连续性血液滤过对脓毒症休克患者PCT清除的影响

王晓静，高 勇，李 宁，王 鑫

（河北省胸科医院重症医学科，河北 石家庄050041）

降钙素原（procalcitonin，PCT）是监测脓毒症及脓毒症休克患者一个非常有用的炎症标志物，目前其清除机制尚不十分明确。在连续性静脉-静脉血液滤过 （continuous vein to vein hemofiltration，CVVH）过程中PCT浓度的变化可能会对诊断和治疗决策产生影响。本研究旨在观察CVVH治疗对脓毒性休克患者PCT清除的作用，并探讨其清除机制和对流治疗对其血浆浓度的影响。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年2月—2014年2月我院ICU患者48例，男性29例，女性19例，年龄41～83岁，平均（60.5±9.0）岁，均符合脓毒性休克美国医师协会（American College of Physicians，ACP）／危 重 症 学 会 （Society of Critical Care Medicine，SCCM）会议共识［1］，伴急性肾衰竭。其中72%的患者获得了细菌学数据；所有患者给予机械通气；60%患者合并急性呼吸窘迫综合征［PaO2／FiO2=（137±20）mmHg］；所有患者均未应用皮质类固醇激素治疗。

1.2 方法

1.2.1 连续性血液滤过 均经右侧股静脉或右侧颈内静脉留置双腔导管，建立体外循环。滤器采用AN69膜。置换液以后稀释方式输入，输入速度1.5～2L／h，血流量150～200mL／min。净超滤率100mL／h，采用低分子肝素（商品名：博璞青）抗凝，首次剂量2 500U，追加500～750U／h或不追加。碳酸氢盐缓冲置换液。

1.2.2 标本及数据采集 CVVH治疗开始时（T0）及治疗后15min（T15min）、治疗后60min（T60 min）、治疗后6h（T6h），分别于滤器前及滤器后由体外循环管路抽血，于滤器的超滤液出口留取超滤液，测量血标本及超滤液标本的PCT浓度，并记录滤器前后的血细胞比容以排除由于血浓缩的改变而影响PCT测量。同时分别于治疗0、24、48、72、96h采集患者静脉血标本，观察每隔24h的血浆PCT变化。

1.2.3 计算公式 根据质量守恒原则，使用以下公式计算CVVH治疗时的PCT值，流量和清除量的单位为mL／min。入口（滤器前）溶质=入口血流×入口溶质血浓度；出口（滤器后）溶质=出口血流×出口溶质血浓度；血总溶质变化量=入口（滤器前）溶质-出口（滤器后）溶质；超滤液总溶质变化量=超滤液流速×超滤液溶质浓度；超滤液溶质浓度=入口溶质血浆浓度×筛选系数；被吸附溶质=血总溶质变化量-超滤液总溶质变化量；血浆清除率=血总溶质变化量／入口溶质血浓度；超滤液清除率=超滤液总溶质变化量／入口溶质血浓度；筛选系数=超滤液溶质浓度／（入口溶质血浓度＋出口溶质血浓度）；入口血流速=入口全血流速×（1-滤器前血细胞比容）；出口血流速=入口血流速-超滤液流速

1.3 统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件处理数据，计量资料以±s表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK-q检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同治疗时间PCT的血浆清除率、超滤液清除率、筛选系数和吸附率比较 48例患者都无尿或少尿。血浆清除率从T15min至T 60min时减少，但差异无统计学意义（P＞0.05），而在T6h较T15 min明显减少（P＜0.05）。超滤液清除从T15min至T6h时逐渐增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。PCT的筛选系数很低，但在T6h较T15 min和T60min明显增加（P＜0.05）。吸附率从T15min到T6h是逐渐增加的，各时间点之间差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 不同治疗时间PCT的血浆清除率、超滤液清除率、筛选系数和吸附率比较（n=48，±s）

表1 不同治疗时间PCT的血浆清除率、超滤液清除率、筛选系数和吸附率比较（n=48，±s）

＊P＜0.05与T15min比较 ＃P＜0.05与T60min比较（SNK-q检验）

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2.2 不同治疗时间血PCT值比较 为了更详细了解不同治疗时间血PCT值的变化，每隔24h记录血PCT的变化，结果 T24、T48、T72、T96h血中PCT值呈逐渐降低趋势，T24、T48、T72hPCT值均低于T0时，而T96h的PCT值低于T0、T24、T48h的PCT值（P＜0.05），见表2。

