26例主动脉夹层64排CT影像学测量分析

郭志军，潘永志，刘海涛，訾学荣，白泽梅，陈艳芳

（华北石油管理局总医院医学影像科，河北 任丘062552）

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是一种严重危及生命的主动脉疾病，其发病急，早期漏诊率、病死率高，当累及相应的脏器供血动脉时就可以导致相应的脏器功能障碍，如不及时处理预后较差［1］。本研究应用64排CT血管成像（CT Angiography，CTA）检查，观察AD患者主要并发症、主要动脉分支受累情况，并测量分析主动脉直径变化规律。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年3月—2013年3月，我院应用64排CT对临床怀疑AD的患者进行CTA检查，共检出AD患者26例，男性19例，女性7例，年龄14～80岁，平均（54.46±13.92）岁。纳入标准：①CTA图像能清晰显示AD的真腔、假腔及内膜瓣；②主动脉全程均没有明显运动伪影，对比剂充盈良好，能达到各CT参数测量要求。排除标准：①CTA图像不能清晰显示AD的真腔、假腔及内膜瓣；②主动脉存在明显运动伪影，或对比剂充盈不良，不能达到各CT参数测量要求。Stanford分型将26例AD患者分为A型（15例）和B型（11例）。A型，男性11例，女性4例，年龄41～74岁，平均（53.00±10.44）岁。B型，男性8例，女性3例，年龄14～80岁，平均（56.45±18.01）岁。选择正常对照组30例，男性21例，女性9例，年龄17～76岁，平均（53.60±14.69）岁。纳入标准：经CTA检查，可除外AD。排除标准：临床综合检查及6个月以上随访发现能引起主动脉形态改变的各种疾病（与年龄相关的动脉硬化除外）。该项研究属于回顾性临床研究，符合伦理学要求。3组年龄、性别差异均无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。

1.2 DeBaKey分型 本组26例AD患者，Ⅰ型8例，Ⅱ型3例，Ⅲb型1例，Ⅲc型10例，Ⅲd型4例。DeBaKeyⅠ和Ⅱ型共并发心包积血4例、肺水肿5例和胸水3例；Ⅲ型并发胸水7例，无并发心包积血或肺水肿。主要动脉分支受累：Ⅰ型以头臂动脉受累为主，Ⅲ型以累及腹腔干、左肾动脉、左髂动脉为主。伴有迷走锁骨下动脉1例，其中1例两侧颈总脉为共干。

1.3 仪器设备及扫描参数 应用GE LightSpeed VCT（64排螺旋CT）。扫描范围：自肺尖上1cm至耻骨联合水平。扫描参数：管电压120kV，管电流350mA，机架转速0.35s／rot，准直器宽度40mm（0.625mm×64），standard模式，扫描层厚5.0 mm，以0.625mm层厚、0.625mm间隔重组图像。应用高压注射器经肘静脉注入非离子型造影剂（碘海醇300mgI／mL）90mL，然后以相同速率注射生理盐水30mL，流速4.0mL／s。采用Smart自动跟踪技术，于左心室腔内设定阈值100Hu，达到阈值后延迟3s启动扫描。并将图像数据传输至工作站。

1.4 图像后处理 应用AW4.4工作站将所获得重组图像进行CT容积再现（volume rendering，VR）、曲面重建及主动脉直径测量。在CTA轴位图像上进行主动脉直径测量：①升主动脉直径是指在右肺动脉主干水平测量的升主动脉最大径线；②主动脉弓直径是垂直于主动脉弓走行的最大径线；③胸主动脉直径测量是采用右下肺静脉层面测量降主动脉最大径线；④腹主动脉直径是在腹腔干水平测量的降主动脉最大径线。

1.5 统计学方法 应用SPSS 11.5软件包进行数据处理。计量资料以±s表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用q检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 CTA结果 26例AD患者应用CTA轴位图像均能较清晰辨认出主动脉真腔、假腔及内膜破口发生部位，并对主动脉直径进行测量（图1，2），同时利用CTVR重建图像可以清晰显示夹层假腔所累及范围（图3）。Ⅲd型CTA轴位图像可以清晰显示内膜破口位于降主动脉，同时可以看到逆行累及升主动脉的假腔由于血流缓慢，对比剂显影较淡（图4）。

