外伤性镫骨骨折的诊断及手术治疗*

张纪帅 王若雅 韩维举

外伤性镫骨骨折的诊断及手术治疗*

张纪帅1王若雅1韩维举1

头部外伤是造成听骨链中断较常见的原因之一［1］，由于间接的作用力，使听骨链发生中断、脱位，如时间久远，可使某些听骨远端缺血坏死，特别是砧骨长突，最易发生骨折［2］；而镫骨的外伤性骨折极为少见［3～5］，目前国内外鲜有报道。与其他部位的听骨链中断相比，镫骨骨折听力学特点除了表现为传导性聋外，同侧镫骨肌声反射有可能引出是特别值得注意的特征。因涉及前庭池及其解剖的特殊性，镫骨手术是耳显微外科领域内的高难技术［6］。为总结外伤性镫骨骨折患者的听力学特点、诊断及手术治疗效果，本文回顾性分析解放军总医院经手术确诊的5例外伤性镫骨骨折患者的临床资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 以解放军总医院1995年1月～2013年10月收治的因外伤引起且经手术探查确诊为镫骨骨折的5例患者为研究对象：例1患者女性，36岁，因外伤后左耳听力下降伴耳鸣1年入院；患者1年前从2米高处摔下，左侧头部着地，当时神志不清，左耳流血，经当地医院救治，伤后4小时神志清醒，即感左耳听力下降，伴头晕，无面瘫；1天后左耳流血自行停止，听力无明显恢复，伴耳鸣呈“吱吱”声，头晕仍间断出现。例2患者男性，66岁，因拔牙后左耳听力下降2个月入院；患者2个月前接受左下第三磨牙残根拔除时突觉左面部麻木，左耳闷胀感、听力下降伴耳鸣、眩晕，术后症状持续存在，并出现耳内物体碰击声，摇头及行走时加重。例3患者女性，21岁，因外伤后右耳听力下降4年入院；患者4年前被摩托车撞伤，当时昏迷，伴头痛、恶心、呕吐，右耳及鼻部流血，于当地医院治疗发现右耳听力下降，偶伴“嗡嗡”样耳鸣。例4患者男性，18岁，因右耳外伤后听力下降1年余入院；患者1年前骑摩托车时摔伤，当时头部右侧着地，右耳出血伴听力下降、“嗡嗡”声耳鸣；当地医院按颅骨骨折治疗3天后右耳出血停止，听力无好转，耳鸣仍存在。例5患者女性，29岁，因颅脑外伤后左侧面瘫、左耳听力下降2个月入院；患者于2个月前因车祸致颅底多发骨折、昏迷、左外耳道出血，当地医院予保守治疗；2天后患者清醒，发现左眼不能闭合，口角右偏，伴左耳听力下降、“嗡嗡”样耳鸣；当地医院予营养神经等药物治疗，效果不佳。

1.2 检查方法 5例患者均经过仔细的病史询问、体格检查、耳镜检查、音叉试验、咽鼓管功能检查、纯音测听、声导抗、颞骨CT等检查。手术前后检测125、250、500、1 000、2 000 Hz的气导（AC）和骨导（BC）纯音听阈，计算言语频率气导平均听阈（PTA）及气骨导差（ABG）。

1.3 手术方法 例1患者于局麻下行左侧鼓室探查、鼓室成形术，术中见镫骨双足弓骨折，遂用异体听骨修成一骨柱连接于镫骨底板和砧骨长突之间，重建听骨链。例2患者于局麻下行左侧鼓室探查、鼓室成形术，术中见镫骨双足弓骨折，取外耳道前上棘骨片雕凿成柱状连接于镫骨底板与砧骨长突之间，重建听骨链。例3患者于全麻下行右侧鼓室探查、鼓室成形术，术中见镫骨双足弓骨折，取自体砧骨雕凿后连接于镫骨底板和锤骨柄之间，重建听骨链（图1）。例4患者于全麻下行右侧鼓室探查、鼓室成形术，术中见砧镫关节脱位，镫骨双足弓骨折，取钛合金全听骨赝复物（total ossicular replacement prostheses，TORP），显微镜下截断至5 mm，置于镫骨底板上，外侧与锤骨柄相连，重建听骨链（图2）。例5患者于全麻下经乳突—上鼓室径路行面神经减压、鼓室探查术，发现镫骨颈骨折，前、后足弓存在，将砧骨雕凿后连接于镫骨底板与锤骨柄之间，重建听骨链，同时行面神经减压术。所有患者术后为防止听骨脱位，需要卧床若干天［2］，保持头部制动2～3天，同时应用抗生素2～3天预防感染；术后7～10天门诊拆线、抽纱条，每次随诊时均行耳镜、音叉试验等检查；术后3个月、1年复查纯音听阈（MADSEN922测听仪，按国家标准校正）。

