品管圈活动改进气管插管患者口腔护理质量的效果探讨

王丽红，王国英，丁彦芝，朱静利

（河北医科大学第二医院急诊科，河北 石家庄050000）

品管圈是由相同、相近或互补的工作人员自发组成的团体，全体合作、集思广益，按照一定的程序对质量进行控制［1］。我科于2013年1月将品管圈活动应用于改进急诊重症监护室（emergency intensive care unit，EICU）经口气管插管患者口腔护理质量中，取得了较好的效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1—3月我科EICU经口气管插管≥3d的患者53例作为活动前组，2013年6—7月EICU经口气管插管≥3d的患者55例作为活动后组。排除标准：经气管切开、口鼻面罩、鼻腔插管机械通气患者；气管插管前已存在口腔问题；生命体征严重不平稳，持续抢救状态，口腔护理可能加重其病情的患者。活动前组男性32例，女性21例，年龄16～78岁，平均（48.6±6.7）岁，经口气管插管时间62.2～596.4h，平均（194.5±21.3）h，疾病种类包括脓毒症5例，各种休克11例，慢性阻塞性肺疾病12例，神经科危重症10例，急性中毒5例，心肺复苏术后4例，多发伤4例，其他2例。活动后组男性31例，女性24例，年龄16～79岁，平均（49.0±5.9）岁，经口气管插管时间61.9～599.3h，平均（193.9±21.1）h，疾病种类包括脓毒症4例，各种休克11例，慢性阻塞性肺疾病15例，神经科危重症8例，急性中毒7例，心肺复苏术后5例，多发伤3例，其他2例。2组性别、年龄、经口气管插管时间及疾病种类方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈 护士长带领全体人员系统学习品管圈相应理论，按照一定的活动程序开展工作。于2013年1月成立品管圈小组，本次品管圈活动日期为2013年1月1日—7月30日。

1.2.2 主题选定、拟定活动计划 采取品管圈的头脑风暴法提出多个可行性的主题，根据问题的可行性、迫切性、圈能力与上级政策，采用5、3、1打分标准选定主题：“改进ICU经口气管插管患者口腔护理的质量”。制作甘特图，确定工作开展、任务分配及进度。

1.2.3 数据收集 用自行设计的口腔护理检查表格统计2组患者在经口气管插管第3天的口腔卫生状况、口腔残留物、口腔异味、口腔炎症及治疗期间呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的发生率情况。口腔卫生状况评价标准［2］：黏膜湿润完整，牙龈无充血，口腔无异味、无感染判为优；黏膜干燥完整，牙龈轻微充血，有难闻气味但感染较轻判为良；黏膜干燥或有溃疡，牙龈出血肿胀或溃疡，有恶臭气味且感染较重者判为差。残留物：口腔护理完毕检查患者有无牙垢、分泌物结痂，齿缝、牙龈缘及插管壁有无分泌物附着痕迹。口腔异味：采用视觉模拟评分（Visual Analogue Score，VAS）判断，0～2分无异味，3～6分有异味，7～10分异味浓烈，难以忍受［3］，3分及以上即定位有口臭。口腔炎：口腔护理完毕观察舌、口唇、牙龈有无红肿、疼痛、破溃等。VAP的诊断：气管插管机械通气48h后，撤机、拔管48h内，根据患者病情、体温、痰液情况及时复查血常规、肺CT、痰培养，据检查结果、临床表现进行诊断，符合中华医学会重症医学分会制定的“呼吸机相关肺炎的诊断、预防和治疗指南（2013）”［4］中的诊断标准。

1.2.4 原因分析 首先运用鱼骨图进行因果分析，从“护士、患者、用物、方法”4个方面总结出11个原因，据全科所有人员的打分及因果关联图得出主要因素：缺乏专科知识，缺乏科室统一操作规范流程、缺乏有效评价机制。