图1 CTA轴 位图 像显 示DeBaKeyⅠ型主 动脉 内膜 破口 发生 在升 主动 脉“T” 为真 腔； “F”为 假腔 ；红 “→ ”所 指为内 膜瓣 破口 ；“ ←→ ”表 示垂 直于 主动 脉弓走行测 量的 主动 脉直 径（ 轻度 增宽 ）

图2 CTA轴 位图 像显示DeBaKeyⅡ型 主动 脉内 膜破 口发生 在升 主动 脉， 同时夹层 局限 在升 主动 脉“T” 为真 腔； “F”为假 腔； “← →” 表示于 右肺 动脉 主干 水平测 量的 升主 动脉 直径（明显 增宽 ）

图3 CTVR重 建图 像a.DeBaKeyⅠ 型主 动脉 夹层 顺行 累及 升主 动脉 至腹 主动 脉；b.DeBaKeyⅡ 型夹层局 限在 升主 动脉 ；c.DeBaKeyⅢ型 累及 降主 动脉 全长 及右 髂动 脉， 升主 动脉 未受 累

图4 CTA轴位 图像 显示DeBaKeyⅢd型 ：内 膜破 口位 于降 主动 脉， 同时 可以 看到 逆行 累及 升主 动脉 的假 腔由 于血 流缓 慢， 对比剂 显影 较淡

2.2 3组各主动脉直径比较 Stanford A型升主动脉直径大于正常对照组，Stanford B型升主动脉直径小于A型（P＜0.05），Stanford B型升主动脉直径与正常对照组差异无统计学意义（P＞0.05）；Stanford A型、B型主动脉弓直径均大于正常对照组（P＜0.05）；Stanford A型、B型胸主动脉和腹主动脉直径均大于正常对照组，B型大于A型（P＜0.05）。见表1。

表1 各组间主动脉直径测量对比(±s，cm）

表1 各组间主动脉直径测量对比(±s，cm）

＊P＜0.05与正常对照组比较 ＃P＜0.05与Stanford A型比较（q检验）

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2.3 随访结果 26例AD患者经确诊后，均由急救中心负责利用配有专用急救监测设备的120急救车转往北京著名心血管专科医院进行相关治疗。所有病例均经6个月以上随访，死亡10例（转运途中2例Ⅲc型AD患者由于动脉夹层破裂死亡；Ⅰ型5例、Ⅱ型1例和Ⅲc型1例AD患者到达转运目的地后病情加重，抢救无效死亡；1例Ⅲc型患者未行手术治疗，3个月后死于肾衰竭、腹腔感染），13例成功进行人工血管置换或支架手术，3例未行手术，病情稳定。

3 讨 论

AD是主动脉因内膜破裂使血液进入动脉壁的内部而形成真假腔分离的病理性改变，一般沿着长轴发展，假腔经内膜的破裂口与真腔相通［2］。AD可致主动脉破裂，使患者发生出血性休克、急性心包压塞，导致其突然死亡［3］。据文献报道，AD入院前病死率为20%～30%，发病后48h内病死率高达50%以上［4-5］。因此，AD的早期诊断、早期治疗对挽救患者生命、改善患者的预后极其重要［6-7］。

1965年de Bakey等［8］首次提出AD分型：即Ⅰ型，主动脉夹层起源于升主动脉并累及腹主动脉；Ⅱ型，主动脉夹层局限于升主动脉；Ⅲ型，主动脉夹层起源于胸降主动脉，向下未累及腹主动脉者称为Ⅲa，累及腹主动脉者称为Ⅲb。但由于影像学检查的局限性，部分病例内膜破口早期难以确定，因此1970年Stanford大学的Daily等［9］将AD分为2型：累及升主动脉者称为A型；未累及升主动脉者称为B型。虽然目前2种分型方法在文献中均被广泛采用，但近年来认同Stanford分型的学者越来越多。

