前外侧、前内侧和后外侧，主要目的是既能方便清晰的进行手术操作，还可以避免损伤周围组织，以降低手术并发症的发生几率［4］。

骨关节炎主要表现为关节软骨变性、糜烂及骨赘形成，病理生理变化主要为滑膜增生、软骨变性、血管浸润，软骨下骨硬化，骨质增生；软骨碎屑脱落，关节内炎性因子释放增多，引起慢性非特异性炎症，滑膜增厚、充血水肿、血管增生。针对上述病变特点，踝关节镜手术应首先清理关节内能造成撞击和卡压的软组织，常规先用刨刀清理关节内增生的滑膜和清理游离体［5］。目前，对于踝关节软骨病变，影像学检查的漏诊率高达40%-50%［6］。因此，术中应仔细探查，刨削修整破坏的关节软骨面，磨削关节周围骨赘，然后再用射频处理软骨面，使其光滑、平整，同时还可运用微骨折技术使软骨下骨血管再生，促进纤维软骨或透明软骨再生，修复软骨面的损伤［7］。

总之，运用踝关节镜技术能全面系统的探查踝关节结构，不仅可以处理滑膜、关节软骨损伤等，还可在术中进行韧带动态应力试验，检查并处理软组织损伤。关节镜微创手术，切口小，损伤小，可减轻患者痛苦，并能进行早期功能锻炼，且并发症少、恢复快。踝关节镜微创手术技术可明显改善骨关节炎症状及关节功能，配合良好的牵引技术，可取得良好的临床效果，值得临床推广。

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SHORT AND MID-TERM EFFECTS OF TREATING SECONDARY OSTEOARTHRITIS OF ANKLE JOINT WITH ARTHROSCOPY

CHEN Yong-liang， LIU Qing-chen， FU Li-min， et al

(Department of Joint Surgery, the Affiliated Hospital of Chengde Medical College, Hebei Chengde 067000, China)

Objective：To investigate the curative effects of treating secondary osteoarthritis of ankle joint with arthroscopy. Methods：9 cases secondary osteoarthritis of ankle joint patients were treated with arthroscopic examination and operation. Results：All the patients were followed up for average 18 months. According to American AOFAS standard，the excellent and good rate was 88.89% （8/9）. Conclusions：Arthroscopic operation can improve the pain symptoms of secondary osteoarthritis of ankle joint obviously， and plays important role in its' diagnosis and treatment. So it is worthy of clinical promotion.

Ankle joint； Arthroscopy； Secondary osteoarthritis； Operation

R684.3

A

1004-6879（2015）01-0015-02

2014-05-30）