表2 不同治疗时间血PCT值比较（n=48,±s，μg／L）

表2 不同治疗时间血PCT值比较（n=48,±s，μg／L）

＊P＜0.05与T0比较 ＃P＜0.05与24h比较 △P＜0.05与T48h比较（SNK-q检验）

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3 讨 论

PCT是一种含有166个氨基酸的多肽，它由人体甲状腺C细胞产生并分泌，是降钙素的前体，在健康人血液中几乎检测不到，在全身性细菌或真菌感染时特异性升高，尤其在脓毒症休克患者血中PCT水平会更高，而在局部感染及病毒感染患者不升高或稍升高［2］。所以，PCT水平升高与病原体种类、炎症反应程度明显相关，如果血PCT持续维持高水平则提示预后不良。目前PCT已经被认为是鉴别细菌与其他病原微生物感染的非常重要的生物学标志物，并且在预测病情预后及生存率方面，PCT的动态变化可能比其绝对值更有意义。有报道显示PCT的清除及下降可作为抗生素治疗的指导指标［3］。PCT的代谢可能像其他血浆蛋白质一样，通过蛋白水解而降解。肾脏排泄在PCT的清除中仅起很小的作用，并且重症肾衰竭患者体内并没有PCT的蓄积。作为炎症标志，PCT比C反应蛋白或其他不易测出的细胞因子更具有特异度和敏感度，在脓毒症早期诊断中有重要意义［4］。

危重症患者中，肾衰竭是一个早期的频繁的并发症，在重症脓毒症患者中约有23%发生，而在脓毒症休克患者中发生率可升高到51%。连续性血液净化技术于1977年应用于临床，它通过弥散、对流、吸附等原理，经动静脉血管通路，清除体内毒素及多余水分，最初用于治疗单纯肾衰竭患者，目前，CVVH治疗技术已成为ICU三大支持技术之一。其优点在于可连续、缓慢地清除炎性介质，调整液体平衡及电解质平衡，使内环境稳定，保证营养支持，对血流动力学影响小，从而有利于维持重症患者血流动力学稳定，减少重要脏器的并发症。连续性血液净化可以降低机体的炎症反应，调节免疫功能，已成为救治严重脓毒症的早期措施之一，广泛应用于各种危重症的救治，并取得了明显疗效［5］。

在本研究中，相对分子质量为13 000 000的大分子蛋白PCT由血浆到超滤液被部分清除。血浆清除率从T15min时的（37.42±8.70）mL／min降至T6h时的（32.53±7.00）mL／min，差异有统计学意义（P＜0.05）；而超滤液清除率随着时间的推移，逐渐增加，大部分的PCT通过对流清除，清除量无疑在根本上取决于超滤量和置换率。

总吸附量占入口总溶质量的比率在T15min时为 （38.21±8.60）%，T60min 时为 （31.12±9.43）% 和，T6h 时 为 （25.04±8.50）% （P＜0.05）。这一结果大概反映了CVVH治疗早期阶段滤器的饱和度。筛选系数在T15min和T60min偏低为010±0.03和0.12±0.03，而在T6h显著增加至0.23±0.07（P＜0.05）。由此我们判断膜的吸附作用有助于清除PCT，并且这个机制在连续性血液滤过的前6h内起主要作用。这与Brunet等［6］报道的吸附作用对β2微球蛋白（相对分子质量12 000 000，与PCT相近）的清除影响相同，与岑仲然等［7］报道的吸附作用对白细胞介素6（相对分子质量21 000 000）的清除影响相似。徐艳梅等［8］报道CVVH联合血液灌流治疗脓毒症更能有效地降低循环中的PCT等炎症介质水平，也说明吸附对PCT的清除有作用。当血浆清除率保持平稳时超滤液清除量明显增加，同时吸附率显著下降。

在所有行CVVH治疗的患者中从T24、T48h到T72h血浆PCT水平无明显改变。此结果与郭皓等［9］的研究结果相似。不过，在CVVH治疗第1个24h及第4个24h，PCT有明显下降，可能与治疗初期生物膜的吸附作用及前3d的抗生素治疗有关。但是，PCT在连续性血液滤过中的动力学过程很难解释。与此不同的是有报道血液净化前后PCT有明显下降［10-12］，这可能与应用不同生物膜、不同治疗剂量及不同测量时间有关。PCT的产生基本上取决于脓毒症的进展引起的炎症损伤，并且似乎并不能由体外循环所诱导。而总清除量的增加依赖于超滤，但也依赖于逐步改进的生物膜以及膜的吸附作用。另一方面，对于血PCT的下降，合适的抗生素治疗可能更优于连续性血液滤过的清除。并且PCT血浆清除率的测量及其对血浆浓度的影响还将期待通过不同剂量的血液滤过研究去评估。

总之，脓毒症休克患者血浆PCT可通过CVVH治疗清除。其中大部分的清除是通过对流，但在连续性血液滤过的前6h吸附也有助于清除。常规连续性血液滤过置换液率（＜2.5L／h）对PCT清除的影响似乎有限。所以，对于脓毒症患者，PCT仍然是一个有用的诊断标记，但在临床分析中应注意考虑CVVH治疗对其清除的影响。而不同的生物膜对其吸附作用的区别，不同剂量血液滤过对PCT清除率及血浆浓度的影响将有待进一步研究。

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