开环式微创痔上黏膜环切术围术期的治疗和护理模式探讨

吕艳冰 杨日高 李林 谢琴 曾子耘

1.解放军第三二四医院普通外科，重庆400020;2.解放军第三二四医院护理部，重庆400020

开环式微创痔上黏膜环切术围术期的治疗和护理模式探讨

吕艳冰1杨日高1李林1谢琴1曾子耘2▲

1.解放军第三二四医院普通外科，重庆400020;2.解放军第三二四医院护理部，重庆400020

目的探讨开环式微创痔上黏膜环切术(TST)围术期的治疗和护理模式。方法以2013年2月～2014年1月解放军第三二四医院收治的106例痔疮患者为研究对象，随机分为两组，分别进行TST术(TST组，53例)和吻合器痔上黏膜环切术(PPH)(对照组，53例)。比较两组的临床疗效、术中术后情况及并发症情况。结果TST组，痊愈47例(88.68%)，有效4例(7.55%)，无效2例(3.77%)，总有效率为96.23%;对照组痊愈46例(86.79%)，有效6例(11.32%)，无效1例(1.89%)，总有效率为98.11%。两组总有效率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。TST组手术时间为(18.32±5.17)min，术中出血量为(3.79±1.32)mL，住院时间为(5.17±1.38)d，愈合时间为(6.17± 0.82)d，术后疼痛为(5.42±1.58)分;对照组手术时间为(32.07±7.38)min，术中出血量为(9.88±2.31)mL，住院时间为(8.82±1.94)d，愈合时间为(9.35±1.27)d，术后疼痛为(7.33±2.09)分。两组术中术后情况比较，差异均有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)。TST组肛门坠胀1例(1.89%)，尿储留1例(1.89%);对照组肛门疼痛3例(5.66%)，肛门狭窄1例(1.89%)，肛门坠胀6例(11.32%)，出血4例(7.55%)，尿储留6例(11.32%)。两组并发症情况比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论TST是一种安全、有效的微创术式，具有操作简单、易恢复、并发症少的特点，可作为治疗Ⅲ、Ⅳ度痔的首选方案。

开环式微创痔上黏膜环切术;围术期;护理模式;肛门坠胀;并发症

痔疮是一种常见的肛肠疾病，主要由便秘、酗酒、刺激性食物等引起［1］。痔在正常状态下又称血管垫，是肛管部位的正常解剖结构，当血管垫发生异常时形成痔疮［2］。因此，临床治疗并不以消除痔体为原则，而以解除症状为主要目的。痔疮可分为内痔、外痔、混合痔，其中，发生在肛管齿状线以上的为内痔，指血管垫结构、动静脉吻合支及静脉丛发生移位或病理性改变;发生在肛管齿状线以下的为外痔，根据病因又可分为血栓性外痔、静脉曲张性外痔及缔结组织性外痔;内、外痔通过静脉丛融合后形成混合痔，分为环形和嵌顿性痔［3-5］。一般来说，Ⅰ、Ⅱ度痔疮以非手术治疗为首选方案，而对保守治疗无效的Ⅲ、Ⅳ度痔应及时进行手术治疗。目前，常见的手术方式包括血栓性外痔剥离术、外剥内扎术、吻合器痔上黏膜环切术(PPH)及开环式微创痔上黏膜环切术(TST)。本研究对Ⅲ、Ⅳ度痔疮患者进行TST手术治疗，取得良好成效，现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年2月～2014年1月解放军第三二四医院收治的痔疮患者106例，随机分为两组，分别进行TST术(TST组)和PPH术(对照组)。TST组53例，男31例，女22例;年龄23～69岁，平均(47.5±2.6)岁;病程1～35年，平均(18.6±4.7)年;其中Ⅲ度45例，Ⅳ度8例。对照组53例，男33例，女20例;年龄25～64岁，平均(46.9±2.5)岁;病程1～38年，平均(19.5±4.3)年;其中Ⅲ度42例，Ⅳ度11例。两组患者的年龄、性别、病程、痔疮分度等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 入选及排除标准

1.2.1 入选标准①依据中华医学会分会肛肠外科学组制定的痔疮诊治指南［6］，经临床确诊为Ⅲ、Ⅳ度痔疮;②所有患者均签署知情同意书。

1.2.2 排除标准①心、肝、肾功能严重障碍;②合并其他肛肠疾病。

1.3 方法

1.3.1 TST组TST组进行TST手术，术前6 h禁食禁饮，进行肠道准备。行骶管内麻醉，患者取截石位，进行常规消毒铺巾。仔细观察痔核数量、大小，选择合适肛门镜。进行充分扩肛，缓慢插入肛门镜，拔除内筒后进行固定。旋转肛门镜，使痔上黏膜处于开环式窗口内。于痔上3～4 cm处行分段式荷包缝合或两点黏膜下缝合引线牵引，缝合时应注意保护肌层。将吻合器插入扩肛器，顺时针旋紧尾翼，进行切割、吻合。20 s后反向旋松，取出吻合器。术中出现活动性出血时进行“8”字缝扎法，进行止血。

