老年性聋患者噪声下言语识别能力的评估△

孙靖雯 黄治物 陈建勇 梅玲 李蕴 任燕 沈敏 张勤 吴皓

老年性聋患者噪声下言语识别能力的评估△

孙靖雯1，2黄治物1，2陈建勇1，2梅玲1，2李蕴1，2任燕1沈敏1张勤1吴皓1

目的 评估老年性聋患者噪声下言语识别能力，探讨年龄、听力损失程度、认知功能对噪声下言语识别能力的影响。方法 以90例60岁以上老年性聋者为受试者，按年龄分为三组，60～69岁（44例88耳）、70～79岁（32例64耳）、＞79岁（14例28耳），完成纯音听阈测试、普通话噪声下言语测试（Mandarin hearing in noise test，MHINT）及简易智能精神状态量表（mini-mental state examination，MMSE）评估，分别获得0.5、1、2、4 k Hz平均听阈、MHINT自适应信噪比及MMSE量表总得分；分析年龄、平均听阈、自适应信噪比及MMSE量表得分之间的相关性。结果 ①平均听阈、MHINT信噪比随年龄增长而提高，不同年龄组间的平均听阈、MHINT信噪比差异有统计学意义（P＜0.01）；②不同程度听力损失组间的MHINT信噪比差异显著（P＜0.01），控制认知得分的情况下其差异仍然有统计学意义（P＜0.01），且平均听阈与MHINT信噪比具有显著的直线相关性（r＝0.326，P＜0.01），随着受试者平均听阈提高，MMSE得分下降，二者有直线相关性（r＝-0.187，P＜0.05）；③MHINT信噪比与MMSE量表得分具有相关性（r＝-0.201，P＜0.01），认知功能减退组（＜27分）的MHINT信噪比平均值较认知功能正常组（27～30分）显著增加（P＜0.01）；不同听力损失程度组中，认知功能正常组与减退组之间MHINT信噪比差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 噪声下言语测试可用于老年人听觉功能评估，老年性聋者的年龄、听力损失程度、认知功能与噪声下言语识别能力之间相互影响，评估老年人听觉功能时应考虑认知功能的影响。

老年性聋； 噪声下言语测试； 年龄； 纯音听阈； 认知功能

网络出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20141231.1128.002.html

老年性聋（presbycusis）又称年龄相关性听力损失（age-related hearing loss，ARHL），表现为听觉敏感性和噪声环境下言语理解能力减退、中枢系统处理听觉信息速度减慢以及对声音来源定位能力下降等。据统计，65岁及以上人口中35%～50%有听力障碍，发生率随年龄增加而升高［1］。老年人在日常生活中往往表示能听得见讲话者的声音却难以理解讲话的内容，尤其是存在背景噪声的情况下［2］。传统的听力学检查如纯音听阈测试、安静环境下言语识别，都不足以评估受试者日常噪声环境下听力交流障碍情况［3］。噪声下听力测试（hearing in noise test，HINT）是一项自适应的噪声下言语测试方法，即固定噪声强度，根据受试者重复语句的准确性调节信号声强度从而获得信噪比，避免了测试结果的“天花板”和“地板”效应，从而使测试结果更可靠，因而近年来在临床上得到广泛应用［4］。本研究通过测试不同年龄老年性聋听障者的纯音听阈、噪声下言语识别能力以及认知功能等，评估年龄、听力损失程度、认知功能对噪声下言语识别能力的影响，了解噪声下言语测试在老年性聋患者听觉交流障碍评估中的作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象 随机选取就诊于新华医院耳鼻咽喉头颈外科听力门诊的90例老年性聋患者，年龄60～91岁；其中男47例，平均年龄69.87±8.15岁，女43例，平均年龄71.77±7.78岁；其中，60～69岁44例88耳，70～79岁32例64耳；＞79岁14例28耳。日常生活中均能够以普通话交流，所有患者0.5、1、2、4 k Hz气导平均听阈（pure-tone average，PTA）＞25 d B HL，排除了突聋、中耳炎、药物性聋和噪声性聋等相关疾病史。依据世界卫生组织（WHO）1997年听力损失分级标准［5］，90例（180耳）中，轻度听力损失组（26～40 dB）73耳，平均年龄67.25±7.24岁；中度听力损失组（41～60 dB HL）73耳，平均年龄72.84±7.92岁；重度及以上听力损失组（＞60 dB HL）34耳，平均年龄73.94± 7.01岁。

