高频彩超在类风湿性关节炎腕关节病变诊断和治疗中的应用

杨银广 杨仁东 陈丽珍 黄祯广东省东莞市第三人民医院功能检查科，广东东莞523320

高频彩超在类风湿性关节炎腕关节病变诊断和治疗中的应用

杨银广 杨仁东 陈丽珍 黄祯
广东省东莞市第三人民医院功能检查科，广东东莞523320

目的探讨高频彩超在类风湿性关节炎(RA)腕关节病变诊断和治疗中的价值。方法对广东省东莞市第三人民医院风湿免疫科2011年1月～2014年1月收治的RA患者86例(RA组)、同期健康体检者40例(对照组)进行腕关节高频彩超检查，比较两组声像图表现及腕关节滑膜厚度，分析RA患者滑膜血流分级与动脉血流阻力指数(RI)，对RA组进行DR摄片检查，比较超声和DR摄片对骨侵蚀的检出率。对RA组进行3个月的中西医结合治疗，比较治疗前后滑膜厚度、血流分级及RI值变化情况。结果对照组关节腔未见积液，滑膜内未见血流信号;RA组161个(93.6%)腕关节滑膜增生，137个(79.7%)腕关节显示关节腔积液;彩色多普勒成像显示141个(82.0%)关节滑膜内可见血流信号。RA组滑膜厚度高于对照组，差异有高度统计学意义［(3.21±1.42)mm比(1.59± 0.62)mm，t=9.772，P=0.000］;滑膜血流RI值与分级呈负相关(r=-0.81，P＜0.05);病程＜2年的RA患者超声检查对骨侵蚀检出率高于DR摄片，差异有统计学意义(35.1%比13.5%，χ2=4.698，P=0.030)，病程≥2年的RA患者超声检查与DR摄片对骨侵蚀的检出率差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗3个月后，RA组患者滑膜厚度降低［(3.21±1.42)mm比(2.35±0.86)mm，t=6.794，P=0.000］，RI值增加［(0.52±0.11)比(0.60±0.12)，t=6.445，P=0.000］，血流分级0、Ⅰ级患者增加，Ⅱ、Ⅲ级患者减少，与治疗前比较差异有高度统计学意义(Z=8.619，P=0.006)。结论高频彩超可较好显示RA腕关节病变，并对疗效的评价提供依据，在RA的诊断和治疗中有较高的临床价值。

类风湿性关节炎;腕关节;超声检查

类风湿性关节炎(heumatoid arthritis，RA)是临床常见的慢性多系统自身免疫性疾病，主要病理特点为受累关节的滑膜炎症、腱鞘炎症、关节腔积液及关节面的骨质破坏，晚期可累及心脏、肺和肾脏等重要脏器［1］，RA症状复杂多样，致残率高，是全球范围内公认的疑难病［2］。有研究发现，RA发病的3个月内即可出现关节滑膜的破坏，腕关节是RA早期受累关节，也是影像学早期诊断RA的敏感部位。X线是诊断关节疾病的常用检查方法，但对于腕关节早期的滑膜炎症和骨质破坏难以显示，限制了其在RA早期诊断中的应用［3］，高频彩超对于浅表软组织具有良好的分辨率，可清楚显示腕关节内部各种软组织的结构特点，对包括腕关节在内多种关节软组织疾病的诊断具有较高的特异性和准确性［4］，本研究通过对比分析RA患者治疗前后及健康人群腕关节超声表现，以探讨高频彩超在RA诊断和治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1月～2014年1月广东省东莞市第三人民医院(以下简称“我院”)风湿免疫科收治的RA患者86例(RA组)，男19例，女67例，年龄21～69岁，平均(42.8±11.6)岁，RA病程6个月～8年，平均(3.2±1.4)年，其中病程＜2年37例，≥2年49例，所有患者均符合美国风湿病协会于1987年修订的RA诊断标准［5］，就诊前无关节创伤史，并能够排除其他风湿免疫性疾病、恶性肿瘤、结核、其他感染性疾病及精神神经系统疾病，入组前均未应用改变病情的抗风湿药物、激素类药物及生物制剂。另外选择同期我院健康体检人员40例(对照组)，男8例，女32例，年龄24～70岁，平均(44.3±12.4)岁，本组均无腕关节外伤、腱鞘炎、腱鞘囊肿等病史，入组时无腕关节肿胀、疼痛。RA组和对照组年龄、性别构成比等一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准备案，两组研究对象均知情同意并签署协议书。

