糖尿病围手术期合并医院获得性感染相关危险因素的病例对照研究

李晓华，吕巧云，温子海，付 英，王尽辉，荣显会

（1.河北省唐山市丰南区医院内分泌科，河北 唐山063300；2.河北省唐山市丰南区中医院内科，河北 唐山063300）

糖尿病是临床高发疾病，相关资料统计表明，糖尿病及糖尿病前期患者目前已占我国人群总数的12.8%，糖尿病为感染的易感因素，糖尿病患者入院期间发生感染概率明显增加，且病情演变快，病情重［1-3］。有效甄别糖尿病合并医院获得性感染的危险因素有助于及时预防及加强控制措施。本研究对糖尿病患者围手术期合并医院获得性感染的相关因素进行分析，旨在为进一步有效预防控制医院获得性感染提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月—2012年6月河北省唐山市丰南区医院糖尿病围手术期合并医院获得性感染患者90例作为感染组（肺部感染42例，泌尿系感染28例，胃肠道感染10例，皮肤感染6例，胆道感染4例），男性47例，女性43例，年龄39～80岁，平均（63.41±7.95）岁，病程（5.83±1.47）年，吸烟者35例，医院获得性感染诊断标准以卫计委2001年版《医院感染诊断标准（试行）》为依据，主要指患者入院48h后在医院内发生的感染或者出院48h之内发生的感染。按照1∶2比例随机选择同期180例糖尿病围手术期未合并医院获得性感染患者作为对照组，男性95例，女性85例，年龄40～77岁，平均（64.82±6.08）岁，病程（5.27±1.83）年。2组性别、年龄、病程差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

本研究得到医院医学伦理委员会批准，所有治疗均获得患者或者家属的知情同意并签署知情同意书。

1.2 研究方法 比较2组性别年龄、吸烟、营养水平、糖尿病病程、空腹血糖值、糖化血红蛋白水平、实施有创侵袭性操作、手术时间、术中出血量等方面的差异，对糖尿病合并医院获得性感染的相关因素进行单因素分析及多因素Logistic回归分析。吸烟史确定以每天＞10支，连续10年。营养水平以体质量指数＜18.5确定为低体质量指数。糖化血红蛋白采用免疫比浊法、空腹血糖采用OLYMPUS X600型全自动生化仪检测。有创侵袭性操作包括中心静脉置管术、气管插管机械通气术、胃管鼻饲营养治疗及留置导尿管。心功能水平以脑钠肽水平（脑钠肽正常值0～200ng／L）确定。肾损伤以血肌酐值（血肌酐正常值0～124μmol／L）衡量。手术类别以2013年欧洲麻醉学会制定的围手术期心血管病手术风险评级分为中低危和高危。血糖控制标准以术后给予胰岛素泵持续血糖控制，多次单点血糖检测标准：空腹血糖＜7.8mmol／L、餐后2h血糖＜10mmol／L为控制达标。

1.3 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验；危险因素分析采用Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组单因素分析结果 感染组低体质量指数者和术后血糖控制者少于对照组（P＜0.01），感染组机械通气、有慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）史、留置胃管、留置导尿管、中心静脉置管、高危手术者均多于对照组（P＜0.01），见表1。

表1 2组单因素分析比较（例数，%）

2.2 2组血糖、脑钠肽、肌酐、出血量和手术时间比较 感染组糖化血红蛋白、空腹血糖、脑钠肽、肌酐均高于对照组（P＜0.05或＜0.01），手术时间长于对照组（P＜0.01），2组术中出血量差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 2组血糖、钠尿肽、肌酐、出血量和手术时间比较(±s）

表2 2组血糖、钠尿肽、肌酐、出血量和手术时间比较(±s）

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2.3 Logistic回归分析 以医院感染为因变量，以留置导尿管（否=0，是=1）、机械通气（否=0，是=1）、中心静脉置管（否=0，是=1）、手术类别（低危=0，高危=1）、糖化血红蛋白（＜6.5%=0，≥6.5%=1）、血糖控制（控制达标=0，未达标=1）为自变量，进行Logistic回归分析，结果显示，留置导尿管、机械通气、中心静脉置管、手术类别、糖化血红蛋白水平为糖尿病围手术期合并医院获得性感染患者的危险因素，术后血糖控制强度为糖尿病围手术期合并医院获得性感染患者的保护性因素，见表3。

表3 Logistic回归分析

3 讨 论

随着我国人口逐步老龄化，营养饮食的不合理等因素，使得我国糖尿病人群成为一个有巨大基数的患病人群，糖尿病发生率已达12.3%。糖尿病病情长期发展，脏器功能储备下降，手术应激抗损伤能力不足，同时糖尿病患者体内长期处于高血糖状态，高糖状态下嗜中性粒细胞的趋化、杀菌能力减弱，长期的高糖刺激导致机体免疫调节功能失衡，机体抵抗疾病能力下降等因素均可导致感染成为糖尿病患者围手术期的主要并发症。既往有资料表明，糖尿病患者住院期间发生医院获得性感染的概率明显高于非糖尿病人群，且糖尿病合并医院感染的患者多存在感染重［4-5］、危及多脏器功能损伤等情况，为有效减少糖尿病合并医院获得性感染的概率，本研究对糖尿病患者住院期间常见的致病因素进行对照分析，试图寻找有效控制糖尿病合并医院内获得性感染的措施及方法。

糖尿病患者多病程较长，肥胖发生率高，患病年龄大，脏器功能储备降低，易继发脏器损伤等。本研究结果显示，感染组低体质量指数者和术后血糖控制者少于对照组，2组糖化血红蛋白、心功能储备、肾功能损伤、COPD史、留置胃管、留置导尿管、机械通气、中心静脉置管、手术类别、手术时间等方面差异均有统计学意义（P＜0.05）。留置胃管、导尿管、机械通气、中心静脉置管均为住院期间有创手术操作，且在临床诊疗过程中医疗技术替代性和医疗手段选择弹性较大，良好的医疗质量管理可以明显减少此类有创手术操作机会及应用时间，减少感染发生风险，提示临床对于此类患者具有加强感染预防控制的必要。以往研究认为，医院感染的风险与患者的年龄、糖尿病病程及手术方式等因素均有关系［6-10］。本研究中2组性别、年龄、术中出血量、糖尿病病程等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。表明糖尿病患者发生医院获得性感染的主要风险与患糖尿病时间长短相关性小，更重要在于血糖长期的控制良好。术前糖化血红蛋白检查可以快速甄别患者日常血糖控制状态，为有效管理控制感染预做准备。对于本研究中显示术中出血量、年龄等因素差异无统计学意义，与既往研究存在分歧［11］。分析原因可能与本研究样本量小有关。本研究多因素Logistic回归分析显示，留置导尿管、机械通气、中心静脉置管、手术类别、糖化血红蛋白水平为糖尿病围手术期合并医院获得性感染患者的危险因素，术后血糖控制强度为糖尿病围手术期合并医院获得性感染患者的保护性因素。表明糖尿病围手术期患者存在有创侵袭性操作、术前糖化血红蛋白水平明显升高、高危级别手术等因素时，医院获得性肺炎发生的风险增加，故加强围手术期血糖控制有助于减少医院获得性肺炎的发生。

因此，对于糖尿病患者围手术期管理，应该加强以上危险因素的预防及控制，在可能条件下，寻找替代解决方案。对于侵袭性有创操作，应该加强感染的预防与控制。对于术中的高血糖状态，应该加强胰岛素持续控制措施，尽可能平稳降糖，减少糖尿病合并医院获得性感染的发生。

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