根据每倍频程听阈差值将听阈曲线类型分为平坦型（≤5 dB）、渐降型（6～10 d B）、下降型（11～15）、陡降型（≥16 d B）［6］，本组对象198耳的听阈曲线表现为低频平坦型、渐降型，高频渐降型、下降型、陡降型，0.25、0.5、1、2、4、8 k Hz各频率听阈平均值分别为37.06、37.28、42.03、47.50、56.31、＞65.36 dB HL（由于部分中度、重度听力损失者的8 k Hz听阈无法测得，因而无法得到该频率听阈准确的平均值）。

1.2 测试设备及方法 测试在新华医院听力中心标准隔声室内进行，本底噪声＜25 d B A，采用GSI TympStar声导抗仪检测鼓室导抗图，MADSEN Conera听力计检测气、骨导听阈，所有测试设备均通过中科院声学所校准。

1.2.1 噪声下言语测试方法 普通话噪声下言语测试采用由首都医科大学附属北京同仁医院与美国House耳科学研究所合作开发的BLIMP（Bilateral implant test system）测试软件系统，该系统支持Windows平台下的计算机辅助普通话噪声下言语测试（mandarin hearing in noise test，MHINT）。使用笔记本电脑运行Otometrics和BLIMP软件，言语及噪声信号由其内置声卡经音频转接头转接到Conera纯音听力计的外接刺激信号端口。给声方式采用校准后的头戴耳机，根据BLIMP软件系统校准方法，采用B＆K 4134压力型传声器和B＆K 4153仿真耳经中科院声学所进行耳机校准。

MHINT共12个句表，每个句表包含20个短句，每句10个字，测试时BLIMP软件系统根据受试者正确重复测试语句中的关键词情况，自动调整言语声强度（背景噪声固定不变），从而改变信噪比。考虑到MHINT测试时如果按照全部正确重复语句中的关键词才进行下一句测试的方法，大部分老年性聋患者将无法完成此项测试，因此研发者在BLIMP软件的设计方面，设计了三种不同的评分规则：即根据受试者能否重复测试语句中20%～ 50%、50%～74%、75%～100%的关键词，进而自动降低或提升言语声强度的三种不同评分方法。本研究为了获得理想的MHINT测试信噪比，先选取5例受试者进行了前期预实验，最终选取BLIMP软件中能正确重复语句中50%～74%的关键词的评分规则进行MHINT测试。根据受试者能听懂50%言语测试材料的标准，确定噪声强度并在测试过程中固定不变，测试初始信噪比为0 dB S／N。测试时前四个句子作为适应性测试，根据受试者反应正确与否言语声强度以4 dB的步距进行调整，从第5句开始步距为2 d B。若连续四句全对或全错则系统自动中止测试，此时调整言语声强度重新测试。左右两耳先后进行测试。每个句表测试后得到最终的信噪比（signal-to-noise ratio，SNR），单位用dB S／N表示。SNR越低意味着噪声下言语识别能力更好。

1.2.2 认知功能评估方法 简易智能精神状态量表（mini-mental state examination，MMSE）是1975年由美国Folstein等［7］设计并用于筛查老年性痴呆的临床量表，现已被全世界广泛用于认知功能评估。汉化版MMSE量表的研究表明其涵盖的认知项目广泛，操作简单方便，筛查痴呆敏感度较高，适于临床广泛应用［8］。MMSE量表检测的项目包括定向力（最高分10分）、记忆力（最高分3分）、注意力和计算力（最高分5分）、回忆能力（最高分3分）、语言能力（最高分9分），总分30分。受试者正确回答提问，或者根据指令做出正确的反应则计分。根据汉化MMSE用于筛查痴呆的既往研究，以26分作为痴呆筛查的界定值具有较高的敏感性及特异性［7］，本研究以受试对象得分27～30分为正常，＜27分为认知功能减退。