1.2 方法

仪器选用GE-viviS6和Philips IE-33型彩色多普勒超声诊断仪，高频线阵探头，频率为5～13 MHz，选择骨骼肌肉低血流条件，对两组受试者双侧腕关节进行横切和纵切扫查，患者取坐位或仰卧位，手掌伸直，背侧向上平放于检查台上，先用灰阶超声观察滑膜声像改变，记录关节腔及肌腱周围有无积液，关节软骨是否有骨质破坏，于滑膜最厚处测量其厚度，以厚度≥2 mm作为滑膜增生的判断标准［6］。然后用彩色多普勒超声观察滑膜内血流信号，要求清楚显示规律的动脉血流频谱，测量滑膜内动脉血流阻力指数(resistive index，RI)，RI=(收缩期峰值流速-舒张末期流速)/收缩期峰值流速，以上每个关节测量3次，取平均值。按照Szkudlarek等［7］的分级标准将滑膜内血流信号分为4级:0级，无血流信号;Ⅰ级，单个血流信号;Ⅱ级，可见汇合的血流信号，但不足滑膜区域的50%;Ⅲ级，超过50%的滑膜区域探及血流信号。治疗结束后再次对RA组进行上述检查。对RA组患者采用中科美仑DR摄片机进行双侧腕关节摄片，比较超声检查和DR摄片对不同病程RA患者骨侵蚀的诊断率。其中治疗方法具体为:RA组采用抗风湿类西药联合中药口服治疗，包括甲氨蝶吟片(上海信谊制药，批号:20100129)，10 mg/周，单次服用，来氟米特片(苏州长征-欣凯制药公司，批号:110205670)，20 mg/d，单次服用;塞来昔布胶囊(辉瑞制药公司，批号: 1029837)，0.2 g/d，单次服用;益肾蠲痹丸(广东众生药业公司，批号:11589266)，12 g/次，3次/d，关节腔积液者酌情进行抽吸冲洗，并采用玻璃酸钠(山东正大福瑞达只要有限公司生产，批号:10960136)关节腔注射，1次/周，共治疗3个月。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0版本软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，比较采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验。RI值与滑膜血流分级的相关性采用Pearson相关分析，等级资料的比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组超声表现

对照组灰阶超声显示骨面或关节面光滑，关节腔未见积液，骨表面可见一层低回声带，彩色多普勒成像显示低回声带内未见血流信号。RA组86例患者中(172个关节)共161个关节滑膜增生(93.6%)，灰阶超声表现为不均匀低回声(图1)，形态不规则，表面不平整，54例见结节状或绒毛状向关节腔突出;137个腕关节(79.7%)显示腔内液性暗区，为关节腔积液;另外显示炎性渗出70个关节(40.7%)、骨质侵蚀61个关节(35.4%)(图2，封三)、血管翳76个关节(44.2%)。彩色多普勒成像显示141个腕关节(82.0%)滑膜内可见血流信号(图3，封三)，其中41个血流信号(23.8%)评分Ⅰ级，71个血流信号(41.3%)评分Ⅱ级，29个血流信号(16.9%)评分Ⅲ级。

2.2 两组滑膜厚度比较

RA组滑膜厚度为1.6～7.1 mm，平均(3.21±1.42)mm，对照组滑膜厚度为0.9～1.9 mm，平均(1.59±0.62)mm，两组比较差异有高度统计学意义(t=9.772，P=0.000)，提示RA组滑膜较厚。

2.3 滑膜血流分级与RI的相关性

结果显示，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级RI值分别为(0.56±0.11)、(0.47±0.10)、(0.41±0.08)，随着滑膜血流分级的增加，RI值逐渐减小，RI值与滑膜血流分级呈负相关(r=-0.81，P＜0.05)。