1.4 统计学方法 对手术前后纯音测听结果比较采用配对t检验，检验水准α＝0.05，用SPSS13.0软件包进行统计分析。

2 结果

5例患者术前检查均鼓膜完整，纯音听阈测试均为传导性听力损失，3例（例1、4、5）术前未引出同侧镫骨肌声反射，例2和例3患者术前均引出镫骨肌声反射。术中探查见：例1患者镫骨前、后足弓均折断，与底板不连接；例2患者镫骨前、后足弓近底板处骨折，与底板之间为软组织相连；例3患者镫骨前、后足弓骨折，与底板分离，砧骨移位；例4患者砧镫关节脱位，砧骨向前内移位，镫骨足弓自底板骨折，向后上移位，前足弓所对应底板处骨质缺损；例5患者镫骨颈骨折，前、后足弓存在。5例患者术中重建听骨链所用材料见表1。5例患者抽出外耳道纱条后，立即感觉听力均明显改善，复查纯音测听示言语频率平均气导听阈由61 d B HL恢复至30.7 dB HL（t＝6.725，P＜0.05），平均气骨导差由38.7 dB缩小为18 dB（t＝3.616，P＜0.05）（表1）。病例1、4的耳鸣症状术后仍存在。病例5术前面瘫HB V级，术后两周面神经功能开始恢复，至2个月时，面神经功能恢复至HB II级，术后3个月时，面神经功能恢复至HB I级。

图1 例3患者雕凿后的自体砧骨连接镫骨底板和锤骨柄

图2 例4患者听骨链中断、移位

表1 5例外伤性镫骨骨折病例的临床资料

3 讨论

头部外伤后的传导性聋患者（车祸伤最常见），治疗后数周若鼓膜完整或已愈合但听力仍不恢复，应考虑听骨链中断的可能［7］。砧镫关节是听骨链最脆弱的部分，最易受损，其次是砧骨脱位。锤骨和镫骨在听骨链中的结构较砧骨更牢固、稳定［8］。由头部外伤引起的单纯性镫骨骨折十分罕见［9］，若发现镫骨骨折，往往提示存在不易察觉的头部外伤，这对于评估各种形式的头部外伤后出现传导性听力下降（30 dB及以上）但鼓膜完整的患者，特别是儿童患者，显得尤为重要［4，7］。

镫骨骨折患者因骨折断端间是否存在软组织连接等原因，可表现为不同程度的气导听力受损，而骨导阈值基本正常。若语频段气导听阈在40 d B HL以内、气骨导差在30 d B以内者，听骨链多完好；气导听阈在55 d B HL以上、气骨导差达40 dB以上者，听骨链多中断或固定［10］。文中5例患者术前语频平均气导听阈均在40 dB HL以上，气骨导差在20 d B以上，可见，因听骨链中断情况不同可表现出不同程度的传导性听力损失。

通过能否引出镫骨肌声反射（acoustic stapedius reflex）可初步区分镫骨骨折与其他部位的听骨链中断。镫骨肌起自鼓室后壁的锥隆起，其肌腱自锥隆起穿出后，向前下止于镫骨颈后方。理论上，从鼓膜至镫骨颈间的听骨链任何部位中断，镫骨肌声反射便不复存在；但如果是单纯镫骨足弓骨折，而鼓膜至镫骨颈间的听骨链完整，仍可能引出镫骨肌声反射。因此，对于听骨链中断的传导性聋患者若镫骨肌声反射不存在，可初步判断其听骨链中断部位。当然，临床上，其他部位的听骨链中断出现下列情况时也可能引出镫骨肌声反射：①砧骨长突为纤维条索代替；②鼓膜与镫骨粘着；③鼓膜与镫骨间有纤维组织连接，即中断的听骨链形成了软连接［11］。文中病例2和病例3较为典型，其镫骨前、后足弓骨折，但鼓膜和镫骨间连接正常，故镫骨肌声反射均可引出。此类镫骨骨折的病例，因镫骨肌声反射存在，且局部检查发现鼓膜完整，标志正常，若不作全面细致的分析，很容易造成患侧传导性聋漏诊和误诊。而病例1可能为外伤后受鼓室内积血、积液等其他原因影响，故未引出镫骨肌声反射；病例4因合并砧镫关节脱位，故镫骨肌声反射未引出；病例5合并面瘫，故镫骨肌声反射未引出。