1.3 统计学方法 使用SPSS17.0统计软件对数据进行方差分析和LSD法两两比较，分析年龄、平均听阈、MMSE得分对噪声下言语识别能力的影响。

2 结果

2.1 老年性聋患者年龄对平均听阈、MHINT信噪比、认知功能的影响 不同年龄组的平均听阈、MHINT信噪比平均值、MMSE量表得分见表1。方差分析表明，随年龄增加，平均听阈、MHINT信噪比提高，认知功能下降，组间差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.2 老年性聋患者平均听阈对信噪比、MMSE量表得分的影响 不同听力损失组的MHINT信噪比、MMSE量表得分平均值见表2。方差分析表明，MHINT信噪比随着平均听阈提高而增加，且组间差异有统计学意义（P＜0.01），进一步两两比较表明各组之间差异有显著统计学意义（P＜0.01），并且相关性分析表明平均听阈与信噪比之间直线关系显著（r＝0.326，P＜0.01）；不同听力损失组MMSE量表得分差异无统计学意义（P＝0.066）。将受试者分为认知功能正常组（27～30分）与认知功能减退组（＜27分），分别比较不同听力损失组的MHINT信噪比，结果显示组间SNR差异有统计学意义（P＜0.01），进一步两两比较表明各组之间差异有显著统计学意义（P＜0.01）（表3），认知功能测试得分与平均听阈之间呈直线相关性（r＝-0.187，P＝0.012＜0.05）。

表1 不同年龄组的PTA、SNR、MMSE得分比较（±s）

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表2 不同听力损失组的SNR、MMSE得分比较（±s）

表2 不同听力损失组的SNR、MMSE得分比较（±s）

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表3 认知功能正常（27～30分）与减退（＜27分）组不同听损失程度者的MHINT信噪比比较（dB S／N，±s）

表3 认知功能正常（27～30分）与减退（＜27分）组不同听损失程度者的MHINT信噪比比较（dB S／N，±s）

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表4 认知功能正常与减退组SNR、PTA比较（±s）

表4 认知功能正常与减退组SNR、PTA比较（±s）

2.3 老年性聋患者MHINT信噪比与MMSE量表得分的相关性 相关分析表明MHINT信噪比与MMSE量表得分有相关性（r＝-0.201，P＝0.007＜0.01），认知功能正常组（27～30分）与认知功能减退组（＜27分）的MHINT信噪比见表4，独立样本t检验表明认知功能减退组MHINT信噪比平均值较正常组显著增加，差异有统计学意义（P＜0.01）。分别比较不同程度听力损失时认知功能正常组与减退组的MHINT信噪比差异，可见认知功能正常组与减退组之间差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

3 讨论

3.1 听力损失对噪声下言语识别能力的影响 听觉与言语功能是相互联系的，能否听懂言语是判断听觉功能状态的重要指标。日常环境充满了各种噪声，因此噪声下的言语识别能力在日常生活中极为重要，老年人的言语识别能力尤其容易受到噪声的影响［2］。老年性聋的病理变化表现在毛细胞缺失、耳蜗血管纹变性、传入螺旋神经节细胞萎缩以及听觉中枢传导通路功能减退等［2］，前两者为耳蜗性病变，能够由纯音听阈所反映，后两者为蜗后性病变，影响噪声下言语识别能力。本研究结果显示，纯音听阈随年龄老化而提高，不同程度听力损失组的噪声下言语识别能力随着平均听阈的提高显著减退，且在控制认知得分的条件下这一差异仍然显著，并且信噪比与平均听阈呈显著的直线相关性，提示年龄相关性听力损失与噪声下言语识别能力变差有关。阈上听觉处理失真导致听力损失者噪声下言语理解障碍，主要由于外毛细胞缺失和随之产生的外周听觉及频率选择能力减退，此外，还由于在言语中获取时域精细结构（temporal fine structure）信息的能力下降［9］，听力障碍者的噪声下言语理解能力改变表现为衰弱（attenuation）和畸变（distortion），声音减弱可以由声音放大器补偿，而畸变则与频率选择性减退相关；正常听力者处理声波时听觉滤波器的带宽较窄，在提取言语信息的同时可消除背景噪声，耳蜗有病理改变的感音性聋患者听觉滤波器带宽增加，频率分辨力减退，在噪声环境下更多的噪声通过滤波器使得辨别言语受影响［10］，因而需要提高信噪比。

3.2 听力损失程度与认知功能的联系 本研究还发现，MMSE得分与平均听阈呈负直线相关性，提示认知功能与听力损失程度相关。研究表明，由于听力障碍减少了外界作用于听障者的声音刺激并妨碍了其社会交流，从而造成痴呆或认知功能减退［11］；此外，由于耳蜗感音细胞缺失导致的中枢系统继发性退化是影响长期耳聋患者人工耳蜗植入效果的不利因素［2］。一项前瞻性研究表明，60岁以上人群中有三分之一的痴呆诱发因素与听力障碍有关，然而听觉障碍是否是老年性痴呆的早期标志或危险因素之一还有待进一步研究［12］。随着年龄老化，老年人的听觉系统、神经系统共同的退行性病变可导致听觉、认知能力减退，另外，在测试过程中听觉障碍与认知功能相互影响，听觉障碍可能影响受试者在认知功能测试中的评分，而认知功能减退也可导致听觉功能检查的结果受影响。