2.4 RA组患者超声检查与DR摄片比较

结果显示，病程＜2年的RA患者，超声检查对骨侵蚀检出率高于DR摄片(P＜0.05)，病程≥2年的RA患者，超声检查与DR摄片对骨侵蚀的检出率差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.5 RA组患者治疗前后滑膜厚度、血流分级及RI值比较

结果显示，治疗3个月后，与治疗前比较，RA组患者滑膜厚度降低，RI值前增加，血流分级0级和Ⅰ级患者增加，Ⅱ级和Ⅲ级患者减少，差异有高度统计学意义(P＜0.01)，见表2。

3 讨论

RA的基本病理改变为绒毛侵蚀性慢性滑膜炎症，多从手足小关节开始发病，且呈对称性和多发性，早期主要表现为滑膜内小血管扩张、内皮细胞肿胀、滑膜充血、炎症细胞浸润并释放炎症因子、肉芽组织形成和滑膜增生形成血管翳［8-9］，随后以血管翳的新生血管为基点，产生一系列侵蚀性的生物效应，进而关节软组织、软骨、骨质不同程度遭受侵蚀，最终导致关节结构严重破坏，关节功能严重受损甚至丧失，其中滑膜内血管翳的出现是本病对关节产生侵蚀性的关键［10］。对于RA的诊断，临床常采用血清类风湿因子检测的方法，虽然有较高的敏感性，但同时也存在着假阳性率高、特异性差的不足［11］。

近年来骨骼肌肉的超声诊断取得了长足进步，其在类风湿性关节炎诊断和治疗中的价值越来越受到临床医师的重视，尤其高频彩色多普勒超声具有较高的软组织分辨力［12］，对腕关节正常滑膜组织和关节腔内少量积液均可清晰显示，对多数关节病变均可作出准确判断，多普勒血流成像技术还可对滑膜组织的血流情况作出准确评价［13］，本研究发现RA组患者共172个腕关节中有93.6%存在滑膜增生，超声表现为不均匀低回声区，形态不规则，表明面欠光整，部分可见结节状或绒毛状向关节腔突出，超声检查对滑膜增生有较高的检出率。本组资料显示RA组滑膜厚度为(3.21±1.42)mm，而对照组为(1.59±0.62)mm，差异有统计学意义，进一步表明腕关节超声检查有利于病变的检出。RA患者关节腔积液发生率仅次于滑膜增生，超声表现为关节内的液性暗区，本组患者关节积液检出率为79.7%，与邵军等［13］的研究结果一致。值得注意的是，受到超声分辨率的影响，有时关节腔积液需与滑膜增厚鉴别，加压探头时液体会被重新分布，探头下方液体厚度或减小或消失，临近部位液体厚度会增加，而如果是单纯滑膜增厚，其厚度不会发生变化。滑膜血管翳形成也是RA的重要标志，多普勒超声显示为彩色血流信号［14］，在疾病活动期血流更为丰富，本研究RA组血管翳检出率为44.2%，与宋海霞等［11］的报道相近。血管翳覆盖于软骨的表面，进一步发展可对软骨及软骨下骨质结构造成破坏，超声表现为骨性关节面回声不均，甚至呈虫噬样改变，尤其合并关节腔积液时这种征象更为明显。本组资料显示，对于发病＜2年的RA患者，超声诊断关节骨侵蚀的检出率高于DR摄片(P＜0.05)，而对于病程≥2年的患者，骨侵蚀的发生已经比较明显，两种检查方法的检出率差异无统计学意义(P＞0.05)，表明超声检查在RA的早期对骨侵蚀的诊断较DR摄片更有优势。

