颅脑损伤并发2型糖尿病患者胰岛素泵的临床应用

杨 茜，严臻泉，柳晓锋，张金峰，门焕丽，侯永革

（河北省石家庄市第一医院神经科重症监护室，河北 石家庄050011）

颅脑损伤并发2型糖尿病患者非常多见，颅脑损伤后更易出现高血糖，研究表明高血糖会加重脑损伤，影响中枢神经功能恢复［1］。高血糖对机体的损害主要由2种方式来表现，一是持续性高血糖，二是较大的血糖波动幅度。相关研究指出，较大的血糖波动比持续性高血糖对颅脑损害的影响更大，因此需要积极有效且安全的措施控制血糖，不同给药方法对血糖有着重要影响［2］。本研究采用胰岛素泵治疗颅脑损伤并发2型糖尿病，临床效果显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年3月—2015年1月收入我院神经科重症监护病房的颅脑损伤并发2型糖尿病（符合1999年 WHO糖尿病诊断标准）患者83例，其中脑挫裂伤25例，硬膜下血肿23例，硬膜外血肿16例，原发脑干损伤16例，弥漫性轴索损伤3例。格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）评分≤8分。手术治疗49例，非手术治疗34例，排除糖尿病酮症酸中毒、高渗昏迷及胰腺损伤。所有患者入院后立即测随机静脉血糖（葡萄糖氧化酶-过氧化物酶偶联法测定，仪器为LX-20全自动生化分析仪），并与外周指尖血糖对比；立即测糖化血红蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）（采用离子交换层析方法，试剂盒由西班牙Biosystem.S.A公司提供，仪器为英国DREWSCIENTIFIC公司DS5糖化血红蛋白仪），停用口服降糖药及皮下注射胰岛素。高血糖判定：以颅脑损伤后随机血糖＞11.1mmol／L判定为高血糖。目标血糖：空腹血糖3.9～7.2 mmol／L，非空腹血糖≤10.0mmol／L，随机血糖7.8～10.0mmol／L。将83例患者随机分为胰岛素泵（continuous subcutaneousinsulin infusion，CSII）组43例，普通胰岛素多次皮下注射（multiple subcutaneous insulin injection，MSII）组40例。2组性别、年龄、2型糖尿病病程、入院时血糖、入院时HbA1c、GCS评分及手术例数差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

本研究经医院医学伦理委员会批准，所有研究对象均知情同意并签署知情同意书。

表1 2组患者入院时临床资料比较Table 1 Indexes comparison on admission in two groups of patients（±s）

表1 2组患者入院时临床资料比较Table 1 Indexes comparison on admission in two groups of patients（±s）

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1.2 治疗 2组均行颅脑损伤综合治疗：脱水、输液、神经营养及鼻饲饮食，有手术指征者行开颅手术。

1.2.1 CSII组 颅脑损伤后高血糖采用胰岛素泵（美国MiniMed公司生产的712型）治疗：应用速效人胰岛素类似物诺和锐（诺和诺德中国制药），每天胰岛素总量=［标准体质量×0.44或受伤前每天用量×0.8＋（4～6）］U，将每日胰岛素用量的一半作为基础量，胰岛素泵在工作状态下缓慢持续皮下注射，另一半分别于鼻饲前泵入。同时行血糖监测：测指尖血糖，未进食者测每4h的随机血糖，鼻饲者测晨起空腹血糖、鼻饲前血糖、鼻饲后2h血糖。根据血糖波动幅度，结合应用脱水剂、激素用量和时间来调整胰岛素用量。

1.2.2 MSII 颅脑损伤后高血糖应用胰岛素皮下注射治疗：每天胰岛素总量=［标准体质量×0.44或受伤前每天用量×0.8＋（4～6）］U，重症患者少量多次进食，一般每日给予进食4次，平均分配用量，于患者鼻饲前和睡前进行皮下注射，鼻饲前30min皮下注射诺和锐，睡前（22：00）给予诺和灵。同时行血糖监测：测指尖血糖，未进食者测每4h的随机血糖，鼻饲者测晨起空腹血糖、鼻饲前血糖、鼻饲后2h血糖。根据血糖结果调整胰岛素用量。

1.3 观察指标 记录2组血糖控制达到目标血糖（全天各次血糖均达标）所需时间、胰岛素用量、低血糖（≤3.9mmol／L）发生率、GCS评分、住院时间和住院费用；预后判断：出院当日根据GCS评分将患者分为：治疗有效（＞8分）、治疗差（≤8分）。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0软件包进行数据处理。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

