上清下通中运法治疗隐匿性肝性脑病30 例※>

张金付 陈翠玲 田荣茂 李海鸥 唐 红 叶敏贞 刘淑明

（福建中医药大学附属三明市中西医结合医院肝病科，三明365001）

肝性脑病是一种由于急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉一体循环分流异常所致的，以代谢紊乱为基础的、轻重程度不同的神经精神异常综合征[1]。国际上通过West-Haven分级标准将肝性脑病分为0～4级，其中0级没有能察觉的人格或行为异常，而1级肝性脑病患者仅仅表现为欣快、抑郁、注意时间缩短等征象[2]。轻微型肝性脑病(minimal hepatic encephalopathy，MHE)（即0级肝性脑病） 表现为无行为、性格异常，只有心理测试和智力测试才有轻微异常[3]。由于临床中1级患者难以被识别，2011年国际肝性脑病和氨代谢协会(ISHEN) 发布SONIC分级标准，将轻微型肝性脑病和West-Haven分级1级的肝性脑病归为“隐匿性肝性脑病(covert hepatic encephalopathy，CHE)”，其定义为有神经心理学和(或) 神经生理学异常但无定向力障碍、无扑翼样震颤的肝硬化患者[4]。而在临床中这部分患者，患者有注意力减低、操作能力低下、反应迟钝等问题，导致患者病情加重，生命质量下降，如患者从事有危险性的精细操作，如高空作业、驾驶、机械操作，因其操作水平及应激能力降低，意外的发生率将高于正常人[5-7]。因隐匿性肝性脑病症状难于及时发现，故增加了其诊断和治疗难度，提高了病死率[8]。2013年1月—2014年12月，我们用上清下通中运方治疗隐匿性肝性脑病30例， 取得良好疗效， 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料60例肝性脑病患者，随机分为治疗组和对照组两组。治疗组30例，年龄27～65岁，平均54.5岁；病程0. 6～7年，平均2.5年。对照组30例，其中男17例，女13例；年龄24～64岁，平均52.2岁；病程0.5～7.6年，平均3.1年。

1.2 诊断标准

1.2.1 纳入标准①有引起肝性脑病的基础肝脏疾病；②无明显神经精神症状及体征，但学习、理解、注意力、应急和操作能力有缺陷，神经心理智能测试至少有2 项异常（本研究采用NCT-A 与DST 进行检测）。

1.2.2 排除标准 （1） 诊断不符合隐匿性肝性脑病者；（2） 既往使用苯二氮卓类等催眠药已成瘾依赖者；（3） 有酒精、咖啡因、苯丙胺等精神活性物质滥用依赖者；（4） 有精神心理或神经方面疾病；（5） 近4 周内服用镇静剂或中枢神经系统抑制剂；（6） 合并上消化道出血等严重并发症者；（7） 严重心肺、脑疾病以及糖尿病并发症或低血糖反应；（8） 年龄小于18 岁或大于65 岁；（9） 文盲、半文盲和不愿合作者；（10） 妊娠或哺乳期妇女。

1.3 治疗方法 两组均用基础治疗，均予门冬氨酸鸟氨酸降血氨治疗；有抗病毒指征患者予抗病毒药物；药物性肝病患者停用中毒药物；酒精性肝病患者中止饮酒；有腹水者予利尿，血清白蛋白低者予补充人血白蛋白，转氨酶升高者予复方甘草酸苷改善肝功能，有感染者抗感染；同时积极防治食管胃底静脉曲张、消化道出血等并发症。治疗组加上清下通中运方（石菖蒲15 g，大黄6 g，厚朴9 g，清半夏12 g，陈皮9 g，胆南星6 g，茯苓30 g，甘草6 g，茵陈18 g，黄芩9 g，远志15 g，瓜蒌15 g，葛根12 g，白术12 g，黄芪9 g） 治疗隐匿性肝性脑病的临床疗效观察。治疗时间为1周。

1.4 疗效判断 （1） 心理智能测验：NCT-A 和DST 测验。（2） 生化指标：血氨、谷丙转氨酶（ALT）、总胆红素（TBIL）、白蛋白（ALB）。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件， 组间计量资料用t检验，P＜0.05表示有统计学差异。

2 结果

2.1 两组治疗前后NCT-A、DST比较 经统计治疗组与对照组治疗前分析，NCT-A、DST比较两组无显著差别（P值＞0.05)。比较治疗组与对照组治疗后NCT-A与DST的P值均＜0.01，有统计学意义。

表1 两组治疗前后NCT-A、DST比较 （±s）

表1 两组治疗前后NCT-A、DST比较 （±s）

注：表中治疗组与对照组治疗后比较：△：P＜0.01；治疗组或对照组治疗后与治疗前比较：*：＜0.05

NCT-A(秒）治疗前 治疗后DST(分）治疗前 治疗后组别 例数治疗组 30 17.72±3.91 40.17±5.34*△92.59±9.53 46.25±6.32*△对照组 30 18.27±4.52 30.69±4.28*91.53±8.97 52.82±7.10*

2.2 两组治疗前后ALT、TB、ALB、血氨比较 经统计治疗组与对照组治疗前分析，ALT、TB、ALB、血氨比较两组无显著差别（P值＞0.05)。对治疗组和对照组的治疗后血氨进行比较：P值＜0.01，有统计学意义。治疗组治疗后ALT、ALB、TB与对照组治疗后对比P＜0.01，有统计学意义。