3.3 认知功能对噪声下言语理解的影响 Humes总结了影响老年人言语理解困难的因素，包括外周因素、听觉中枢及认知功能［13］，由于听觉传输通路的复杂性，大脑听觉皮层之前的任何部位损伤都会导致听力障碍。近年来越来越多的研究关注中枢系统在言语处理中的作用，噪声下言语识别依赖听觉感知和认知相互作用，言语理解过程中首先需要察觉相关言语信息，在提取言语信号的关键特征后，通过认知功能整理信息［14］。Anderson等［15］建立了听觉-认知模型，揭示认知能力如记忆力和注意力协同中枢言语处理在一定程度上决定了老年人在噪声下言语理解的程度。此外，Wong等［16］研究发现老年人前额皮质的解剖和言语理解之间的联系，前额皮质体积越大越厚，老年人噪声下言语识别能力越好。这些发现揭示了当老年人的外周和中枢听觉区域不足以处理言语信息时，认知相关区域的重要性。本研究结果表明，MHINT信噪比与MMSE量表得分有相关性，且认知功能正常与障碍组的MHINT信噪比有显著差异，意味着认知功能与噪声下言语识别能力密切相关，与上述研究一致。然而在不同程度听力损失组内分别比较却发现，认知功能正常组与认知功能减退组的MHINT信噪比没有显著差异，推测其原因一方面由于纯音听阈水平对MHINT信噪比有很大影响，另一方面此次研究样本量有限分组后各组样本量分布不均匀，可能影响到统计结果的可靠性。总之本研究发现，老年性聋患者的年龄、纯音听阈水平、认知功能与噪声下言语识别能力之间相互影响。

许多老年人常抱怨在噪声环境中言语理解困难，噪声下言语测试可以得出量化的结果［17］，可以对老年人的认知能力提供一定参考［18］，已被运用于助听器验配及人工耳蜗植入术后听觉康复效果的评估［19，20］。噪声下言语识别能力不仅受听力水平的显著影响，还与认知功能存在相关性，然而要证明MHINT与年龄相关性认知能力退行性减退之间的关系还需更大样本量以及更完善的研究。本研究提示在临床上可将MHINT用于评估老年性聋患者的听觉功能评估，尤其是主诉在噪声环境下言语理解有困难者，并且通过结合认知功能评估，能够从听力和认知水平上全面评估老年人听觉障碍程度，进而有针对性地进行听觉干预以改善老年听障者的听觉交流功能。

1 Parham K，Mc Kinnon BJ，Eibling D，et al.Challenges and opportunities in presbycusis［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2011，144：491.

2 Gates GA，Mills JH.Presbycusis［J］.Lancet，2005，366：1111.

3 Wilson BH.Adding speech-in-noise testing to your clinical protocol：why and how［J］？Hear J，2004，57：10.

4 Vermiglio AJ.The american english hearing in noise test［J］. Int J Audiol，2008，47：386.

5 American Speech-Language-Hearing Association，Panel on Audiological Assessment Guidelines for audiological screening. http：／／www.asha.org／public／hearing／testing.

6 Jack Katz，原著.韩德民，主译.临床听力学［M］.第5版.人民卫生出版社，2006.72～73.

7 Mitchell AJ.A meta-analysis of the accuracy of the minimental state examination in the detection of dementia and mild cognitive impairment［J］.J Psychiatr Res，2009，43：411.

8 彭丹涛，许贤豪，刘江红，等.简易智能精神状态检查量表检测老年期痴呆患者的应用探讨［J］.中国神经免疫学和神经病学杂志，2005，12：187.

9 Summers V，Makashay MJ，Theodoroff SM，et al.Suprathreshold auditory processing and speech perception in noise：hearing-impaired and normal-hearing listeners［J］.J Am Acad Audiol，2013，24：274.

10 Baᶊkent D.Speech recognition in normal hearing and sensorineural hearing loss as a function of the number of spectral channels［J］.J Acoust Soc Am，2006，120（5 Pt 1）：2908.

11 Cacciatore F，Napoli C，Abete P，et al.Quality of life determinants and hearing function in an elderly population：osservatorio geriatrico campano study group［J］.Gerontology，1999，45：323.

12 Lin FR，Metter J，O＇Brien RJ，et al.Hearing loss and incident dementia［J］.Arch Neurol，2011，68：214.

13 Humes LE，Coughlin M，Talley L.Evaluation of the use of a new compact disc for auditory perceptual assessment in the elderly［J］.J Am Acad Audiol，1996，7：419.