其他形式的听骨链中断，通过颞骨CT扫描多数情况下可以有不同程度的发现。而镫骨前后足弓、底板等结构非常细微，行CT等影像学检查往往不易辨认［7，12］或阅片时因镫骨结构过小而造成遗漏，镫骨骨折最终只能通过鼓室探查术确诊。一般认为，对于外伤后传导性聋患者，若听力损失超过30 dB，持续6～7周，应行鼓室探查术［13］，如果探查发现镫骨骨折，则应重建听骨链以恢复其连续性。听骨链重建所用的材料包括自体、同种异体材料和人工材料。人工材料如聚四氟乙烯、有机硅弹性体、陶瓷材料，因排斥反应、材质硬不易塑形等，已基本淘汰。目前临床应用较多的是生物陶瓷全听骨链赝复体（TORP）、部分听骨链赝复体（PORP）及钛质听骨赝复体，但仍存在术后移位的可能。同种异体材料的疗效和生物相容性与自体材料相似，但因为可能传染艾滋病等，也很少使用。自体材料包括自体砧骨、软骨和皮质骨等。另外，有报道称镫骨手术中电钻及手术操作可能会对内耳造成损伤，进而影响高频听力［14］。文中病例1患者1995年入院手术，年代较为久远，术中采用异体砧骨重建听力；病例2、3、5根据术中具体情况采用自体骨片或砧骨重建听力；病例4因镫骨足弓骨折，底板也有骨质缺损，故采用脂肪粒填塞底板缺损，钛合金听骨TORP重建听力。结果显示，5例患者术后听力均恢复良好，平均气导听阈由61 d B HL下降至30.7 d B HL，气骨导差由38.7 dB缩小至18 dB。

总之，对于头部外伤后的传导性聋患者，若鼓膜完整，在外伤治疗后数周内听力仍不恢复，应考虑听骨链中断的可能；虽然外伤引起的镫骨骨折极为少见，但如果镫骨肌声反射存在且存在气骨导差，应考虑有镫骨骨折的可能性，通过鼓室探查术可确诊；选择合适的材料重建听骨链，建立鼓膜与镫骨底板之间的稳定连接，恢复或改善中耳传声系统的功能，对于提高患者听力可以取得非常明显的效果。

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13 Shabana YK，Abu-Samra M，Ghonim MR.Stapes surgery for post-traumatic conductive hearing loss：how we do it［J］.Clin Otolaryngol，2009，34：64.

14 王若雅，韩维举，刘军，等.听力重建术治疗混合性聋的疗效分析［J］.听力学及言语疾病杂志，2013，21：439.

（2014-03-25收稿）

（本文编辑 雷培香）

The Diagnosis and SurgicaI Treatment of Trauma Induced Stapes Fracture

Zhang Jishuai，Wang Ruoya，Han Weiju
（Department of OtoIaryngoIogy Head and Neck Surgery of Chinese PLA GeneraI HospitaI，Beijing，100853，China）

Objective To analyze the medical and audiological features of trauma induced stapes fracture，and to summarize the key diagnostic points and to observe the effects of surgical treatment.Methods Five patients with trauma induced stapes fracture confirmed by the surgical exploration from January 1995 to October 2013 were retrospectively reviewed.Ossicular chain reconstruction was performed on each patient.The preoperative and postoperative pure-tone thresholds were compared to judge the effects of surgical treatment.ResuIts The surgical exploration revealed 4 cases of stapes feet fracture，1 case of stapes neck fracture with temporal bone fracture and peripheral paralysis of the facial nerve.Different types of ossicular reconstruction were performed according to the exploration results：2 cases with autogenous stapes remodeling，1 case with allogenous stapes remodeling，1 case with bone piece of external acoustic meatus，and 1 case with artificial auditory ossicle（TORP）implanting.Additionally，the case of peripheral paralysis of the facial nerve

facial nerve decompression.After the operation，5 patients felt that their hearing was improved.The mean postoperative pure-tone threshold was 30.7 dB HL，and the mean ABG（air-bone-gap）was 18 dB HL while the mean preoperative pure-tone threshold was 61 dB HL（t＝6.725，P＜0.05）and the mean ABG was 38.7 dB HL（t＝3.616，P＜0.05）.The facial nerve functions of the case with facial paralysis recovered to House-Brackmann Grade I three months after receiving facial nerve decompression.ConcIusion Stapes fractures are rare.Being different from the general conductive hearing loss，patients with stapes fracture usually have the acoustic stapedius reflex.Through ossicular reconstruction，we can yield a satisfying hearing recovery.

book=26,ebook=31

Trauma； Stapes fracture； Ossicular reconstruction； Acoustic stapedius reflex

* 国家自然科学基金面上项目（30973305，81170908）资助

1 中国人民解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科（北京 100853）

张纪帅，男，海南人，在读硕士研究生，主要研究方向为耳科学。

韩维举（Email：hanweiju@aliyun.com）

·临床研究·