1.3.2 对照组对照组进行PPH手术，术前1 d进行肠道清洁，次日清晨禁食禁饮。行骶管内麻醉，取截石位，常规消毒铺巾。将PPH透明环形肛管扩张器置入肛管内，并取出内栓。行双荷包缝合，带线器经荷包线尾端拉出，并旋紧吻合器。击发吻合器，30 s后旋松拉出，进行压迫止血。

1.4 护理

两组围术期均进行护理干预，具体步骤如下:

1.4.1 术前护理①痔疮是一种常见的多发病，在很大程度上影响患者日常生活和工作。由于痔疮发生部位的特殊性，多数患者存在紧张、怀疑等心理，对就诊、手术治疗、效果等持怀疑态度。护理人员应主动进行沟通和交流，对患者情况进行深入了解，根据患者心理状态进行针对性的心理干预，打消患者顾虑。②患者决定接受手术治疗后，进行尿常规、血常规等检查，口服肠道杀菌剂，进行消炎、抗感染、清洁肠道等常规准备。护理人员指导患者术前6 h禁食禁饮，避免术中出现误吸。

1.4.2 术后护理①观察伤口是否出现渗血、出血、肿胀等，询问患者伤口是否疼痛，必要时进行药物止痛;②给予广谱抗生素，定时更换辅料，指导患者保持会阴部清洁，避免感染;③护理人员指导患者合理饮食，手术当时食用流质食物，忌酒、辣椒等刺激性食物，次日开始逐渐食用半流食、普食;④观察伤口有无分泌物，包括颜色、渗出量等，定期更换辅料。观察肛门是否出血，告知患者避免过早下床活动，排尿排便时不能过分用力，麻醉作用消失后适当饮水。出现肛门狭窄时可进行扩肛处理。

1.4.3 出院指导告知患者多吃水果、蔬菜、纤维类食物等，忌烟酒、辣椒。出院后1个月内避免剧烈运动，养成定期排便的习惯，便后清洁肛周皮肤。痊愈后避免久坐，可进行适当运动，避免复发。

1.5 观察指标与疗效评定

记录两组术中、术后24 h情况，包括手术时间、术中出血量、住院时间、愈合时间、术后疼痛。术后随访6个月，并于随访结束时统计两组患者的并发症发生情况，包括肛门疼痛、肛门狭窄、肛门坠胀、出血、尿储留。其中疗效评定标准为痊愈:痔核完全萎缩或消失;有效:痔核部分萎缩或缩小，症状改善;无效:痔核及其他症状无明显变化［7］。总有效率=(痊愈+有效)/总病例数×100%。

1.6 统计学方法

采用统计软件SPSS 17.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差(±s)表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

两组临床疗效比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 两组术中术后情况比较

两组术中术后情况比较，差异均有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)。见表2。

表2 两组术中术后情况比较(s)

注:TST:开环式微创痔上黏膜环切术

手术时间( m i n )组别例数术中出血量( m L )住院时间( d )愈合时间( d )术后疼痛(分) T S T组对照组5 3 5 3 t值P值1 8 . 3 2 ± 5 . 1 7 3 2 . 0 7 ± 7 . 3 8 2 . 8 1 3 0 . 0 0 5 3 . 7 9 ± 1 . 3 2 9 . 8 8 ± 2 . 3 1 1 . 9 9 3 0 . 0 4 7 5 . 1 7 ± 1 . 3 8 8 . 8 2 ± 1 . 9 4 2 . 5 8 3 0 . 0 1 0 6 . 1 7 ± 0 . 8 2 9 . 3 5 ± 1 . 2 7 2 . 1 9 8 0 . 0 3 1 5 . 4 2 ± 1 . 5 8 7 . 3 3 ± 2 . 0 9 2 . 3 9 6 0 . 0 1 7

2.3 两组并发症情况比较

两组并发症情况比较，差异有统计学意义(χ2=8.324，P＜0.05)。见表3。

3 讨论

痔疮指肛门黏膜静脉丛及直肠底部发生曲张形成的静脉团，是人类特有的多发病［8］。痔疮患者多表现为便血、坠胀、脱落、疼痛等，部分患者伴有瘙痒、感染、血栓形成［9］。PPH手术以肛垫说为基础，通过切除直肠黏膜及下层组织发挥作用［10］。PPH术无需切除肛垫，且具有安全、无痛、诊疗范围大的特点，是治疗Ⅲ、Ⅳ度痔的有效手段［11］。但研究证明，PPH术后患者疼痛感强烈，部分患者出现肛门狭窄、坠胀、尿储留等并发症，严重影响患者预后［12］。TST微创手术是在PPH基础上发展而来的新型技术，利用肛肠镜及吻合探头调节黏膜切除范围，能够有效纠正痔的病理改变，减少手术创伤［13］。