本研究中Stanford A型升主动脉直径大于正常对照组（P＜0.05），而B型与正常对照组差异无统计学意义，说明升主动脉直径的增大与假腔形成密切相关。由于升主动脉直径的扩大致主动脉瓣相对关闭不全，甚至伴有主动脉瓣撕裂和心包积血，这些因素均导致患者出现或加重心功能不全的发生，这也就成为Stanford A型患者死亡的主要原因，而Stanford B型患者死亡的主要原因为夹层破裂。本研究A型15例，死亡6例（40.0%），因此应用影像学手段尽早观察测量升主动脉直径的改变，对AD升主动脉受累与否的判断非常重要，并且与患者预后息息相关；Stanford A、B型组胸主动脉、腹主动脉直径均大于正常对照组（P＜0.05）。AD患者降主动脉直径增加也与假腔形成有关，根据受累情况不同，直径会有不同程度增宽，对AD早期发现有一定临床意义。另一方面，Stanford B型虽然进展较慢，预后较好，但降主动脉局限性扩张提示存在夹层破裂风险。

1975年Reul等［10］将DeBaKeyⅢ型进行了修改，即假腔延伸到胸主动脉中部为Ⅲa型，延伸到膈肌水平为Ⅲb型，延伸到膈肌水平以下为 Ⅲc型；Ⅲd型是指假腔延伸到膈肌水平以下的同时，逆行累及升主动脉。随着CT扫描设备性能的逐步提高和扫描技术的不断改进，AD患者内膜破口在CTA图像上的显示率明显提高［11-12］。本研究26例AD患者，应用CTA轴位图像均能较清晰辨认出主动脉真腔、假腔及内膜破口发生部位，并对主动脉直径进行测量，同时应用CTVR重建图像可以清晰显示夹层假腔所累及范围。

Daily等［9］在描述Stanford A型时提到了内膜破口位于主动脉升部、弓部、降部3种情况，既包括了DeBaKeyⅠ型，也同时包括了修改后的DeBaKeyⅢd型。Ⅲd型CTA轴位图像可以清晰显示内膜破口位于降主动脉，同时可以看到逆行累及升主动脉的假腔由于血流缓慢，对比剂显影较淡。本研究4例Ⅲd型AD患者均病情相对稳定，无心包积血、肺水肿等严重并发症，仅有1例有少量胸水，并且经随访4例均顺利完成支架手术。而本研究8例DeBaKeyⅠ型和3例Ⅱ型患者，死亡6例（54.5%），其中有5例并发心包积血和（或）肺水肿。而DeBaKeyⅢd型从手术方式和预后两方面来看，均与DeBaKeyⅠ型及Ⅱ型有明显的区别，如果利用Stanford分型将期均划归为A型是不太合适的。因此，Reul等［10］将DeBaKeyⅢ型进行修改，并对Ⅲd型进行了定义，这对临床及预后是有积极意义的。

AD病变可从破口开始向近端及远端发展，当累及相应的脏器供血动脉时就可以导致相应的脏器功能障碍，如累及头臂动脉可致双侧上肢脉搏和（或）血压不对称，累及腹腔脏器动脉分支可致肠道缺血至肠缺血坏死、急性肾衰竭，累及主动脉瓣时可发生主动脉瓣关闭不全从而导致急性左心衰竭［13］。应用CTA轴位图像还能清晰辨认出主动脉主要分支的受累情况。本研究结果显示，26例AD患者主要动脉分支受累，DeBaKey I型以头臂动脉受累为主，Ⅲ型以累及腹腔干、左肾动脉、左髂动脉为主。在患者行CTA检查前，结合平片或CT所示主动脉直径变化规律，以及不同主动脉分支受累时出现的相应的临床症状，有利于AD早期发现和分型。另一方面，观察CTA检查图像时，也要注意不同AD类型对各主要分支受累情况进行评价，这对于AD患者手术方式的选择也是非常重要的。

综上所述，早期发现主动脉直径的改变、重要并发症的发生、主要动脉分支的受累，对AD的早期确诊、分型、手术方式选择以及患者预后至关重要。

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