1.2.5 对策拟定与实施 （1）培训经口气管插管患者口腔护理的专科知识：邀请专家进行专题讲座，内容包括口腔护理的重要性、经口气管插管患者口腔并发症、口咽部病原菌定植及VAP的发生机制、不同口腔护理方式及口腔护理液的选择方法、口腔特殊问题的处理等一些传统口腔护理涉及不到的知识进行培训。并且圈长安排圈员到呼吸ICU、麻醉ICU、神经外科ICU观摩学习，圈员制作相关图片、多媒体资料在圈会上总结学习、实践经验。（2）设定与绩效考核相关的口腔护理评估单：口腔护理评估表格参考《基础护理学》口腔护理评估表［5］，评估内容包括口唇、口腔黏膜、舌、牙齿、牙龈和唾液6个项目，评定等级分为正常、轻度受损、明显受损，依次计分1、2、3分，共计6～18分。分值越低，口腔状况越好。并利用口腔评分结果为患者制定个体化的口护措施，并将患者的口腔卫生状况纳入护士基础护理质量评分中，与绩效考核挂钩，更有利于护士的规范操作。（3）规范科室操作流程：小组成员在循证的基础上，经过临床反复实践、修改，制定了符合临床工作的操作流程。①增加了操作前评估内容，原流程只进行了气管插管深度及配合程度的评估，现流程增加了全身状况的评估、意外脱管危险性及评估记录单的评估，必要时增加口腔护理的人员，保障安全，并且为特殊患者制定个体化的口腔护理护措施。②选定口腔护理用具，护士在口腔护理用具上进行了反复的实践，确立了小儿牙刷为最便捷、有效、护士容易掌握，并且患者最舒适的用具。③常规应用复方氯己定含漱液进行口腔护理［6-7］，必要时根据口腔评估结果，选用合适的口腔护理液。④增加口腔冲洗的次数，原流程只在口腔擦拭前进行了口腔冲洗，现流程增加了擦洗完毕后再次给予口腔冲洗。⑤增加口腔湿润的次数，原流程只在口腔护理完毕后给予石蜡油球擦拭口唇，现流程改为视患者口腔情况按需给予温开水或石蜡油湿润口唇及口腔黏膜。

1.3 统计学方法 应用SPSS 16.0统计软件进行数据分析。计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 品管圈活动前后患者口腔卫生状况比较 品管圈活动后EICU经口气管插管患者口腔卫生状况优于活动前，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

2.2 品管圈活动前后患者口腔问题比较 品管圈活动后EICU经口气管插管患者在齿间污垢、食物碎屑残留、口腔异味、口腔炎发生率明显少于活动前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 品管圈活动前后患者VAP发生情况比较品管圈活动后VAP发生率明显低于活动前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 2组口腔卫生状况比较Table 1 Comparison of oral health status in two groups（例数，%）

表2 2组口腔问题比较Table 2 Comparison of specific oral problems in two groups（例数，%）

表3 2组VAP发生情况比较Table 3 Comparison of VAP occurrence in two groups（例数，%）

3 讨 论

3.1 品管圈活动有效改善了经口气管插管患者口腔护理的质量 经口气管插管机械通气是被临床广泛采用的救治严重呼吸衰竭患者的一种呼吸支持疗法。但随着机械通气时间的延长VAP的发生率也明显增加［8］，而正确有效的口腔护理是预防VAP发生的重要措施之一［9-10］；且良好的口腔状况是达到经口气管插管患者舒适的重要手段之一，可以赢得患者及家属的满意。通过现状调查我科经口气管插管患者口腔护理的现状不容乐观。通过此次品管圈活动，得出气管插管患者口腔卫生状况差的原因与国内的大量研究显示基本一致［11-12］：即护士对口腔护理的知识及认知欠缺，而且缺乏完善的气管插管口腔护理的操作流程。针对分析出的原因制定了改进措施，全体护士认真落实这些措施，活动后使经口气管插管患者口腔卫生状况优于活动前，VAP发生率低于活动前，尤其是口腔炎发生率少于活动前，增加了患者的舒适度，提高了家属及患者对护理工作的满意度；规范了经口气管插管患者口腔护理的操作流程，确立了适合护士与患者共同认可的护理用具，并运用口腔护理评估表为患者制定个体化的护理措施；用患者口腔卫生状况的分值用来衡量护士执行基础护理操作质量的优劣，与绩效考核挂钩，更利于护士规范操作。

3.2 品管圈活动提高了EICU护士解决问题的能力，强化了科室的凝聚力 品管圈特点是自发产生，护士主动参与，与以往护理管理者实施的质量管理方式不同。这一活动强调尊重护士，倡导轻松参与、愉快工作，使大家群策群力，发挥各自智慧，在相互学习的氛围下，灵活运用各种护理质量的控制方法，使其有被尊重、被认可、自我实现的成就感，从而激发了工作热情，提高了工作责任心。EICU为危重患者集中监测、护理和治疗的医疗场所，对护士的素质要求比较高。通过此次活动，EICU护士在责任心、自信心、解决问题的能力、团队凝聚力、品管圈手法质量管理运用及沟通协调等方面均得到了一定程度的提高，更有利于EICU护理质量的持续改进。

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