CSII组血糖达标时间短于MSII组，每日胰岛素用量少于MSII组，低血糖发生率低于MSII组，预后GCS＞8分的比例高于MSII组，住院时间和住院费用少于MSII组，其差异均有统计学意义（P＜0.05或＜0.01），见表2。

表2 2组观察指标比较Table 2 Indexes comparison before and after treatment in two groups(±s）

表2 2组观察指标比较Table 2 Indexes comparison before and after treatment in two groups(±s）

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3 讨 论

颅脑损伤患者并发2型糖尿病时，血糖升高不容易控制，可引起血黏度的升高，加上颅脑损伤时血管内皮的损伤，大大增加了重型颅脑损伤的发生，使病死率和致残率升高［3］，给社会和家庭带来巨大的精神和经济负担。重症颅脑损伤患者应激性高血糖发生率可增加20%～30%［4］，颅脑损伤后应激状态使机体神经内分泌系统激活，肾上腺素、肾上腺髓质激素、生长激素、胰高血糖素、促肾上腺皮质激素、促甲状腺素分泌增加，同时产生细胞因子等一系列改变，导致应激性高血糖。近年来研究证实，高血糖可以通过多种作用途径加重神经功能损害，导致患者死亡或加重残疾，主要表现为：①乳酸性酸中毒，严重脑损伤发生后早期即可发生局部血流减少，在缺血缺氧状态下，大量葡萄糖的三羧酸循环受到抑制，无氧酵解途径活化，酸性产物堆积，造成细胞内酸中毒，破坏血脑屏障，导致局部脑组织缺血、水肿，坏死［5］；损伤的神经细胞不能通过线粒体有氧途径代谢葡萄糖，导致葡萄糖的利用率下降；脑损伤后局部脑组织代谢增强，脑供氧与脑耗氧之间出现不平衡，导致糖酵解增加。以上途径共同造成乳酸堆积，造成神经细胞能量代谢障碍，最终导致细胞死亡。②水电解质平衡紊乱，脑损伤后能量代谢障碍和酸中毒可以导致细胞内高钙、高钠，产生细胞水肿，继而导致细胞水肿甚至脑疝。颅脑损伤患者入院时血糖＞11.1mmol／L是预后不良的客观指标［6］，颅脑损伤患者早期即可出现严重的高血糖反应，极易引起继发性脑损害。为了使脑损害程度降到最低，尽快使血糖达标非常必要。

高血糖对重型颅脑损伤的预后有着非常重要的影响，因此伤后早期采取积极有效的措施控制高血糖在临床治疗中非常关键。对于高血糖的控制，有研究认为将目标血糖控制在6.1～8.1mmol／L的范围将使危重患者受益最大［7］。胰岛素通过调节血糖，增加葡萄糖的利用率，从而减轻高血糖对脑细胞损害。本研究结果显示，CSII组与MSII组均能使患者在短时间内理想控制血糖，但CSII组血糖达标时间更短，而入院后血糖达标时间越短，预后GCS评分比例越高，患者预后越好。

颅脑损伤时，患者暂时禁食，或者进食后容易出现腹胀、呕吐、腹泻等胃肠道反应，进食时间、进食量及进食成分不规律，采用常规胰岛素皮下注射不易掌握胰岛素用量，存在血糖大幅波动及发生低血糖反应等风险。在高血糖的控制治疗过程中如何采用合理的治疗方式，避免血糖波动至关重要［8］。CSII是目前最符合生理状态的胰岛素输注方式。胰岛素泵可以模拟人体胰岛的分泌方式，24h连续不断地输注微小剂量的胰岛素，还能根据血糖和进食情况随时增加和减少胰岛素的用量。这种脉冲式的连续输注方式更符合生理状态，使患者全天的血糖水平接近正常，能够减少低血糖的发生，克服黎明现象、黄昏现象和Somogyi现象［9］，胰岛素泵治疗能快速平稳降糖，迅速解除高血糖诱发的糖毒性，有效改善胰岛β细胞的功能，减少并发症的发生［10］，还能够克服胰岛素皮下多次注射的缺点。本研究结果显示，重型颅脑损伤患者应用胰岛素泵治疗，血糖控制快速平稳，低血糖发生率低，减少了胰岛素用量，缩短患者住院时间，住院费用明显减少。

综上所述，胰岛素泵治疗作为一种控制血糖的方法，能够快速、平稳的控制重型颅脑损伤后高血糖，血糖达标所需时间短，低血糖发生率低，每日胰岛素用量少，患者预后好，能够缩短患者的住院时间，减少住院费用，具有安全有效、经济适用的优势，值得临床应用。

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