TST术式以痔的生理结构及形成机制为基础，利用肛门镜形成特殊的开环式窗口，对痔核进行有效锁定，针对性更强。本研究结果显示，TST能够取得与PPH一致的临床疗效，具有一定可行性。PPH通过切除一段直肠黏膜达到提升脱垂肛管直肠的作用，TST则通过切除下移肛垫上方的黏膜及组织达到悬吊、断流的目的，两种方式均能明显改善脱垂症状，但TST技术具有更高的精准性和微创性，操作简单、无痛，患者术后恢复快。研究数据显示，TST术手术时间、住院及愈合时间较对照组更短，术中出血量及术后疼痛感更小。这是因为，TST技术利用特制肛门镜，精准定位松弛、脱垂黏膜，根据痔核数量、大小调节切除范围，操作简单，大大缩短手术时间［14］。与传统手术不同，TST手术在直肠黏膜区进行，疼痛感较小，肛垫生理功能未受破坏，且术后不会留下瘫痕，有利于患者康复。本组病例显示，TST组仅出现1例肛门坠胀，1例尿储留，并发症发生率较对照组更低。笔者认为，TST采用分段切除吻合的方式，能够最大程度地保留正常直肠黏膜，维护肛门收缩功能，有效降低术后并发症的发生率［15］。此外，TST能够降低PPH术中环形切除引起的瘫痕狭窄的风险，最大限度地保留黏膜桥及肛门精细感觉功能。TST通过对PPH技术的改进，减少了肽钉植入量，有效降低患者肛门不适感，促进患者康复。为了提高TST手术质量，笔者对围术期患者进行了综合护理，通过适当的心理干预缓解患者紧张、焦虑情绪，采取鼓励、安慰等方式提高患者信任度，打消患者顾虑，为手术的顺利进行提供保障。术后进行密切观察，定期更换敷料，引导患者正确饮食、活动，帮助患者养成良好的排便习惯，促进伤口愈合，预防并发症发生。

本研究证实，TST是一种安全、有效的微创术式，具有操作简单、易恢复、并发症少的特点，可作为治疗Ⅲ、Ⅳ度痔的首选方案。笔者认为，术后护理是确保手术疗效的重要环节，护理人员应密切关注患者伤口情况，引导患者使用消炎液清洗肛周，必要时可给予镇定剂，降低并发症的发生率。

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Investigation on treatment and nursing mode of open-loop minimally invasive procedure for prolapse and hemorrhoids in cooperative period

LU Yanbing1YANG Rigao1LI Lin1XIE Qin1ZENG Ziyun2▲1.Department of General Surgery，the 324th Hospital of PLA，Chongqing400020，China；2.Department of Nursing，the 324th Hospital of PLA，Chongqing400020，China

Objective To investigate the treatment and cooperative care model of open-loop ring on minimally invasive hemorrhoid colossal resection(TST).Methods 106 cases of patients with hemorrhoids from February 2013 to January 2014 in the 324th Hospital of PLA for the study were randomly divided into two groups，patients were TST(TST group，53 cases)group and the hemorrhoid stapler ring colossal resection(PPH)(control group，53 cases).Comparison of clinical efficacy，cooperativeness and postoperative conditions and complications was given.Results In TST group，47 cases (88.68%)were cured，effective were 4 cases(7.55%)，invalid were 2 cases(3.77%)，the total efficiency was 96.23%；in control group，46 cases were cured(86.79%)，effective were 6 cases(11.32%)，invalid was 1 case(1.89%)，the total efficiency was 98.11%.Comparison of the clinical curative effect of the two groups，the difference was not statistically significant(P＞0.05).In TST group，operation time was(18.32±5.17)min，the amount of hemorrhage was(3.79±1.32) mL，the time of hospitalization was(5.17±1.38)d，healing time was(6.17±0.82)d，pain after operation was(5.42±1.58) scores；in the control group，operation time was(32.07±7.38)min，the amount of hemorrhage was(9.88±2.31)mL，the time of hospitalization was(8.82±1.94)d，healing time was(9.35±1.27)d，pain after operation(7.33±2.09)scores.Comparison of postoperative condition of two groups of patients，there were significant differences(P＜0.05 or P＜0.01). TST group of anal bulge was 1 case(1.89%)，urinary retention was 1 case(1.89%)；the control group anal pain were 3 cases(5.66%)，anal stenosis was 1 case(1.89%)，anal bulge were 6 cases(11.32%)，hemorrhage were 4 cases(7.55%)，6 cases(11.32%)were urinary retention.Comparison of two groups of complications，there was significant difference(P＜0.05).Conclusion TST is a safe and effective minimally invasive surgical procedures，with a simple，easy recovery，fewer complications，and can be used as treatmentⅢ，Ⅳdegree hemorrhoids preferred solution.

Open-loop ring minimally invasive hemorrhoid colossal resection；Cooperative；Model of care；Anal bulge；Complication

R473.6

A

1673-7210(2015)02(c)-0120-04

2014-11-18本文编辑:卫柯)

卫生部医药卫生科技发展研究中心课题(编号W2013R35)。

吕艳冰(1982-)，女，湖北长阳人，解放军第三二四医院普通外科护士长;研究方向:普通外科临床护理及护理管理。

▲通讯作者