本研究还对两组滑膜的血流情况进行了对比，发现对照组滑膜组织薄且回声均匀，内部无血流信号，而RA患者增厚的滑膜内多可见Ⅰ～Ⅲ级的血流信号，表明滑膜增厚、充血，血管增多，疾病多处于活动期，但也有少数患者出现滑膜增厚，且血流信号为0级，考虑该类患者可能处于滑膜组织增生纤维化后的炎性反应相对静止期［15］。RI是彩色多普勒超声的常用参数，其测定值不受声束及血流夹角的影响，能够客观地反映滑膜内血流情况，有助于对新生血管的形成情况进行客观评价，可作为RA活动情况的评价指标［16］，本研究显示RI值与滑膜血流分级呈负相关(r=-0.81，P＜0.05)，进一步表明RI值与RA的活动性有关。本研究还对比分析了RA组治疗前后滑膜厚度、血流分级及RI值，发现治疗后随着病情得到有效控制，上述三项指标均显著下降，表明高频彩超通过对患者腕关节扫查，可对RA的临床疗效做出判断，并对进一步治疗方案的制订提供参考，与周鸿等［17］研究结果一致。

高频彩超为无创检查，价格低廉，且操作简单，可重复性好，可较好地显示RA腕关节病变的病理特点，并且可为临床疗效的评价提供影像学依据，在RA的诊断和治疗中有较高的临床价值。

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Application value of high frequency color Doppler ultrasound for rheumatoid arthritis on wrist lesions

YANG YinguangYANG RendongCHEN LizhenHUANG ZhenDepartment of Functional Examination，the Third People’s Hospital of Dongguan City，Guangdong Province，Dongguan 523320，China

Objective To explore the clinical diagnosis and treatment value of high frequency color Doppler ultrasound for heumatoid arthritis(RA)on wrist lesions.Methods 86 patients with RA admitted to rheumatism immunity branch in the Third People’s Hospital of Dongguan City from January 2011 to January 2014(RA group)，and 40 healthy subjects (control group)were examinated by high frequency color Doppler ultrasound of the wrist，sonographic appearance and carpal synovial membrane thickness of two groups were compared，synovial flow resistance level and arterial blood flow index(resistive index，RI)of patients with RA were analyzed，and DR radiography of RA group were examinated，detection rate of ultrasound and DR radiography for bone erosion were compared.Three months of combining treatment of traditional Chinese medicine and Western medicine were given the RA group，synovial thickness，blood flow grade and RI value history before and after the treatment were compared.Results There was no joint cavity exudation and no blood flow signals in the synovium of the control group；161 joints(93.6%)had synovium proliferation synovial of wrist joint of the RA group，arthroedema was showed in wrist joints of 137 joints(79.7%)；under color Doppler imaging，there were 141 cases(82.0%)of visible blood flow signal in joint synovial tissues.Synovial membrane thickness of the RA group was higher than that of the control group with statistically significant difference［(3.21±1.42)mm vs(1.59±0.62)mm，t= 9.772，P=0.000］；RI value of synovial blood was negatively correlated with the grade(r=-0.81，P＜0.05)；the course of desease of the patients with RA was less than 2 years，the detection rate of ultrasound examination for bone erosion was higher than that of DR radiography with sta-tistically significant difference(35.1%vs 13.5%，χ2=4.698，P=0.030)，the course of desease of the patients with RA≥2 years，there were not statistically significant differences in detection rates of ultrasound inspection and the DR radiography for bone erosion(P＞0.05).After 3 months of treatment，synovial thickness of the patients in RA group decreased［(3.21±1.42)mm vs(2.35±0.86)mm，t=6.794，P=0.000］，RI value increased［(0.52±0.11)vs(0.60±0.12)，t=6.445，P= 0.000］，the patients with blood flow in grade 0 and gradeⅠincreased，patients at gradeⅡand gradeⅢreduced，compared with before treatment，the difference was statistically significant(Z=8.619，P=0.006).Conclusion High frequency color Doppler ultrasound can display RA wrist lesions better，and provide the basis for the evaluation of curative effect，it has high clinical value in the diagnosis and treatment of RA.

Rheumatoid arthritis；Wrist joint；Ultrasonography

R593.22

A

1673-7210(2015)02(c)-0107-04

2014-11-25本文编辑:卫柯)

杨银广(1973.10-)，男，副主任医师，广东省东莞市第三人民医院功能检查科科主任，主要从事临床超声诊断及其介入超声治疗。