3 讨论

肝性脑病是急慢性严重肝脏疾病较为常见的并发症之一，是肝脏疾病死亡的主要原因之一。隐匿性肝性脑病基本处于0级、1级，症状不明显，慢性肝病病人及家属常容易忽视，仅有极少部分人选择针对其相关治疗并了解其预后[9]。中华医学会消化病学分会肝胆工作组调查结果显示，我国住院肝硬化患者中，轻微型肝性脑病的发生率为39．9%[5]，而隐匿性肝性脑病则必然占更大比例。有报道指出，慢性肝病患者中一旦诊断为轻微型HE，50%以上的患者在30个月内会发展为显性HE[10]，这将大大增加患者死亡率[11-12]。因此现主张对肝性脑病患者早期诊断及治疗，治疗方法须依经验采用门冬氨酸－鸟氨酸、利福昔明、益生菌等药物并结合休息、戒酒等综合疗法[13]。虽然西医治疗肝性脑病治疗有效，但存在治疗时间久、治疗费用高、容易反复的特点。而应用中医中药则为我们提供了一个新的治疗手段。

隐匿性肝性脑病在中医学中无此病名记载，在临床中这部分患者疾病仅仅表现为头昏沉、智力减退、操作能力下降、反应迟钝、便秘等。 根据其主要临床表现，当属中医学的“神昏”“眩晕”“郁冒”“痴呆”“便秘”等范畴。对于肝性脑病病机，敬小华[14]提出其病位在脑（心），与肝、脾关系密切，其病机以痰热瘀血蒙窍，神明失用为主；毛德文等[15]将肝性脑病的基本病机可概括为，在各种致病因素作用下，肝气郁而木不疏土，致脾失健运升清，胃失受纳降浊，水湿、痰浊、瘀血停滞，壅滞肠胃而成阳明腑实之证，水湿、痰浊、瘀血与阳明燥屎胶结，郁而化热，毒瘀痰上行于脑及心包，而见神昏谵语或呼之不应者；齐贺彬[16]认为其病机多为肝肾衰竭，痰阻血瘀，清阳不升，浊阴不降，肝风内动，上蒙心窍，实证轻则为湿热郁结，重则为湿热酿痰，蒙蔽心包，虚则为气血阴阳衰败，神明不用。认为肝性脑病病机应动态分析，早期以痰湿蒙蔽清窍、腑气不通为主，病情进展出现痰、湿、热、瘀、毒聚集及肝阴亏虚、肝风内动，最后出现神明失用或神无所依，救治不利可致脱证而亡。长期处于肝病的患者，或因情志不畅，肝气郁结，脾失健运，或因饮食不节、嗜食肥甘，损伤脾胃，均可导致湿邪内阻，湿邪化痰，痰湿阻滞，痰湿化热，腑气不通的早期(隐匿性） 肝性脑病病机。痰湿蒙蔽心神故表现为头昏沉、智力减退、操作能力下降、反应迟钝；湿邪化热阻滞肠胃、腑气不通故可见便秘；湿热化火扰心则欣快、焦虑。以上清下通中运法治疗隐匿性肝性脑病。通过中医的上清下通中运法在肝性脑病的早期（隐匿性肝性脑病） 就予介入，运用上清下通即上清脑窍、下通腑实从而改变其痰湿阻滞、腑气不通的病理状况，并因为“中运”即运化中焦使得湿邪无法产生、瘀血不再停留、腑气得以通畅，使得隐匿性肝性脑病得以逆转。上清下通中运方，方中石菖蒲开窍醒神、化湿和胃、宁神益志清上为君；茯苓、清半夏、厚朴、白术健脾运湿化痰运中为臣，大黄、厚朴、瓜蒌通便以通下；远志、胆南星、瓜蒌祛痰；茵陈、黄芩祛湿热；葛根、黄芪升清；甘草调和诸药。诸药合用上清脑窍、下通腑实治其标，中焦健脾运湿治其本，标本同治，达到祛痰化湿通便安神之效果，从而改善隐匿性肝性脑病症状。本研究提示：无论治疗组还是对照组其NCT-A、DST、ALT、ALB、TB治疗前后均有改善。治疗组治疗后NCT-A、DST、ALT、ALB、TB与对照组治疗后对比P＜0.01，说明上清下通中运法治疗隐匿性肝性脑病疗效好，优于单用门冬氨酸鸟氨酸。在改善肝性脑病的症状的同时，我们发现患者肝功能比较对照组亦有了明显的改善，可能是改善了肝病患者痰湿阻滞、腑气不通的病理状况从而达到了治疗肝病的效果。

表2 两组治疗前后ALT、TB、ALB、血氨比较 （±s）

表2 两组治疗前后ALT、TB、ALB、血氨比较 （±s）

注：表中治疗组与对照组治疗后比较：△：P＜0.01；治疗组或对照组治疗后与治疗前比较：*：＜0.05

ALT（U/L)治疗前 治疗后组别 例数治疗组 30 96.09±13.95 33.69±9.68*△对照组 30 91.05±14.66 55.90±9.68*TBIL(umol/L)治疗前 治疗后71.44±8.70 69.26±9.15 32.92±7.37*△45.53±8.09*ALB(g/L)治疗前 治疗后血氨(umol/L)治疗前 治疗后29.41±4.13 36.02±3.53*△ 93.44±17.65 42.87±12.47*△28.09±3.95 33.73±2.82* 91.01±17.03 59.02±13.10*

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