14 Anderson S，Kraus N.Sensory-cognitive interaction in the neural encoding of speech in noise：a review.［J］J Am Acad Audiol，2010，21：575.

15 Anderson S，Schwoch TW，Clark AP，et al.A dynamic auditory-cognitive system supports speech-in-noise perception in older adults［J］.Hearing Research，2013，300：18.

16 Wong PC，Ettlinger M，Sheppard JP，et al.Neuroanatomical characteristics and speech perception in noise in older adults［J］.Ear Hear，2010，31：471.

17 Wilson RH.Clinical experience with the words-in-noise test on 3430 veterans：comparisons with pure-tone thresholds and word recognition in quiet［J］.J Am Acad Audiol，2011，22：405.

18 Gates GA，Feeney MP，Higdon RJ.Word recognition and the articulation index in older listeners with probable age-related auditory neuropathy［J］.J Am Acad Audiol，2003，14：574.

19 Lazard DS，Vincent C，Venail F，et al.Pre-，per-and postoperative factors affecting performance of postlinguistically deaf adults using cochlear implants：a new conceptual model over time［J］.PLoS One，2012，7：e48739.

20 Walden TC，Walden BE.Predicting success with hearing aids in everyday living［J］.J Am Acad Audiol，2004，15：342.

（2014-05-19收稿）

（本文编辑 李翠娥）

Hearing in Noise Test for OIder AduIts with Age-reIated Hearing Loss

Sun Jingwen*，Huang Zhiwu，Chen Jianyong，Mei Ling，Li Yun，Ren Yan，Shen Min，Zhang Qin，Wu Hao
（*Deparment of OtoIaryngoIogy-Head and Neck Surgery，Xinhua HospitaI，Shanghai Jiaotong University SchooI of Medicine，Shanghai Jiaotong University SchooI of Medicine Ear Institute，Shanghai，200092，China）

Objective To evaluate the speech recognition ability in noise enviroment in older adults with age -related hearing loss and to discuss the influences of age，hearing loss and cognitive function on the ability of speech recognition in noise enviroment.Methods A total of 90 older adults aged over 60 years at the hearing clinic of Xinhua hospital were divided into three groups according to the age，which were 60～69 y group（88 ears），70～79 y group（64 ears），＞79 y group（28 ears）.All the participants completed pure tone audiometry，the Mandarin hearing in noise test（MHINT）and the mini-mental state examination（MMSE）.The pure tone average hearing threshold（PTA），signal-to-noise ratio（SNR）of MHINT and MMSE scores were obtained.We used the statistical software SPSS 17.0 to analyze the correlations among age，PTA，adaptive SNR and MMSE scores.ResuIts ①PTA and SNR increased with the age.The difference of PTA and SNR for different age groups was statistically significant（P＜0.01）.②The difference SNR among different PTA groups were significant（P＜0.01），and when the influence of MMSE scores was controlled the difference was still significant.There was a sig nificant linear correlationbetween PTA and SNR（r＝0.326，P＜0.01）.MMSE scores decreased with the increasing of PTA，and there was also a linear correlation between PTA and MMSE scores（-0.187，P＜0.05）.③Adaptive SNR and MMSE scores were correlated（r＝-0.201，P＜0.01），but there was no significant linear relationship.Besides，SNR of the cognitive function impairment group（＜27 points）was significantly greater than that of the normal cognitive function group（27～30 points）（P＜0.01）.However，among the three PTA groups，the differences were not statistically significant.ConcIusion The hearing in noise test reflects the ability of speech recognition in noise enviroment in older adults，and can be used to assess the hearing functions in elder.Speech recognition in noise，peripheral hearing loss and cognitive functions are relevant.Cognitive functions have an influence on the evaluation of the hearing function for older adults.

Presbycusis； Hearing in noise test； Age； Pure tone threshold； Cognitive function

10.3969／j.issn.1006-7299.2015.01.004

时间：2014-12-31 11：28

R764.43+6

A

1006-7299（2015）01-0016-05

△ 十二五国家科技支撑计划项目（2012BAI12B00）资助

1 上海交通大学医学院附属新华医院耳鼻咽喉头颈外科（上海 200092）； 2 上海交通大学医学院耳科学研究所

孙靖雯，女，上海人，在读博士研究生，主要研究方向为临床听力学。

吴皓（Email：ent@xinhua-ent.com）；黄治物（Email：huangzw086@hotmail.com）

·临床研究·